18.1.1 Aspectos generales.
18.1.2 Aplicaciones clínicas
18.1.3 Bancos de sangre de cordón umbilical.
18.1.4 Valoración ética de su uso.
Trasplantes de sangre de cordón umbilical realizados hasta el 2011
Desde el primer trasplante de sangre de cordón umbilical en 1998 a un niño con anemia de Fanconi se han realizado más de 20.000 trasplantes especialmente en niños (Haematologica 96; 1213-1220, 2011).
Modificación técnica que favorece la implantación de las células de sangre de cordón umbilical.
El que el trasplante de células de sangre de cordón umbilical se retrase o falle puede ser un motivo de riesgo de complicaciones e incluso de muerte de los pacientes. Para mejorar la eficiencia del trasplante se propone utilizar 2 unidades de sangre de cordón umbilical. Esta práctica ha ampliado el uso de este tipo de sangre, pero aún así la implantación es aún inferior a la que se consigue con células madre obtenidas de médula ósea o de sangre periférica.
A la vista de los anteriores resultados un amplio grupo de investigadores (New England Journal of Medicine, 367; 2305-2315, 2012) ha promovido un estudio clínico que tiene por objeto la expansión (técnica para aumentar su número) de las células madre existentes en la sangre de cordón umbilical, para así poder incrementar el número de las útiles y comprobar si de esta forma se aumentan las posibilidades de implantarse.
Con esta finalidad se evalúa la implantación del trasplante celular en 31 individuos con una enfermedad hematológica, que recibieron 2 unidades de sangre de cordón umbilical. En una la muestra fue expandida y en la otra no. En los sujetos que recibieron la muestra expandida el tiempo transcurrido hasta la consolidación del implante de neutrófilos (células blancas de la sangre) fue de 15 días, mientras que en el grupo control fue de 24. A los 26 días el implante de neutrófilos fue del 88 %, mientras que en el grupo control fue del 53 %.
A la vista de estos resultados, los autores concluyen que el trasplante de sangre de cordón umbilical, que previamente se ha expandido, parece seguro y efectivo, lo que avala si cabe más la utilidad de la sangre de cordón umbilical con fines terapéuticos.
Ventajas del uso de la sangre de cordón umbilical.
El uso de la sangre de cordón umbilical está aumentando día a día como fuente de material hematopoyético, pues tiene ventajas con respecto al uso de sangre de médula ósea o periférica, incluyendo su fácil disponibilidad, el bajo riesgo de trasmitir infecciones y una menor exigencia de histocompatibilidad HLA entre donante y receptor (Blood 121; 2796-2803, 2013).
Se obtiene células iPs a partir de sangre de cordón umbilical.
Las aplicaciones preclínicas y clínicas de las células iPs se amplían cada vez más. En relación con ello se publica en Circulation (129; 359-372,2014) un interesante artículo en el que se obtienen células iPs a partir de células madre de sangre de cordón umbilical, comprobando que las células obtenidas tienen una gran capacidad para integrarse en el tejido que se quiere reparar, en este caso el sistema vascular lesionado de la retina, logrando una efectiva recuperación del tejido retiniano lesionado.
Hace 25 años que se realizó el primer trasplante de sangre de cordón umbilical.
En 2013 se conmemoró el 25 aniversario del primer trasplante en el que se utilizaron células madre del cordón umbilical. Fue realizado en Francia por el equipo de E Gluckman a un niño que padecía anemia de Fanconi. Desde entonces se han donado más de 600.000 unidades de sangre de cordón umbilical para uso público en todo el mundo y se han realizado más de 30.000 trasplantes con este tipo de células (Blood 123; 7-8, 2014).
Se descubre un nuevo síndrome caracterizado por diarreas en los pacientes que han recibido un trasplante de cordón umbilical.
Un equipo de la Universidad de Chicago ha podido utilizar un tipo especial de células madre de la sangre de cordón umbilical, las células SCCU, que tienen propiedades reguladoras del sistema inmune, para frenar la diabetes de tipo 1, como se sabe de causa autoinmune, favoreciendo además la producción de células productoras de insulina (BMC Med 2012; DOI 10.1186/1741-7015-10-3). Un nuevo e importante paso del uso de las células madre de cordón umbilical, que por supuesto no tiene contraindicaciones éticas.
Nueva utilidad clínica de las células de sangre de cordón umbilical.
Se abre otra posibilidad al uso de células madre de cordón umbilical al ser utilizadas para el tratamiento del síndrome de coagulación intramuscular diseminada, una grave afección de la coagulación de la sangre, que puede acarrear la muerte del paciente y que puede ser tratado con un trasplante de células hematopoyéticas. En una evaluación de la eficacia del trasplante de material hematopoyético del propio paciente o de sangre de cordón umbilical, se comprueba que con el primer procedimiento, evaluando la supervivencia a los cinco años ésta era del 62% y utilizando la sangre de cordón umbilical del 57 %. Por lo que se concluye, que para los niños con síndrome de coagulación intravascular, el uso de sangre de cordón umbilical de un banco publico, puede ser prácticamente tan eficaz como la de un paciente compatible, cuando no exista un hermano con estas características (Blood 22; 2949-2955, 2012).
Nuevas posibilidades de uso de las células madre de sangre de cordón umbilical.
Un niño de cuatro años ha sido tratado de una anemia de Blackfan-Diamond (ABD)(un grave trastorno de la sangre) gracias a un trasplante de células madre de la sangre del cordón umbilical (SCU) de su hermana. El trasplante se acaba de realizar en el Hospital Niño Jesús, en Madrid, y es el primero realizado en España para tratar esta enfermedad con una muestra conservada en un banco familiar. “La anemia de Blackfan-Diamond es una enfermedad congénita que impide que la médula ósea genere glóbulos rojos, necesarios para transportar el oxígeno a todo el cuerpo”. “El trasplante de células madre de SCU, especialmente entre hermanos, es una opción terapéutica recomendable para ciertas enfermedades hematológicas, como esta anemia” (Diario Médico, 29-IV/5-V-2013).
Se consigue fabricar piel a partir de células madre de sangre de cordón umbilical.
Un grupo de investigadores granadinos ha conseguido fabricar piel artificial a partir de células madre de sangre de cordón umbilical, logro que han publicado en Stem Cell Translation Medicine (2; 625-632,2013). Este avance parece especialmente significativo de cara a poder tratar con rapidez grandes quemados y otros lesionados de piel. Hasta ahora se podía derivar piel de las propias células madre del paciente, pero el proceso requería unos 15 días lo que retardaba el tratamiento. Ahora si estos experimentos se consolidan, se podrían crear bancos de piel con lo que el tratamiento podría ser mucho más inmediato.
18.2.3 Bancos de sangre de cordón umbilical.
Bancos de sangre de cordón umbilical de familiares directos
Según comentan Eliane Gluckman y colaboradores en un artículo publicado en Hematológica (96; 1707, 2011), desde 1988 la sangre de cordón umbilical (SCU) ha sido utilizada con éxito como fuente de células madre para tratar a pacientes hematológicos que requerían un trasplante alogénico de células madre sanguíneas. El primer trasplante de SCU se realizó a un niño de 5 años que padecía una anemia de Fanconi, enfermedad que solamente puede ser tratada por medio de un trasplante de células madre sanguíneas. Cuando su madre se quedó embarazada y antes de nacer el niño, en este caso una niña, se comprobó su identidad genética para el sistema HLA con su hermano enfermo, a la vez que también se detectó que la niña no estaba afectada por la anemia de Fanconi. Al nacer, se recolectó SCU para después trasplantarla a su hermano enfermo. Trascurridos desde entonces más de 22 años, el paciente vive sano gracias al trasplante que se le practicó.
En 1991 se inauguró en Nueva York el primer banco público de SCU (BSCU) y en 1993 se realizó el primer trasplante de SCU de una muestra de la almacenada en el BSCU neoyorquino a un niño de 4 años de edad que padecía una leucemia. Desde entonces se han establecido más de 100 bancos públicos de SCU, y ya hay más de 500.000 unidades almacenadas en ellos, habiéndose realizado más de 25.000 trasplantes.
La gran mayoría de los bancos están conectados a través de registros públicos que permiten el acceso a las muestras en ellos almacenadas de pacientes de cualquier parte del mundo. Para garantizar la calidad de las muestras de sangre almacenadas en estos bancos se han promovido normas internacionales, ya admitidas por distintos gobiernos, que regulan la calidad de las muestras en ellos depositadas.
En contraste con los bancos públicos, como ya se ha comentado, bien estandarizados en relación con la calidad, muy pocos países han desarrollado programas centralizados para la recogida de muestras de SCU de familiares directos (SCUFD) para ser utilizadas en niños enfermos que pudieran requerir un trasplante de SCU o que puedan tener un alto riesgo de desarrollar una enfermedad en el futuro que necesitara dicho trasplante. Mientras en los bancos públicos se recogen muestras de SCU de buena calidad de cualquier mujer embarazada, las muestras de SCUFD requieren un tratamiento especial para poder identificar antigénicamente al familiar donante de la SCU. Las normas para llevar a cabo, por el momento, no están bien establecidas y adecuadamente difundidas, a pesar que el uso de muestras de SCUFD tiene indudables ventajas sobre las muestras de sangre alogénicas sin relación parental almacenadas en bancos públicos, incluyendo mayor supervivencia de los pacientes trasplantados, menor incidencia de enfermedad de paciente contra huésped y la posibilidad, aspecto importante, de poder obtener células de médula ósea del mismo donante en el caso de que posteriormente se requiera.
Un aspecto negativo de los bancos privados de muestras de SCU autólogas, que las almacenan para una posible utilidad futura del niño que ha donado la sangre o de algún familiar, es que muy raramente las utilizan para el niño donante o algún familiar suyo, pero además tienen la dificultad ética de que su utilidad no está clínicamente evidenciada. Incluso, como comenta Gluckman, los bancos privados autólogos de SCU se han desarrollado alrededor de una industria preferentemente promovida por familias económicamente bien situadas, a lo que nosotros añadimos que ello puede ir en contra de una solidaridad social bien entendida.
Al evaluar los alrededor 500 trasplantes realizados con SCU registrados en Europa, se comprueba que en el 91% de los casos la supervivencia fue superior a los 4 años, cuando se trataba de enfermedades no malignas, siendo ésta del 56% en las enfermedades malignas.
Las principales indicaciones de uso de estas muestras de sangre en niños son: leucemias, hemoglobinopatías u otros trastornos hematológicos heredados o enfermedades metabólicas o inmunológicas.
Sin embargo, a pesar de las ventajas que pueden tener los bancos de SUFD su desarrollo no ha sido limitado, por lo que la gran mayoría de las muestras de sangre de cordón umbilical utilizadas para hermanos enfermos se han obtenidos de bancos privados, que, según Gluckman, generalmente no garantizan la calidad de la sangre que ofrecen. Esto unido a la presión comercial realizada por algunos bancos privados ha creado, y sigue creando, una elevada confusión social.
Con la finalidad de dar un mejor servicio a las familias que lo necesiten, los bancos de SCUFD deberían ser controlados siguiendo las normas de calidad que rigen para los bancos públicos, por lo que habría que poner a punto nuevas normas que podrán estar disponibles en un futuro próximo.
JUSTO AZNAR
Especialistas en hematología se decantan por los bancos públicos de sangre de cordón umbilical.
Los especialistas que se han reunido en el Congreso Nacional de Hematología, celebrado en Zaragoza a finales del pasado mes de octubre, han desaconsejado el uso de bancos privados de sangre de cordón umbilical, ya que han argumentado que «es muy probable que la alteración genética causante de una enfermedad maligna también pueda estar presente en la sangre de cordón umbilical del afectado». En ese sentido han pedido a los gobernantes que modifiquen la legislación vigente, «con el objetivo de que los bancos privados utilicen los mismos criterios de calidad que se emplean en la red pública».
España es el segundo país en número de unidades de sangre de cordón almacenadas, por detrás de Estados Unidos. De los nueve bancos que existen en territorio español, el de Barcelona es el más importante, incluso de Europa, con más de mil unidades enviadas a diferentes centros de todo el mundo (DM, 31-X-2011).
Bancos de sangre de cordón umbilical en España.
Un asunto ampliamente debatido, tanto desde el punto de vista médico como ético, es la conveniencia de promover bancos de sangre de cordón umbilical públicos o privados (Medicina e Morale). Ahora en Diario Médico (8-IV-2013) se dan algunos datos sobre este tema que pueden ser de interés, y se recoge la opinión de uno de los máximos expertos en esta materia, Rafael Matesanz, presidente de la Organización Nacional de Trasplantes.
Se sabe que para una población de unos 50 millones de habitantes sería necesario tener almacenadas 60.000 muestras de sangre de cordón umbilical para poder atender las necesidades clínicas que requieran su uso. En España nos estamos acercando a esa cifra, pues según Matesanz, ahora existen almacenadas alrededor de 56.000, aunque de ellas el 90% no se han utilizado.
Una de las características de los bancos españoles es que las muestras almacenadas en ellos deben estar disponibles para cualquiera que reclame su uso. Es decir, no hay una reserva de uso autólogo. Ello hace que muchos prefieran enviar las muestras a bancos extranjeros para garantizar que éstas serán solamente utilizadas para el propio niño que ha donado el cordón o para sus familiares, esto ha conducido a que unas 20.000 muestras hayan salido de España para ser almacenadas en bancos privados extranjeros, de acuerdo con el marco legal de la Unión Europea que garantiza la libertada de movimientos y personas dentro de la Unión. En este momento en España solo existen cuatro bancos privados de sangre de cordón umbilical debidamente autorizados. El precio para guardar una muestra de sangre de cordón umbilical en ellos ronda los 2000 euros.
Unidades de sangre de cordón umbilical almacenadas en España.
A fecha de 1 de octubre, España dispone de 57.385 unidades de sangre de cordón umbilical (SCU), almacenadas en 7 bancos públicos, localizados en Barcelona, Galicia, Madrid, Málaga, País Vasco, Tenerife y Valencia. Esta cifra representa el 10 por ciento del total de las unidades depositadas en los bancos de todo el mundo, según los datos del Registro Mundial de Donantes de Médula Ósea. La Fundación CAT reconoce, además, las «máximas garantías de calidad» de las unidades de SCU almacenadas en 4 de los 7 bancos españoles. España lidera, además, el ranking europeo de uso terapéutico de sangre umbilical y ocupa el tercer puesto en el ámbito mundial, por detrás de Estados Unidos y Japón; hasta la fecha, los cordones almacenados en España han permitido realizar 1.934 trasplantes; 553 a españoles y 1.381 a extranjeros.
Número de familias españolas que conservan sangre de cordón umbilical.
Se calcula que en los últimos cinco años unas 100.000 familias españolas han decidido congelar las células madre del cordón umbilical de sus hijos. Buena parte de ellos se almacenan fuera de España, ya que la ley dice que sólo se pueden crear bancos autólogos si las unidades están disponibles para cualquiera. ¿Son útiles los bancos autólogos? En un futuro, tal vez. Valgan como muestra los datos de Australia: únicamente seis de las 30.000 personas que han almacenado su sangre de cordón han accedido a ella en la pasada década.
Número de muestras de sangre de cordón umbilical almacenadas en España.
Según manifestó la Organización Nacional de Trasplantes en 2007 en España se necesitarían almacenar unas 60.000 muestras de sangre de cordón para poder atender a todas las necesidades clínicas, se pensaba alcanzar esta cifra en 2015, pero se ha alcanzado en 2013, dos años antes. España es el país europeo que cuenta con más cordones umbilicales almacenados, solo superado por Estados Unidos (Diario Médico 7/13-IV-2014).