10.1.1 Aspectos generales. Métodos.
10.1.2 Datos estadísticos.
10.1.3 Eficacia. Razones por las que se abandona su uso. Embarazos no deseados.
10.1.4 Mecanismos de acción.
10.1.5 Efectos secundarios. Recuperación de la fertilidad.
10.1.6 Instituciones y personas que promueven la contracepción. Salud reproductiva.
10.1.7 Valoración moral de su uso.
10.1.8 Terapia hormonal post-menopausica
10.1.1 Aspectos generales. Métodos.
Eficacia del dispositivo intrauterino como método contraceptivo de emergencia
No cabe duda que los embarazos no deseados tras una relación sexual «no protegida», es un problema social, médico y ético de indudable importancia.
El análisis de este problema se puede abordar desde distintas perspectivas, siendo una de ellas la evaluación ética de su uso, aspecto que nosotros hemos abordado en profundidad en publicaciones anteriores 1,2,3,4,5 en las que concluimos que con respecto al mecanismo de acción los dos fármacos (el levonogestrel y el ulipristal acetato) utilizados en la contracepción de emergencia, en un porcentaje de casos próximo al 50 %, actúan por un mecanismo antiimplantatorio, y consecuentemente abortivo. Por esta razón, aparte de otros motivos, el uso de estos fármacos presenta objetivas dificultades éticas.
Pero además, de estos dos fármacos, existen otros métodos para ser utilizados dentro de la contracepción de emergencia, entre ellos el dispositivo intrauterino (DIU). Respecto al mismo se plantean distintas preguntas, especialmente su eficacia, aspecto que se aborda en la más amplia revisión realizada hasta la fecha, según opinión de sus autores (Human Reproduction 27; 1994-2000, julio 2012).
En este comentario nuestro sobre el DIU nos centramos en su eficacia, haciendo una breve consideración ética de su uso.
Comienzan su trabajo los autores comentando que al menos el 36 % de los embarazos no son intencionados, porcentaje que en Estados Unidos se acerca al 50 %, lo que indudablemente constituye un problema social importante. Una de las posibilidades para evitar dichos embarazos no deseados es la denominada contracepción de emergencia. Para llevarla a cabo, existen dos estrategias, píldoras y el dispositivo intrauterino. Entre las primeras están, el levonorgestrel y la píldora de los 5 días después, que son
los contraceptivos de emergencia más utilizados, como ya se ha comentado, en los países occidentales, y también la mifepristona (RU-486), que se utiliza sobre todo en China, Vietnam y Rusia.
El DIU, no impregnado de hormonas, se ha usado casi durante 35 años en la contracepción de emergencia, aunque sin no muy buenos resultados. El diseño de nuevos dispositivos intrauterinos se muestra más seguro y eficaz por lo que han sido recomendados por diversos organismos internacionales y sociedades científicas.
Con finalidad contraceptiva tras una relación sexual «no protegida», el DIU puede utilizarse los 5 días después de la misma, aunque algunas asociaciones profesionales sugieran que puede ser efectivo incluso después de los referidos 5 días de la relación sexual, incluso hasta 5 días después de la ovulación, aspecto este de importancia para evaluar su mecanismo de acción y consecuentemente su valoración ética.
En esta importante revisión se estudian 274 artículos, de ellos se seleccionan 48, que son considerados en profundidad, de los que por distintas razones se excluyen 6, por lo que al final son 42 los incluidos.
En dicho estudio, se concluye que el DIU es muy eficaz como método de contracepción de emergencia, con un índice de fallos menor del 1 por mil, lo que lo cualifica como el método más efectivo dentro de la contracepción de emergencia, seguido por la mifepristona y el ulipristal acetato (la píldora de los 5 días después), que tiene un índice de fallos de alrededor del 1,4 %, y del levonogestrel con un 3 %.
Sin embargo, estudios recientes que evalúan la aceptación del DIU como método de contracepción de emergencia comprueban su limitado uso, posiblemente por su elevado coste, por el tiempo necesario para encontrar un centro médico en donde se pueda ser implantado, por la falta de información sobre los potenciales inconvenientes, y las ventajas y riesgos de su uso.
En resumen, los autores concluyen que el DIU debería ser incluido entre los métodos utilizados rutinariamente en la contracepción de emergencia, pues según ellos es muy apropiado para conseguir los fines contraceptivos que se proponen.
Al margen de la evaluación técnica referida nos parece de interés referirnos, aunque sea brevemente, a su evaluación ética, que indudablemente hay que centrarla en determinar si el DIU actúa por un mecanismo anovulatorio o antimplantatorio (abortivo). En este sentido, es indudable que el DIU, si está impregnado de hormonas, y se usa antes de la ovulación, puede actuar por un mecanismo anticonceptivo; pero si se implanta inmediatamente antes de la ovulación o posteriormente a ella, la gran mayoría de las veces actúa por un mecanismo antimplantatorio y consecuentemente abortivo. Ello viene especialmente refrendado por la afirmación de los autores de la revisión que comentamos, de que el DIU puede ser efectivo incluso cuando se inserta hasta 5 días después de la ovulación.
Hemos intentado ser objetivos con los datos que los autores refieren sobre la eficacia del DIU como método anticonceptivo, pero nos parece que de su evaluación no se puede excluir el aspecto ético al que finalmente nos hemos referido.
Justo Aznar
Bibliografía
1. Aznar J
Mechanism of action of the morning after pill
Medicina e Morale nº3; 499-517, 2009
2. Aznar J
Ulipristal acetate. A new emergency contraceptive. Ethical aspects of its use.
Medicina e Morale nº1; 15-21, 2010
3. Aznar J, Tudela J
Ulipristal acetate. An emergency contraceptive
Medicina e Morale nº2; 233-245, 2011
4. Aznar J
Ética de la contracepción
Boletín de la Asociación Española de Farmacéuticos Católicos 48 8-11, 2011
5.Tudela J, Aznar J
Estudio del mecanismo de acción del anticonceptivo de emergencia Ella One y análisis de la información técnica suministrada por la Agencia Europea de Medicamentos (E.M.E.A)
Cuadernos de Bioética 22, 389-390, 2011
La contracepción en EEUU.
Las mujeres norteamericanas dedican 5 años de su vida en intentar tener un hijo y 30 años en tratar de evitarlo, ya que cerca del 99 % de las mujeres sexualmente activas utilizan algún sistema contraceptivo (N Eng J Med 366; 1361-1364, 2012).
Controversia entre Obama y las instituciones católicas en Estados Unidos.
Obama ha decidido qué el embarazo es una enfermedad y por ello obligará a las instituciones católicas a financiar los «derechos reproductivos» de sus empleados, incluido el pago de la pildora abortiva. Los obispos estadounidenses, atónitos ante este ataque despiadado a la libertad religiosa y a la objeción de conciencia, han confirmado por escrito que desobedecerán «las leyes intrínsecamente malas» de «un presidente decepcionante» (ALBA, 3-II-2012).
¿Se puede poner a punto un método contraceptivo masculino?
El descubrimiento de un gen que puede jugar un importante papel en el desarrollo de los espermatozoides, puede ser útil para la producción de un contraceptivo masculino, lo que podría ser positivo al no tener que usar métodos hormonales, con los efectos secundarios negativos que estos tienen (Plos Genet, 2012, 8 (5): e 1002697).
Los médicos franceses piden que se restrinja el uso de anticonceptivos de tercera y cuarta generación.
En Francia se amplía la opinión de que se debería parar la prescripción de anticonceptivos de tercer y cuarta generación, al ir conociéndose cada vez mejor que las mujeres que utilizan de este tipo de anticonceptivos pueden sufrir graves efectos secundarios, con el agravante de que existen alternativas para su uso.
Todo se ha activado tras conocer que una mujer de 39 años, Marion Larat, sufría un infarto cerebral cuando estaba tomando Meliane (gestodene con etinilestrandiol), un anticonceptivo de tercera generación fabricado por Bayer.
Este caso ha provocado la alerta en ese país, en el que la mitad de los cinco millones de mujeres que usan anticonceptivos utilizan los de tercera o cuarta generación.
Este tipo de anticonceptivos (tercera o cuarta generación) empezaron a usarse porque, al contrario que los primeros anticonceptivos, reducen los efectos secundarios negativos, como el aumento de peso o el acné. Sin embargo, el peligro de tromboembolismo se duplica en comparación con los anticonceptivos iniciales.
Por ello, la Agencia Nacional de Seguridad del Medicamento francesa, ha manifestado que los anticonceptivos de tercera y cuarta generación no se deberán utilizar nunca como una primera opción, sino solamente en aquellas mujeres que tuvieran problemas con los de primera y segunda generación.
En Estados Unidos Bayer ha tenido que desembolsar 750 millones de dólares para indemnizar a las casi 3.500 demandas debidas a que su anticonceptivo de tercera generación, Yasmin, había ocasionado otros tantos casos de trombosis venosa o embolismo pulmonar (BMJ 2013; 346: F121).
Nosotros también denunciamos en su momento el uso de Yasmin por el caso de una paciente que sufrió un problema trombótico cuando estaba utilizando este fármaco (Thrombosis Research 112; 121:2003).
Se propone denegar la autorización para expedir anticonceptivos de tercera y cuarta generación en Francia.
La ministra francesa de Sanidad, Marisol Touraine, ha sugerido a la agencia europea del medicamento, que se modifique la autorización para expedir anticonceptivos de tercera y cuarta generación. También ha manifestado la necesidad que en las hojas informativas que acompañan a los fármacos se especifique claramente el riesgo de tromboembolismo venosos debido a su uso (BMJ 2013;346:-279).
Continua en Estados Unidos la batalla para proporcionar métodos contraceptivos al personal que trabaja en instituciones religiosos.
El pasado 1 de febrero la administración Obama anuncio el deber de atender las necesidades de la contracepción de forma generalizada, incluyendo a los trabajadores de instituciones religiosas, lo que ha avivado la polémica ya existente en Estados Unidos con relación a este asunto, especialmente por la oposición de algunos grupos religiosos a tal disposición.
En la propuesta de Obama se contempla que los empleados de instituciones religiosas puedan acceder a la contracepción amparados por un seguro independiente, y la compañías aseguradoras podrán recuperara parte del dinero invertido con ayuda de fondos federales.
La ministra de Sanidad Kathleen Seber ha afirmado que este compromiso gubernamental se extenderá a todas las mujeres, sin coste adicional para ellas y respetando las creencias religiosas.
La Corte Suprema estadounidense afirmó el pasado año que la propuesta del Gobierno de Obama es constitucional, sin embargo las instituciones religiosas fueron exentas de proporcionar a sus empleados métodos contraceptivos, esterilizaciones y abortos, dado que muchos católicos se oponen a todas las formas de contracepción.
Sin embargo, algunas asociaciones religiosas han manifestado que seguirán luchando contra esta decisión, que han denominado como la abortion pill mandat. Afirmando que “la administración debe inmediatamente abandonar la idea de que puede transgredir nuestras libertades fundamentales”. “La única solución aceptable es que la administración sea respetuosa con la constitución y es su obligación legal proteger la libertad religiosa”. También la Asociación de Médicos Cristianos, la más numerosa asociación de médicos fundamentada en creencias religiosas, considera “inaceptable” la propuesta gubernamental pues piensan que conculca la primera enmienda de la Constitución de Estados Unidos, que garantiza el libre ejercicio religioso, por lo que el director ejecutivo, David Stevens, ha afirmado que “ésta última versión legal sobre contracepción y esterilización es inaceptable” (The Lancet 381; 439,2013).
Con independencia de la disputa ciudadana que hemos comentado, parece digno de tenerse en cuenta que algunos de los procedimientos contraceptivos , cuyo uso se quiere garantizar , especialmente el dispositivo intrauterino y la “píldora del día después”, actúan en un porcentaje de veces no bien determinado, por un mecanismo antiimplantatorio, es decir, abortivo, esto hace que su utilización pueda ser incluida dentro de la misma regulación legal que el aborto quirúrgico, lo que indudablemente hace más arduo el debate ético directamente derivado de la propuesta de Obama aprobada el pasado 1 de febrero.
La Sociedad Española de Contracepción y el laboratorio Chiesi España han realizado una campaña sobre métodos anticonceptivos en la que la Comisión Deontológica ve sospechas de violación del compromiso ético.
«La información debe de ser diferente a la publicidad», ha señalado la Comisión Deontológica de la Organización Médica Colegial sobre la campaña “píldora del día anterior”, que han realizado la Sociedad Española de Contracepción y el laboratorio farmacéutico Chiesi España. La iniciativa echó a andar el pasado 1 de febrero con el objetivo de informar a los jóvenes de los métodos anticonceptivos que están a su disposición. Sin embargo, la Deontológica afirma que no existe ese propósito informativo, pues «una auténtica formación sobre sexualidad humana debería incluir la educación en la afectividad y no centrarse de forma exclusiva en el puro fisiologismo. Precisamente el uso del sexo tal como lo conciben Chiesi y la Sociedad Española de Contracepción ha contribuido a que las enfermedades de transmisión sexual hayan aumentado de manera importante en los últimos años, al haber enviado el mensaje subliminal de que el uso de la píldora protege de todo tipo de riesgos».
La Comisión que preside Marcos Gómez Sancho deja claro que la campaña “píldora del día anterior” (medicamento ficticio, que se refiere a la información que suministra esta iniciativa) es puramente publicitaria y que potencia, por asociación de ideas, la demanda de la “píldora del día después”. El compromiso deontológico del facultativo le impide participar en la promoción de medicamentos con ánimo de lucro, «salvo que sea su profesión y se sepa claramente que trabaja para la industria farmacéutica», señala el comunicado, que remite a la declaración de la Deontológica de 2005 sobre la relación del médico con la industria farmacéutica.
En cuanto a la participación de la Sociedad Española de Contracepción en esta promoción, la Deontológica es más dura al señalar que «una sociedad científica médica no actúa de forma deontológica correcta cuando apoya una campaña de un laboratorio cuyo fin es aumentar las ventas de la “píldora del día después” como indica la web de Chiesi», a la que se refiere la campaña.
Las conclusiones del documento elaborado por Eliseo Collazo, vocal de la Deontológica, señalan que «parece procedente pedir información a los promotores sobre el contenido de la campaña y de sus protagonistas por si entre ellos hay médicos que pudiesen haber incurrido en faltas deontológicas».
Si se demostrara que algún miembro de esa sociedad o la misma sociedad obtuviera beneficios económicos, sin haberlos declarado, ello sería punible. En este sentido, la pregunta todavía sin respuesta es si será la Organización Médca Colegial la que inicie esa investigación (Diario Médico 8-III-2011).
ANTICONCEPTIVOS ORALES SIN RECETA.
DR IAN B JOHNSTON
Catholic Medical Volumen Trimestral 63 (2) Mayo de 2013. www.cmq.org.uk
ÉTICA MÉDICA PRÁCTICA
Desde el desarrollo de la primera progesterona sintética en 1951 y la introducción comercial de la píldora anticonceptiva oral (OCP) para el Reino Unido en 1961 se han producido numerosos intentos de extender su libre acceso. El objetivo particular ha sido siempre mujeres jóvenes que con el tiempo han desplazado progresivamente el comienzo de la actividad sexual a una edad más temprana.
Aproximadamente uno de cada tres jóvenes ahora tienen relaciones sexuales antes de los 16 años [1]. La preocupación en torno a las crecientes tasas de embarazo en adolescentes convirtió la provisión de anticonceptivos orales a las mujeres adolescentes en un componente clave de la Estrategia Embarazo Adolescente 1999[2].
El uso de anticonceptivos orales en mujeres jóvenes aumentó sustancialmente en la primera década del siglo XXI en el Reino Unido. Las cifras actuales de la Encuesta Omnibus[3,4], la fuente más confiable de información sobre el uso de anticonceptivos en la población del Reino Unido, que se lleva a cabo cada cinco años por la Oficina Nacional de Estadísticas en nombre del Departamento de Salud, muestran que el uso de la OCP en jóvenes de 16-19 años de edad aumentó de 24% a 54% a partir de 2002/03 a 2008/09.
Sin embargo, las adolescentes no toman la píldora correctamente. Las tasas de interrupción 12 meses después de la iniciación son entre 65% y 70%, y un 45 – 50% de las interrupciones se producen en los primeros seis meses de los casos en los que se reporta un fracaso en el método[5]. Esto contribuye a una tasa de fracaso de la citada píldora del 16% de las mujeres menores de 20 años en comparación con tasas de fracaso de 8% en las mujeres casadas de 30 años y mayores en el primer año de uso [6,7]. El fallo del método anticonceptivo trae consigo el riesgo de embarazo -la mayoría de los embarazos en adolescentes son no planificados [8]-, y su consiguiente riesgo de aborto.
El impacto de la Estrategia de Embarazo Adolescente en la reducción de las tasas de embarazo en mujeres jóvenes hasta el año 2009 era modesto. La tasa de concepción para menores de 18 años se redujo en 13,3% frente al objetivo fijado por el gobierno del 50% en el año 2010 [9] y la mayor parte de esta caída se produce en los dos primeros años de la estrategia antes de que tuviera lugar la inversión económica más significativa[10]. Sin embargo, el legado que ha dejado la Estrategia de embarazo en la adolescencia ha sido el aumento año tras año del número de abortos en adolescentes [9], con un pico máximo en 2009, y el aumento sostenido de las tasas de nuevos diagnósticos de infecciones de transmisión sexual [11].
La tasa de embarazo en madres adolescentes ha disminuido desde 2009, probablemente debido al incremento en el uso de los sistemas anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC). Sin embargo, muchas formas de LARC son abortivas [12]. Esto, si se tiene en cuenta el creciente uso de la contracepción de emergencia (EC), que actúa, en parte, después de la fertilización [13], asegura de que las tasas de aborto, ya sean registradas en las estadísticas del gobierno o no, seguirán siendo muy altas en mujeres adolescentes.
Un proyecto que promociona la libre distribución de anticonceptivos orales sin restricción, se llevó a cabo recientemente como estudio piloto en Lambeth y Southwark, dos barrios del centro de la ciudad en el sur de Londres [14]. Esto es consecuencia de la libre dispensación de la EC, que fue lanzada a nivel nacional en el Reino Unido en 2001 y los proyectos pilotos anteriores sobre el libre suministro de la píldora en Manchester y la Isla de Wight en 2010. Lambeth y Southwark cuenta con los más altos niveles de embarazo adolescente en el Reino Unido y tienen niveles particularmente altos de aborto en adolescentes, con tasas del 60% y el 66% respectivamente.
El proyecto buscaba aumentar el libre acceso a la anticoncepción oral en el grupo fijado como objetivo, mujeres de 16 a 30 años de edad, para contribuir a reducir el número de embarazos no deseados y para reducir el uso de la EC como principal método de anticoncepción para muchas mujeres. La financiación de 263,000 libras provino de NHS London, de las cuales 4,000 se destinaron a gastos de formación de farmacéuticos implicados en la dispensación.
Cinco farmacias participaron en el proyecto piloto y se realizaron 741 consultas.
La mayoría de las consultas (43%) correspondieron a mujeres de entre 20 y 24 años, con un 22 % para las mujeres menores de 19 años. El reclutamiento fue a través de farmacias donde se ofrecía a las mujeres que consultaban sobre EC, una ayuda para considerar el uso regular de la OCP.
Aproximadamente el 70% de las consultas condujo a la prescripción de anticonceptivos orales, 46% de los cuales lo hicieron por primera vez. Había bajos niveles de repetición en las prescripciones, y sólo el 32% de las usuarias regresaron para obtener más medicación en el período de estudio de dos años. La mayoría del resto volvió a utilizar condones y EC.
Las recetas de anticonceptivos de emergencia se redujeron sólo en una farmacia (la que tiene la mayor tasa de prescripción de OCP), y no lo hizo en el resto de farmacias participantes ni en los dos municipios incluidos en el estudio.
El informe reportó un aumento del 10% de nuevos usuarios de OCP con receta de prescripción médica dentro del grupo de referencia, pero admitió que la mayoría del incremento se produjo probablemente a través de la redistribución de los clientes hacia otros servicios. Ningún cliente fue persuadido para iniciar el LARC.
No se proporcionó el impacto del estudio en las tasas de embarazo. El tiempo promedio de la consulta farmacéutica fue de veinte minutos, y se le asignó un costo nominal de 20 libras.
Hay muchas deficiencias de este proyecto piloto: la mayoría de las mujeres continuaron utilizando el condón o la EC, el número de clientes dirigidos hacia un mayor acceso a la OCP en el grupo de destino fue marginal y, lo más revelador, hay una falta de datos de los resultados referentes a las tasas de embarazo. Esta última es una grave omisión dado que era uno de los fines principales del estudio. Si hubo serios intentos de reducir las tasas de embarazo ¿por qué se publicaron los resultados antes de que pudiera ser cuantificado su impacto sobre estas cifras? A pesar de estas importantes limitaciones, el informe pide su extensión a las adolescentes de entre 13 y 16 años (reproduciendo los esquemas de Manchester y la Isla de Wight[15]), así como a otras sesenta farmacias en Lambeth y Southwark y, eventualmente, un lanzamiento del proyecto a nivel nacional.
La reciente declaración del Departamento de Salud Pública sobre política de salud “Vidas sanas, gente sana” [16] promueve la anticoncepción oral de libre dispensación como una manera más creativa y económica de proporcionar un servicio de anticoncepción que el tradicional sistema de planificación familiar. Existen riesgos indudables en este planteamiento, no siendo despreciables la falta de conocimientos y de tiempo necesario para realizar una historia clínica de la mujer en una farmacia.
El hecho de que el estudio piloto no aborda adecuadamente los objetivos de los investigadores, significa que la pretensión de extenderlo no está basada en la evidencia y sugiere que éste es sólo otro proyecto más en una larga lista de planes costosos y mal planteados promovidos por los entusiastas de los programas de mejora en la educación sexual [17], de la disponibilidad de EC de libre acceso[18] y de la distribución de preservativos, que han fracasado en la reducción de las tasas de embarazo en la adolescencia, mientras que sólo se han mostrado útiles para inducir a las mujeres jóvenes a la actividad sexual.
Durante la prueba piloto, se informó del libre acceso a los anticonceptivos orales en las farmacias participantes, y un 80% de las usuarias afirmaron que lo consideraban efectivo. Tal grado de exposición significa, tristemente, que a un grupo de mujeres jóvenes vulnerables, sin capacidad de mantener una adhesión suficiente a los tratamiento con contraceptivos orales, se les está ofreciendo otro método de corta duración – la EC- que, a largo plazo, incrementará sus riesgos[19].
Las mujeres jóvenes se merecen una mejor atención que la que ofrece este insatisfactorio esquema, caro y mal administrado, y la contribuyente tiene derecho a un uso más prudente de los fondos públicos.
Dr. Ian B. Johnston, Community paediatrician, Croydon Health Services NHS TRUST. ibj1@btinternet.com
Necesidades contraceptivas en los países en vías de desarrollo.
Un objetivo fundamental de determinadas Instituciones y Fundaciones es promover el uso de la contracepción, especialmente en los países en vías de desarrollo. Entre estas instituciones destacan, el fondo de las Naciones Unidas para el Control de la Población (UNFPA) y la Fundación de Bill y Melinda Gates.
Un objetivo del “Millenium Development Gol 5” es tratar de reducir la mortalidad materna, que entre 1990 y 2015 disminuyó un 75%.
Con la finalidad de evaluar la realidad del problema se acaba de publicar en The Lancet (381; 1756-1762,2013) la tendencia del uso de contraceptivos en los países en vías de desarrollo.
Según dicho estudio el número de mujeres que desean prevenir un embarazo y consecuentemente necesitan contracepción ha aumentado desde 716 millones a 1321 millones (un 54%) en 2003, de 827 millones (57%) a 1448 millones en 2008, y de 867 millones (57%) a 1520 millones en 2012.
Según los autores del trabajo el control de los nacimientos tiene importantes beneficios para las mujeres, las familias y la sociedad, pero los autores no contemplan otros medios para ayudar a las mujeres y las familias para conseguir una maternidad saludable.
Los contraceptivos orales se expiden sin receta en más de cien países.
Los contraceptivos orales se expiden sin receta médica en más de 100 países, entre ellos China e India, países que acumulan la gran mayoría de usuarias. En diciembre de 2012 el Colegio Americano de Obstetricia y Gynecología emitió un informe a favor de que se puedan expedir en ese país las píldoras contraceptivas sin receta médica , aunque no por ello todos los obstetras y ginecólogos norteamericanos estén de acuerdo con esta medida (Ann Intern Med 158; 839-840, 2013).
Vasectomizados en Estados Unidos.
En Estado Unidos hay 3.346.339 de hombres de entre 18 y 45 años vasectomizados (Fertil Steril 99; 1880-1885, 2013).
La mitad de los embarazos en Estados Unidos no están planificados.
El “Center of Disearse Control and Prevention” afirma que la mitad de los embarazos en Estados Unidos son no planificados (American Journal of Obstetrics and Ginecology 2013; 209:103.e 1-11)
El fracaso de la política del hijo único en China.
Según se publica en TIME (China, the world´s Most Population Nation, Needs More Children, Time.com) China necesita niños. En un interesante artículo difundido en esta prestigiosa revista, la política del hijo único, “la mayor experiencia de ingeniería social llevada a cabo en la historia de la humanidad”, puede acarrear graves problemas demográficos y sociales.
Tres de los más importantes demógrafos chinos han difundido un artículo en Population and Development Review”, una revista publicada por el “Population Concil”, en Nueva York, en el que se afirma que “la política del hijo único puede añadir otro importante error a los ya cometidos en la historia reciente de China” durante la turbulenta Revolución Cultural de 1966 a 1976. “Mientras aquellos graves errores costarían decenas de millones de vidas, los daños cometidos tenían una repercusión a corto plazo y pudieron ser corregidos con rapidez. Por el contrario la política del hijo único podrá tener repercusiones a más largo plazo”.
En concreto, la reforma anunciada es que aquellas parejas, en las que uno de ellos sea hijo único, podrá tener dos hijos; pero en opinión de TIMES, esta decisión política no será suficiente para contrarrestar el hecho de que la más populosa nación del mundo,1350 millones de habitantes, tenga pronto pocos individuos para mantener los actuales prestaciones sociales, lo que según el “China´s National Bureau of Statistics” es una gran preocupación para los actuales gobernantes chinos, pues es necesario que haya plena ocupación de la población laboral para mantener los actuales índices de crecimiento económico, lo que, como anteriormente se ha comentado, es necesario para una adecuada estabilidad social. Según MU Guangzong, un experto en políticas demográficas de la Universidad de Pekin, “los que promovieron la política del hijo único, nunca pudieron imaginar los problemas que está ocasionando”.
Interferencia del uso de contraceptivos en mujeres VIH positivas.
El uso de contraceptivos en mujeres HIV positivas y que estén recibiendo terapia antirretroviral, puede tener problemas, pues la terapia antirretroviral puede disminuir la eficacia de los contraceptivos para evitar un embarazo no deseado y los contraceptivos orales pueden aumentar la toxicidad de la terapia antirretroviral (British Medical Journal 2013; 347: f6695).
¿Es recomendable que las monjas tomen anticonceptivos como tratamiento preventivo para la disminución del riesgo de padecer cáncer de útero u ovario?.
Una viva polémica sobre este asunto ha sido publicada recientemente en “Los Angeles Times”, a raíz de un artículo de opinión firmado por Malcolm Potts1, profesor de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Berkeley, en California (EEUU) (publicado en dicho periódico el 30-I- 2014), y de un grupo de lectores que se refieren a sus comentarios en el mismo periódico unos días después (6-II-2014).
En dicho artículo, Potts critica abiertamente la oposición mostrada por un grupo de monjas del estado de Colorado (EEUU) para cumplir con el precepto gubernamental del Presidente Obama referido a la obligatoriedad por parte de las empresas de financiar los métodos contraceptivos que utilicen sus empleados.
Potts sostiene la conveniencia de que las propias monjas, que se oponen por razones de conciencia a promover el uso de estos métodos entre el personal contratado, los utilizaran como modo de reducir el riesgo de aparición de ciertos tipos de cánceres genitales.
El autor afirma que, en poblaciones de mujeres que han tenido escasos o ningún embarazo, al haber completado muchos más ciclos menstruales ovulatorios –dice que mujeres multíparas con largos periodos de lactancia materna, pueden haber tenido no más de 40 ciclos ovulatorios en su vida fértil, frente a los 400 que pueden darse en mujeres sin hijos- el riesgo de padecer cáncer de ovario o útero se ve significativamente incrementado.
Potts es un defensor del derecho al aborto y fue el primer director de salud de la influyente “Planned Parenthood Federation” americana orientada hacia la planificación familiar.
El autor comienza ofreciendo una información científica –sesgada, como ahora expondremos- para pasar a hacer una valoración moral demoledora sobre el Magisterio de la Iglesia acerca de los métodos anticonceptivos y la sexualidad humana.
Pero, ¿son ciertas las afirmaciones vertidas por Potts, acerca del incuestionable beneficio que supone la utilización de contraceptivos orales en el caso de mujeres sin hijos para reducir su riesgo de padecer cáncer?
En un artículo de réplica al autor2, la doctora Rebecca Peck, profesora de la Universidad de Daytona Beach, en el estado de Florida (EEUU), objeta que las afirmaciones vertidas por Potts son ciertas, pero solo en parte. Según Peck, los cánceres de ovario y útero son mucho menos frecuentes que el de mama. Se estima una prevalencia del cáncer de útero en 1 de cada 39 mujeres a lo largo de su vida, y en 1 cada 72 mujeres en la caso del cáncer de ovario. Sin embargo, el cáncer de mama aparece en 1 de cada 8 mujeres.
Potts cita como fuente para sostener su afirmación, al Instituto Nacional del Cáncer, la principal agencia estadounidense de investigación de esta enfermedad. Pero lo que no considera es que la misma agencia informa que, al contrario que en el caso de los cánceres de útero y ovario, el riesgo de padecer cáncer de mama, cuello de útero o hígado se ve incrementado con el uso de contraceptivos orales3 4. El cáncer de mama es más frecuente en las mujeres que comenzaron a utilizar los contraceptivos orales en la etapa adolescente.
En mujeres sin hijos, y, por tanto, que no han tenido lactancia materna, la prevalencia de cáncer de mama es superior a la de las madres que han amamantado a sus hijos. Por tanto, la utilización de contraceptivos orales en este caso, como el de las monjas a las que nos referimos, elevaría aún más el riesgo de padecerlo.
Además hay que tener en consideración que los contraceptivos orales pueden predisponer a padecer problemas tromboembólicos. A este respecto, nosotros hemos publicado recientemente un trabajo en la revista American Journal Obstertrics and Gynecology5 sobre este tema, y existen informes relacionados en el fondo documental de la web del Observatorio de bioética6.
Desde nuestro punto de vista, creemos que el balance riesgo/beneficio médico, no apoya el uso preventivo de anticonceptivos en mujeres célibes, como las monjas a las que se refiere el artículo, para reducir el riesgo de padecer cáncer de útero y ovario, aunque naturalmente esto, al final, hay que someterlo a la voluntad de las usuarias, siempre y cuando estén médicamente bien asesoradas.
Lo que parece más claro es que, si con seguridad no van a tener relaciones sexuales, moralmente no existe inconveniente mayor para que puedan tomar anticonceptivos orales con fines médicos, siempre y cuando los fármacos que utilicen sean prácticamente cien por cien anticonceptivos.
Referencias.-
[1]http://www.latimes.com/opinion/commentary/la-oe-potts-catholic-nuns-birth-control-20140130,0,4138959.story#axzz2ru1N9l27
2http://www.catholicnewsagency.com/news/la-editorial-wrong-on-birth-control-catholic-women-charge/
3 http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/oral-contraceptives
4 Burkman R, Schlesselman JJ, Zieman M. Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 190(4 Suppl):S5–22
5 Aznar J, Cerdá G. Factor V Leiden carriers taking oral contraceptives have an increased risk of thrombosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2013;209(2):156
6http://www.observatoriobioetica.com/pp/10-1.html#5
Justo Aznar y Julio Tudela
Resumen:En ocasiones se ha planteado si sería conveniente que las monjas pudieran utilizar anticonceptivos para disminuir el riesgo de padecer cierto tipo de canceres genitales. En este informe se comenta que esto no es fácil de sostener por razones médicas, aunque no existieran inconvenientes éticos si los fármacos utilizados actúan prácticamente por un mecanismo anticonceptivo.
Descripción:Uso de anticonceptivos en monjas para prevenir canceres genitales.
Uso de DIU e implantes en el Mundo
El uso de los métodos anticonceptivos varía de unos países a otros. En este sentido el dispositivo intrauterino (DIU) y los implantes permanentes, contraceptivos que actúan a largo plazo, se utilizan mas en India y China y menos en los países occidentales. Sin embargo, parece que su utilización en estos últimos países va aumentando. En su reciente trabajo (Fertility and Sterility, 98; 893-897, 2012) se constata que el porcentaje de mujeres que utilizan ambos métodos, DIU e implantes, en Estados Unidos, era el 2.4% en 2002, el 3.7% en 2005 y el 8.5% en 2009.
Uso del dispositivo intrauterino en España.
En 2006, en Europa, el 8% de las mujeres en edad reproductiva utilizaron el DIU como método contragestivo; este porcentaje fue del 5,5% en Estados Unidos (Fertility and Sterility 96; 1138-1144, 2011).
Datos del uso de métodos contraceptivos en países en vías de desarrollo.
En el momento actual 645 millones de mujeres en edad reproductiva (de 15 a 45 años) están usando métodos contraceptivos en los países en vías de desarrollo, 42 millones más que en 2008 (BMJ 2012; 344: e 4339 published 22-VII-2012
Eficacia de los métodos anticonceptivos.
Una pregunta que habitualmente surge en relación con los métodos contraceptivos es determinar, al margen de los aspectos éticos, cuál de ellos es más efectivo.
En un reciente trabajo (New England Journal of Medicine 366; 998-1007, 2012) se evalúa esta posibilidad. Para ello, se analizan los resultados de un grupo de 7.486 adolescentes y mujeres, entre 2007 y 2011. En este caso la mayoría de ellas, 5.781, habían utilizado como método contraceptivo el DIU o los implantes subdérmicos; 1527 la píldora anticonceptiva, parches o anillos vaginales y 176 una inyección de acetato de medroxiprogesterona.
Se evaluaron los resultados a los tres años de iniciar el uso de los contraceptivos detectándose que se habían producido 156 embarazos debidos a fallos de los métodos utilizados.
Al analizar los resultados se pudo comprobar que el DIU o los implantes subdérmicos fueron 20 veces más efectivos que las píldoras anticonceptivas, los parches o los anillos vaginales, ya que en el primer grupo se produjeron 21 embarazos en 5781 mujeres y en el segundo 133 embarazos en 1527 mujeres. Es decir, el número de fallos de la píldora anticonceptiva, parches o anillos vaginales fue de alrededor del 5% en el primer año, 7,5% en el segundo y más del 9% en el tercero.
Aproximadamente la mitad de los embarazos que se producen en Estados Unidos, comentan los autores del trabajo, no son intencionados, lo que en su opinión no es conveniente. Pero la conclusión más importante es que la píldora anticonceptiva, el método contraceptivo más utilizado en ese país, tiene un alto riesgo de fallos, por lo que los autores sugieren la necesidad de aumentar el uso del dispositivo intrauterino o los implantes subdérmicos, ya que actualmente solamente un 5,5% de las mujeres que utilizan métodos contraceptivos utilizan el DIU. Sin embargo, a nuestro juicio, habría que añadir que el DIU en muchas ocasiones, actúa por un mecanismo antiimplantatorio y, por lo tanto, abortivo, lo que habría que tener en consideración al recomendar su uso.
Fallos de los anticonceptivos orales.
El índice de fallos de los anticonceptivos orales cuando se usan habitualmente es de alrededor del 8 % al 9 % anual (Osbstet Gynecol 3-X-2012. DOI: 10.1097 / AOG. Ob 013e 318273 eb 56).
¿Deberían las monjas tomar anticonceptivos para disminuir el riesgo de padecer cáncer de ovarios o útero?
Un grupo de investigadores australianos ha sugerido a la Iglesia católica que las monjas podían tomar contraceptivos hormonales para disminuir el riesgo de padecer cánceres de ovario o de útero. Para hacer esta recomendación se basan en que, al parecer, los ciclos menstruales pueden contribuir a aumentar el riesgo de cáncer de pecho, de útero y de ovario. También se sabe que en las mujeres que toman contraceptivos orales disminuye notablemente el riesgo de padecer cáncer de útero o de ovario, con respecto a, las que no los toman. Este efecto protector se conoce desde hace dos décadas.
Por ello, este grupo de expertos plantea que a las 94.700 monjas que hay en el mundo se les animara a tomar contraceptivos, ya que, como antes se ha comentado, aunque los contraceptivos orales no previenen el cáncer, si disminuyen el riesgo de padecerlo, por lo que mantienen que, como consecuencia de amplios estudios epidemiológicos, la píldora salva vidas.
Aunque la Iglesia Católica prohíbe toda práctica de contracepción que no sea la abstinencia o los métodos naturales de regulación de la fertilidad humana, sí que permite utilizar los anticonceptivos para tratar algunas enfermedades, aunque como efecto secundario no deseado se tuviera el efecto contraceptivo. Según los investigadores australianos las monjas podrían ser incluidas en este grupo de mujeres, añadiendo además que las monjas pagan un innecesario alto precio por su celibato, un hecho que en su opinión merece nuestro reconocimiento (BMJ 343; 1240, 2011).
En nuestra opinión este planteamiento merece alguna reflexión adicional. En efecto, los contraceptivos hormonales, al menos algunos de ellos, aumentan el riesgo de padecer problemas trombóticos, especialmente venosos, circunstancia ampliamente comprobada en la literatura (ver Provida Press nº 376), por lo que antes de sugerir la conveniencia de que las monjas tomen anticonceptivos para disminuir el riesgo de cáncer de útero u ovarios habría que valorar en qué medida esta disminución del riesgo compensaría el riesgo de padecer trombosis.
Por otro lado, para iniciar este tipo de terapéutica, como siempre se hace en medicina, primero habría que establecer que el riesgo que se quiere evitar es real. En este sentido parece lógico que antes de recomendar, a las 94. 700 monjas que hay en el mundo, que tomen anticonceptivos, habría que comprobar que en las monjas, en función de lo que los investigadores australianos sustentan, la prevalencia de cáncer de útero y ovario es mayor que en el resto de las mujeres que tienen habitualmente relaciones sexuales y consecuentemente que pueden reducir el número de sus ciclos menstruales.
Por todo lo anterior nos parece que antes de hacer una llamada general al uso de contraceptivos hormonales en este grupo poblacional, las monjas, habría que solventar todos los aspectos técnicos anteriormente comentados.
Uso del dispositivo intrauterino.
El uso del dispositivo intrauterino entre las mujeres de Estados Unidos es bajo, un 2 % de las que utilizan medios contraceptivos en 2002 y un 5 % en 2006-2008 (Am J Obstet Gynecol 206; 127.e 1-7, 2012).
Uso de métodos contraceptivos en el mundo.
Entre 1990 y 2010 el uso de métodos contraceptivos se ha incrementado del 55% al 63% (The Lancet 381; 1642-1652, 2013).
Vasectomizados en Estados Unidos.
En Estado Unidos hay 3.346.339 de hombres de entre 18 y 45 años vasectomizados (Fertil Steril 99; 1880-1885, 2013).
Disminuye el uso de preservativos en India.
El uso de preservativos ha disminuido en India casi un 50% en seis años. Solamente entre 2011/2012 y 2012/2013 ha disminuido un 11.6%. En 2006/2007 lo utilizaron 26.7 millones de varones y en cambio en 2012/2013 solamente 13.9 millones. Por otro, lado el pasado año se produjeron 4.6 millones de esterilizaciones y en el pasado 2012/2013 utilizaron la píldora anticonceptiva solamente 6.24 millones, cuando esta cifra en 2006/2007 fue de 9.7 millones (British Medical Journal 2013; 347: f 6636).
10.1.3 Eficacia. Razones por las que se abandona su uso. Embarazos no deseados.
Especialistas afirman, el 50 % de los embarazos serían no deseados y proponen difundir más la pastilla.
Según se comenta en el BMJ (345; e7970, 2012), en opinión de algunos miembros del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos las píldoras contraceptivas son tan seguras que se podrían vender en los grandes almacenes para tratar de reducir el número de embarazos no deseados, que en opinión de los expertos, es aproximadamente la mitad de los que se producen.
10.1.5 Efectos secundarios. Recuperación de la fertilidad.
Se propone procedimiento para conservar la fertilidad en mujeres que van a ser tratadas contra un cáncer
Conservar la fertilidad en las mujeres que van a ser tratadas de un cáncer es un problema médico y ético importante. Para conseguirlo se propone preservar ovocitos, conservar tejido ovárico congelado y trasplantar ovarios. En una muy buena revisión (Am J Obstet Gynecol, 12-XII-2012, págs 455-462), se concluye que aunque existen procedimientos eficaces para preservar la fertilidad que pudiera verse afectada en mujeres que van a ser tratadas de un cáncer, el método más utilizado es el uso de embriones congelados, aunque también está ganando terreno la crioconservación de ovocitos. En nuestra opinión este procedimiento presenta objetivos problemas éticos.
Se estudia el riesgo tromboembólico en mujeres que usan anticonceptivos que únicamente contienen progestágenos.
En un reciente trabajo (BMJ, 2012; 345:e4944 doi: 10.1136/ bmj.e4944) se evalúa la posible asociación entre el uso de métodos contraceptivos conteniendo únicamente progestágenos y accidentes tromboembólicos y si este riesgo difiere según el método utilizado (oral, intrauterino o inyectable).
De entre las 2022 referencias identificadas, los investigadores seleccionan ocho estudios observacionales. En ellos se diagnostican 147 mujeres que han sufrido un accidente tromboembólico mientras estaban tomando progestágenos con un fin contraceptivo, comparando los resultados con un grupo de mujeres que no los estaban utilizando. El incremento de accidentes tromboembólicos de las mujeres tomando solamente contraceptivos fue de 1,03 (95% Cl 0.76 to 1,39). Esta reducida asociación entre progestágenos y accidentes tromboembólicos se confirma en mujeres que los tomaban en forma de píldoras, en las que el riesgo relativo fue de 0.90. Sin embargo, dicho riesgo aumento a 2.67 cuando utilizaron progestágenos por vía inyectable.
De este trabajo se concluye que el riesgo tromboembólico en las mujeres que toman contraceptivos que únicamente contiene progestágenos es limitado, pues su uso no parece asociado con un aumento de los accidentes tromboembólicos. Sin embargo, los autores terminan afirmando que la posible asociación entre contraceptivos únicamente compuestos por progestágenos y accidentes trombóticos requieres estudios adicionales para llegar a conclusiones más definitivas.
Secuencian el genoma de los espermatozoides de 91 individuos que podría servir para detectar las causas de infertilidad masculina
Investigadores de la Universidad de Stanford, en California y del Instituto Howard Hughes, acaban de publicar un trabajo (Cell, DOI: 101016/; cell. 2012.06.30) en el que se refiere que han conseguido secuenciar el genoma de 91 espermatozoides de un mismo varón, comprobando objetivas diferencias en el genoma de distintos espermatozoides del mismo individuo. Es este un importante avance que puede suponer una base para estudiar y tratar más en profundidad la infertilidad humana de causa masculina.
Uso de contraconceptivos hormonales y riesgo de infectarse o transmitir el VIH.
Los contraceptivos hormonales, incluyendo la píldora anticonceptiva y los inyectables, son utilizados por más de 100 millones de mujeres en el mundo.
Durante las dos últimas décadas estudios epidemiológicos y experimentales han sugerido que la contracepción hormonal no aumentaba el riesgo de infección por VIH en las mujeres. Sin embargo, hasta ahora esto no había podido ser confirmado, pero un estudio publicado en The Lancet (DOI: 10.1016/s1473-3099 (11) 70247-x), el pasado 4 de octubre, profundiza en este tema, en un estudio prospectivo de gran valor epidemiológico.
En dicho estudio que recoge datos de siete países africanos y en el que se siguen 3790 parejas heterosexuales, en la que uno de los miembros está infectado por el VIH, en él se valoran los índices de infección de las mujeres sanas de la pareja, y en que medida las mujeres infectadas contagian a su pareja sana.
En 1314 parejas en las que el miembro sano era la mujer y que se siguieron durante una media de 18 meses, el índice de infectados fue de 6,61 por 100/mujeres año, en el grupo de las mujeres que estaban utilizando contracepción hormonal y de 3,78 por 100 mujeres/año, en el que no la utilizaban.
En 2476 parejas en las que el miembro no infectado era el varón, el índice de infectados fue de 2,61 por 100 varones/año, en las parejas en las que la mujer utilizaba contraceptivos orales y de 1,51 por 100 varones/año, en el grupo en el que las mujeres no utilizaban contraceptivos orales.
Estos resultados indican que los anticonceptivos orales favorecen la infección por el VIH en las parejas heterólogas, es decir en las que uno de los miembros no está infectado por el VIH y el otro si.
Riesgo trombótico de los anticonceptivos orales.
El riesgo de padecer una trombosis venosa profunda en mujeres entre 15 y 44 años es de 1 a 3 casos por cada 10.000 mujeres. En el primer año del uso de los anticonceptivos orales este riesgo se incrementa entre 3 y 6 veces (Am J Obstet Gynecol, 2011; 205; 537.e1-6).
Nuevos datos sobre el riesgo que tienen las mujeres que toman anticonceptivos orales de padecer problemas tromboembólicos.
El riesgo de accidentes tromboembólicos en mujeres que toman anticonceptivos orales está bien establecido (Arterioesclerosis Thrombosis and Vascular Biology 22; 201-210, 2002), por lo que en los últimos años se ha intentado desarrollar nuevos fármacos que trataran de disminuir dicho riesgo, introduciendo en la composición de las píldoras contraceptivas nuevas progesteronas, como desogestrel, gestodene, drospirenona o ciproterona. Sin embargo, los efectos no han sido los esperados.
Nosotros, ya en 2003, publicamos un artículo (Thrombosis Research 142; 121, 2003) en el que alertábamos sobre el riesgo de que pudieran padecer problemas tromboembólicos las mujeres que utilizan uno de estos compuestos, el Yasmin, que contiene 30 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona, con motivo de la descripción de cinco casos de tromboembolismo en mujeres que lo habían utilizado pocos días o meses antes del accidente tromboembólico (BMJ, 326; 257, 2003) y de un caso nuestro en el que una mujer de 21 años que 15 días después de iniciar la toma de Yasmin sufrió un accidente vascular cerebral isquémico (Thrombosisi Research 112; 121, 2003).
Aunque ya era conocido que el uso de anticonceptivos orales incrementa entre 2.3 y 3.6 veces las posibilidad e accidentes cerebrales isquémicos (Lancet 348; 498-505, 1996; BMJ 315; 1502-4, 1997), ahora se confirma en un artículo publicado en The Journal of American Medical Association (306; 2206, 2011), que alguno de los nuevos progestágenos utilizados en la contracepción hormonal pueden aumentar el riesgo de padecer tromboembolismo venoso en las mujeres hasta 7 veces, cuando se compara con las mujeres que no toman anticonceptivos, de acuerdo con un reciente estudio publicado en Dinamarca (BMJ 343; d6423.doi:10.1136/bmj. 6423), es decir, se puede doblar el peligro de padecer problemas tromboembólicos cuando se compara con las mujeres que utilizan las tradicionales píldoras anticonceptivas en las que el progesteno es el levonorgestrel. Para llegar a esta conclusión los investigadores daneses incluyen en el trabajo 8 millones de mujeres/año reclutadas entre 2001 y 2009.
Cuando compararon con las mujeres que no toman anticonceptivos, las que utilizan píldoras que contienen etinil estradiol y levonorgestrel, aumentan el riesgo de padecer trombosis venosa profunda unas 3 veces. Pero cuando las mujeres utilizan píldoras que en lugar de contener lvonorgestrel, contiene como progestágeno, desogestrel, gestodene, drospirenona o ciproterona, el riesgo de padecer problemas tromboembòlicos se aumenta hasta 6 ó 7 veces, es decir se duplica el riesgo con los nuevos contraceptivos.
Este estudio confirma nuestros datos anteriormente referidos y otros (BMJ 339; b 2890. doi: 10.1136/bmj.j2890,2009), que alertaban sobre el riesgo de utilizar contraceptivos que contuvieran progestágenos de tercera generación, pues el riesgo absoluto de trombosis venosa profunda es de alrededor de 1 por 1000 mujeres año.
Esto puede no parecer mucho, pero si se tiene en cuenta el elevado número de mujeres que toman la píldora anticonceptiva, en cifras absolutas es elevado el número de mujeres que se pueden ver afectadas por este efecto secundario tan negativo de la contracepción hormonal. En este sentido nosotros mismos hemos descrito 36 mujeres que padecieron trombosis venosa y 8 accidentes isquémicos vasculares cerebrales, tras tomar anticonceptivos orales (Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 6; 162-168,2000).
Pero además el riesgo de padecer problemas tromboembólicos en mujeres que toman anticonceptivos puede incrementarse más si estas son portadoras de factores de riesgo trombótico adquiridos o congénitos, como nosotros pudimos evidenciar en nuestro trabajo anteriormente citado, por lo que se discute si previamente a iniciar la ingestión de contraconceptivos orales, especialmente los de tercera generación que contienen los progestágenos anteriormente referidos, se debiera averiguar si estas mujeres son portadoras o no de factores de riesgo tromboembólico especialmente en fector V Leiden, para en ese caso valorar la conveniencia o no de iniciar este tipo de tratamientos (Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 8; 91-92, 2002).
Justo Aznar
Los anticonceptivos orales pueden favorecer el desarrollo de trombos
Un nuevo estudio confirma como los anticonceptivos orales, cuando se unen a otros factores de riesgo trombótico, pueden favorecer el desarrollo de procesos tromboembólicos (Blood 119; 1555-1560, 2012).
Riesgo aumentado de trombosis en las mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados
Las mujeres que utilizan anticonceptivos orales que contienen estrógenos y progestágenos tienen entre tres y seis veces más riesgo de padecer tromboembolismo venoso que las que no los utilizan.
Estos datos proceden de un amplio estudio retrospectivo realizado en Dinamarca con mujeres de entre 15 y 49 años no embarazadas, durante un periodo de tiempo que comprende desde enero de 2001 a diciembre de 2009 [BMJ 343, d6423 (2011)] y que incluye a 1.296.120 mujeres. Se detectaron en este periodo de tiempo 4.307 primeros episodios de trombosis venosa profunda y 2.847 fueron subsiguientemente confirmados.
Comparando los resultados con mujeres que no utilizaban anticonceptivos orales, el riesgo relativo de padecer accidentes de tromboembolismo venoso de las que usaban contraceptivos compuestos por 30 o 40 mg de etinilotradiol y/o bien levonorgestrel, derogestrel, gestodene o drospirenona, fue de 2,9 (95 % CI 2.2-3.8), 6.6 (95 %/ CI 5.6-7.8), 6.2 (95 % CI 5.4-7.5) respectivamente. Sin embargo el riesgo de tromboembolismo venoso no estaba aumentado cuando se utilizaban contraceptivos que únicamente contenían progesterona o un DIU con componentes hormonales añadidos.
Los autores del trabajo estiman que, para prevenir un accidente de tromboembolismo venoso en un año, alrededor de 2000 mujeres deberían sustituir los anticonceptivos orales conteniendo derogestrel, gestodene o drospirenona por otros conteniendo levonorgestrel (Nature Reviews 9; 3, 2012).
Muy importante artículo, que evalúa un elevado número de mujeres que utilizan contraceptivos orales y que confirma lo ya conocido (www.observatoriobioetica.com. Provida Pres), que los contraceptivos orales que utilizan progestágenos de tercera generación, tienen aproximadamente tres veces más riesgo de padecer trombosis venosa profunda que los que utilizan levonorgestrel, pero que también las mujeres que utilizan estos últimos tienen tres veces más riesgos de tromboembolismo venoso que los que no los utilizan.
Los contraceptivos que contienen drospirenona favorecen el tromboembolismo.
Dos estudios publicados en el BMJ (2011; 340: d2139 y 2011; 340: d2151 doi: 10 1136/bmj.d2151) parecen confirmar que los contraceptivos que contienen drospirenona favorecen el desarrollo de tromboembolismo venoso en las mujeres que los utilizan.
Efectos trombóticos de algunos anticonceptivos orales.
El pasado 5 de diciembre, la agencia del gobierno canadiense, “Health Canadá”, dio a conocer los resultados de una investigación, iniciada en junio de ese mismo año, sobre la seguridad y los efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales Yaz y Yasmin, fabricados por los laboratorios Bayer. Los resultados de la revisión confirman que «los anticonceptivos orales que contienen drospirenona (comercializada bajo los nombres de Yasmin y Yaz) pueden estar asociados con un riesgo de producir trombosis entre 1.5 a 3 veces más elevado que otras píldoras que se utilizan para controlar la natalidad», fabricadas con una hormona diferente, el levonorgestrel.
Bayer Pharmaceuticals, fabrica las cuatro marcas de fármacos que contienen drospirenona (Yaz, Yasmin, Beyaz y Safyral). En relación con la vertiente económica de este tema Bayer ha informado que Yaz y Yasmin le han proporcionado ganancias por 505 millones de dólares en la primera mitad de 2011, lo que las convierte en el tercer producto que ha producido más ganancias a la empresa.
A su vez, Bayer informó a sus accionistas, que actualmente se está enfrentando a un «gran número de demandas en los Estados Unidos», pues hasta el 16 de julio de 2011 le habían notificado casi 9.300. Bayer manifiesta que «las demandantes alegan que han sufrido daños personales, algunos de ellos fatales, por el uso de los productos anticonceptivos orales Yasmin™ y/o YAZ™».
En Canadá, donde las acciones legales contra Bayer llevan más de un año produciéndose, Matthew Baer, de la firma Siskinds LLP, que representa a un grupo de mujeres damnificadas por los productos anticonceptivos de Bayer, ha manifestado a los medios de comunicación, que tiene evidencia sobre los riesgos para la salud de Yasmin y Yaz, e hizo referencia a25 mil casos informados de efectos adversos y varias muertes (Noticias Globales, 18-XII-2011).
Riesgos médicos de la contracepción.
De acuerdo con el New England Journal of Medicine (345; 1787-1793; 2001) la píldora contraceptiva duplica el riesgo de ataques cardíacos en las mujeres que la utilizan. Aumenta por 5 el riesgo de hipertensión y por 12 si son fumadoras, por 6 si son diabéticas y por 23 si tienen el colesterol elevado.
En otro trabajo de la Clínica Mayo (Mayo Clinic Proc 81; 1290-1302, 2006) se consta un aumento del 44 % para cáncer de pecho en las mujeres que la utilizan.
También aumenta por 2 el riesgo de infectarse por el virus del papiloma humano y consecuentemente el riesgo de cáncer cervical (Br J Cancer 48; 621-628, 1983), al igual que incrementa en un 60 % la posibilidad de poder infectarse por el VIH (JADIDS 1999; 21; 51-58). (Margaret Datiles Watts, 23-X-2012).
Efectos secundarios negativos de los anticonceptivos de tercera y cuarta generación.
Según la Agencia Nacional de Seguridad del Medicamento de Francia (2-IV-2013)en ese país mueren al año 20 mujeres como consecuencia del uso de anticonceptivos de tercera y cuarta generación, a la vez que se producen 2529 accidentes tromboembólicos, igualmente secundarios a los mismos.
Problemas en los embarazos conseguidos utilizando el dispositivo intrauterino impregnado con levonorgestrel.
En un estudio llevado a cabo en Finlandia, que incluía 17.360 usuarias de dispositivo intrauterino impregnado de levonorgestrel (DIU) se observaron 64 embarazos, de los cuales 31 fueron intrauterinos y 33 ectópicos. El índice de embarazos con problemas a los 5 años fue de 0.5% (American Journal of Obstetrics and Gynecology junio 2013). Aunque ciertamente el índice es bajo, hay que tener en cuenta que aproximadamente la mitad de ellos terminaron en un embarazo ectópico, con el riesgo para la salud de la mujer que ello supone.
El uso de contraceptivos orales incrementa el riesgo de trombosis venosa.
Es un tema ampliamente debatido que hemos tratado frecuentemente en Provida Press (ver www.observatoriobioetica.com ,fondo documental, apartado 10.5), pero cada día existen más datos que confirman que el uso de contraceptivos orales incrementa el riesgo de trombosis venosa en las mujeres que los utilizan. Ahora una importante revisión sistemática revisa en profundidad este tema y confirma dicho riesgo, matizando que algunos contraceptivos incrementan el riesgo tromboembolico más que otros (BMJ doi: 10.1136/bmj.f5259. Published 12- IX-2013).
En efecto, en dicho trabajo se revisan 3110 publicaciones sobre el tema, de las que se seleccionan 25, que reportan 26 estudios. Se confirma que la incidencia de trombosis venosa entre no usuarias de anticonceptivos orales es de 1.9 a 3.7 por 10.000 mujeres /año, lo que coincide con estudios previos. El uso de contraceptivos orales incermenta el riesgo de trombosis venosa 3.5 veces. Pero también se confirma que los contraceptivos orales combinados, que contiene 30 o 35 mg de etinilestradiol y un progestágeno, como puede ser gestodene, desogestrel, ciproterona acetato o drospirenona, incrementan el riesgo un 50 a 80% más que los contraceptivos que únicamente contienen levonorgestrel.
Los autores concluyen que los contraceptivos orales evaluados en este estudio incrementan el riesgo de trombosisi venosa en las mujeres que los utilizan, y que dicho efecto depende tanto del tipo de progestágeno asociado, como de la dosis de etinilestradiol.
Ciertamente en medicina es arriesgado asegurar que un dato es definitivo, pero si en alguna ocasión se puede afirmar que un estudio se acerca a ello es en la revisión sistemática que se comenta, que indudablemente confirma que los contraceptivos orales aumentan el riesgo de trombosis venosa en las mujeres que los utilizan.
El fracaso de la política del hijo único en China.
Según se publica en TIME (China, the world´s Most Population Nation, Needs More Children, Time.com) China necesita niños. En un interesante artículo difundido en esta prestigiosa revista, la política del hijo único, “la mayor experiencia de ingeniería social llevada a cabo en la historia de la humanidad”, puede acarrear graves problemas demográficos y sociales.
Tres de los más importantes demógrafos chinos han difundido un artículo en Population and Development Review”, una revista publicada por el “Population Concil”, en Nueva York, en el que se afirma que “la política del hijo único puede añadir otro importante error a los ya cometidos en la historia reciente de China” durante la turbulenta Revolución Cultural de 1966 a 1976. “Mientras aquellos graves errores costarían decenas de millones de vidas, los daños cometidos tenían una repercusión a corto plazo y pudieron ser corregidos con rapidez. Por el contrario la política del hijo único podrá tener repercusiones a más largo plazo”.
En concreto, la reforma anunciada es que aquellas parejas, en las que uno de ellos sea hijo único, podrá tener dos hijos; pero en opinión de TIMES, esta decisión política no será suficiente para contrarrestar el hecho de que la más populosa nación del mundo,1350 millones de habitantes, tenga pronto pocos individuos para mantener los actuales prestaciones sociales, lo que según el “China´s National Bureau of Statistics” es una gran preocupación para los actuales gobernantes chinos, pues es necesario que haya plena ocupación de la población laboral para mantener los actuales índices de crecimiento económico, lo que, como anteriormente se ha comentado, es necesario para una adecuada estabilidad social. Según MU Guangzong, un experto en políticas demográficas de la Universidad de Pekin, “los que promovieron la política del hijo único, nunca pudieron imaginar los problemas que está ocasionando”.
10.1.6 Instituciones y personas que promueven la contracepción. Salud reproductiva.
EE.UU. Evitar el embarazo, ¿con dinero de quien?
El 10 de febrero, Barack Obama dio a conocer personalmente las nuevas normas con las que aspiraba a cerrar la polémica sobre la obligación de exigir la cobertura de anticonceptivos, la pildora del día después y la esterilización en los seguros médicos. Pero la controversia, que se ha presentado como una «batalla religiosa» entre Obama y los obispos de EE.UU. no está resuelta. Entre otras cosas, porque el problema de fondo -la obligación de suministrar servicios controvertidos- sigue en pie.
De acuerdo con las normas dadas por el Ministerio de Sanidad el 20 de enero, las instituciones de inspiración religiosa (universidades, escuelas. hospitales y organizaciones benéficas) estaban obligadas a financiar anticonceptivos, la pildora del día después y la esterilización en los seguros de sus empleados.
La «solución de compromiso» que ofrece ahora el gobierno de Obama es: eximir a las instituciones de inspiración religiosa de la obligación de incluir en sus seguros médicos el polémico lote de servicios sobre los que tienen objeciones de tipo religioso o moral. Pero la imposición de cubrir en los seguros esos servicios no desaparece: sencillamente se traslada. Ahora recae en las aseguradoras privadas externas, que deberán incluirlos en su cobertura sin recargo alguno de la póliza.
Acompañado por la responsable de Sanidad. Kathleen Sebelius, el presidente Obama pronunció un discurso equilibrado. Aseguro que, «como ciudadano y como; cristiano», se hacía cargo de la preocupación que había provocado la medida. Pero que, a la vez, debía garantizar que todas las mujeres -cualquiera que fuera su lugar de trabajo- tendrían acceso gratuito a los métodos anticonceptivos.
Con las nuevas reglas, Obama hace una concesión a las instituciones religiosas en materia de libertad religiosa y de conciencia. Pero mantiene lo sustancial respecto al núcleo duro de su agenda de salud reproductiva. Así lo sintetiza un editorial del Wall Street Journal: al seguir obligadas a cubrir esos servicios las aseguradoras de las instituciones religiosas, «la Casa Blanca quiere imponer su ideología del control de la natalidad a todos los estadounidenses».
El siguiente paso lógico que cabe dar es que, pese al ajuste realizado el 10 de febrero, la libertad de conciencia sigue estando amenazada en EE.UU. Es lo que sostiene Mathew J. Franck en un artículo publicado en Public Discourse.
Las instituciones de inspiración religiosa, dice Franck, no son los únicos titulares de la libertad de conciencia: las mismas objeciones morales que encontraron aquellas a la imposición de cubrir en sus seguros la contracepción, la pildora del día después y la esterilización, podrán tenerlas ahora los dueños de las compañías de seguros.
Se comprende, pues, que a los obispos de EE.UU. les haya parecido insuficiente el ajuste anunciado por Obama el viernes 10. «La única solución integral al problema de la libertad religiosa es derogar la imposición sobre estos controvertidos servicios», sostienen. Ese mismo día, la Conferencia Episcopal lanzó una nueva campaña para proteger la conciencia de todos los estadounidenses -creyentes o no- frente al mandato del Ministerio de Sanidad.
Los obispos quieren proteger mejor la objeción de conciencia, lo que se concreta en pedir el apoyo de los ciudadanos para impulsar la “Respect for Rights of Conscience Act”, actualmente en trámite en el Congreso. Y, en línea, se oponen a que los métodos anticonceptivos y la esterilización se incluyan en la categoría de «servicios preventivos» de los seguros, ya que el embarazo no es una enfermedad a evitar.
Al igual que hicieron en diciembre 61 religiosos y profesores universitarios evangélicos, baptistas, pentecostales y judíos, y en febrero los 65 obispos canónicos ortodoxos de EE.UU., Canadá y México, ahora muestran su apoyo a los obispos católicos más de 100 intelectuales estadounidenses.
Auspiciada por la Facultad de Derecho de la Universidad de Notre Dame, la carta contiene un mensaje nítido. Está firmada por profesores universitarios, editores de diarios nacionales, veteranos columnistas, investigadores sociales… La mayoría son católicos, pero también hay protestantes y judíos.
«»La llamada «acomodación» no introduce ningún cambio moral sustancial ni elimina el ataque a la libertad religiosa y a los derechos de la conciencia que dieron origen a la controversia (…) Bajo la nueva norma, el gobierno sigue coaccionando a las instituciones religiosas y a los individuos al exigirles que cobran en los seguros políticas que incluyen exactamente los mismos servicios»» (Juan Meseguer. ACEPRENSA, 22-II-2012).
La IPPF a favor del control de la natalidad.
La «International Planned Parenthood Federation», dentro de sus campañas para promover el control de la natalidad, ha difundido una serie de seis corto-metrajes para promover la educación sexual y las técnicas de control reproductivo entre niñas y mujeres jóvenes de los países en vías de desarrollo (BMJ 342; 462, 2011).
Controversia entre Obama y la Iglesia Católica al decidir aquel introducir en los planes de seguros la contracepción.
En Estados Unidos se ha planteado una fuerte controversia entre el presidente Obama y la Iglesia Católica al decir aquel incluir la contracepción, como parte de los servicios de salud que se prestan a la mujer, dentro de los planes de seguros. Los obispos católicos norteamericanos se muestran contrarios a ello, dado que estiman que la vida empieza con la fecundación y que consecuentemente si se acepta la decisión de Obama se podrían perder muchas vidas humanas. Aunque esta propuesta ya pasó por el Congreso en 2010, no ha sido hasta ahora cuando al parecer se ha tomado la decisión de incluir los contraceptivos en el plan de seguros médicos (BMJ 344; 6, 2012).
¿Tienen las instituciones sanitarias católicas norteamericanas la obligación de pagarles los anticonceptivos a sus empleadas?
Es conocido el debate suscitado en Estados Unidos sobre si instituciones religiosas que emplean mujeres en edad reproductiva tiene obligación o no de proporcionarles o no gratuitamente métodos contraceptivos si ellas lo demandan (New England Journal of Medicine 368; 4-6, 2013). Dos disposiciones legales manifiestan que no es un requisito que los empleadores tengan que facilitar el uso de contraceptivos a sus empleadas. Sin embargo, el debate subsiste pues los empleadores afirman que ellos no tienen por qué hacerse cargo de los gastos económicos de un servicio que ellos consideren moralmente inaceptable, por lo que parece ser que tendrá que ser el Tribunal Supremo de ese país el que deba decidir sobre este espinoso asunto.
¿Debe el estado financiar los anticonceptivos?.
En condiciones normales los anticonceptivos no son fármacos que curen ninguna enfermedad, sino productos usados voluntariamente para evitar las consecuencias de una conducta personal. No hay por tanto ninguna razón para que el Estado con cargo a los impuestos de todos los ciudadanos financie el consumo de tales productos. El lobby de la industria de la anticoncepción ha logrado en las últimas décadas manipular a la opinión pública y a los políticos de muchos países para que el Estado se convierta en el mayor publicista de sus productos y en el financiador de su consumo, contra toda lógica. Quien usa anticonceptivos es porque libremente decide tener relaciones sexuales y libremente quiere evitar las consecuencias de su conducta también libremente elegida; ¿por qué entonces todos los contribuyentes debemos financiar con nuestros impuestos el coste que supone este conjunto de decisiones libres y voluntarias de algunos?
La decisión del Gobierno español de dejar de financiar algunos anticonceptivos de última generación manifiesta una independencia loable de los intereses económicos de determinadas industrias que aspiran a vivir del presupuesto público; pero es una decisión que se queda corta. Lo justo sería que el Estado no financiase ningún producto anticonceptivo pues nadie está obligado a mantener relaciones sexuales ni a optar por el consumo de anticonceptivos; y, si lo hace, es razonable que asuma las consecuencias -también las económicas- de su conducta libremente asumida.
¿Se imaginan ustedes que el Estado incentivase el consumo de alcohol y tabaco y financiase dicho consumo y además financiase también los tratamientos contra el alcoholismo y el tabaquismo? ¿No pensaríamos todos que el Estado estaba al servicio de los intereses económicos de las empresas productoras y vendedoras de alcohol y tabaco? Seguro que sí.Es razonable pedir al Gobierno español que dejen de financiarse los anticonceptivos con cargo a los impuestos de todos los españoles, pues su uso no tiene como finalidad curar ninguna enfermedad. La financiación estatal de los anticonceptivos no deja de ser poner el Estado al servicio de los intereses particulares de empresas que logran ser parasitarias del presupuesto para no asumir el riesgo de competir en el mercado…¡y a costa de los impuestos que pagamos todos!Cuando no hay dinero para subir las pensiones, ni para mantener el desempleo de los mayores, ni para becas, ni para políticas familiares…; que se dediquen recursos públicos a financiar a multinacionales farmacéuticas comercializadoras de anticonceptivos es profundamente injusto y refleja un contubernio entre políticos y empresas injustificable y vergonzoso (Prensa Foro de la Familia. 12-VII-2013) .
Los eurodiputados no aprueban un informe de Salud sexual Reproductiva.
Los eurodiputados no aprueban el informe sobre Salud Sexual y Reproductiva. Con 351 votos a favor, 319 en contra y 18 abstenciones, los eurodiputados han devuelto a la Comisión de Derechos de la Mujer el Informe sobre Salud Sexual y Reproductiva elaborado por la socialista portuguesa Edite Estrela. El rechazo ha sido, en parte, fruto del activo trabajo de organizaciones y entidades sociales de derechos humanos que habían advertido de los propósitos que escondía el conocido como Informe Estrela, pues proponía la restricción del derecho a la objeción de conciencia, por ser un obstáculo para establecer un supuesto “derecho al aborto” y potenciar la idea de que el aborto es “un asunto concerniente a los derechos humanos”, que en los Estados europeos debería ser “legal, seguro y accesible a todos(Teresa García Noblejas. Profesionales por la Ética. 23-X-2013).
Se autoriza a esterilizar a un deficiente mental.
La “Court of Proteccion “inglesa ha autorizado a esterilizar (vasectomía) a un hombre de 37 años con un retraso mental (nivel de un niño de 6 a 9 años) que convive con su novia, también con dificultades mentales, y que ya tienen un hijo, para prevenir nuevos embarazos, pues piensan que no están capacitados para ser padres de nuevo (British Medical Journal doi: 10.1136/bmj.f5208, Published 20-VIII-2013).
10.1.7 Valoración moral de su uso.
Paternidad responsable.
De una manera breve y esquemática, vamos a intentar exponer algunos de los aspectos más relevantes acerca de la paternidad responsable, que se refiere a los hijos en el matrimonio.
Algunos principios
Hay tres principios básicos en la moralidad de cualquier materia:
1. Toda vida es un bien en sí misma considerada y realizar el bien es una obligación moral de todo ser humano que esté en objetivas condiciones de realizarlo, máxime cuando se ha asumido expresamente esa obligación al casarse.
2. Para no realizar el bien a que uno está obligado, debe mediar un justo y proporcionado motivo objetivo.
3. Nunca se pueden utilizar medios objetivamente inmorales para conseguir algo que se supone bueno.
La armónica aplicación del conjunto de estos principios respecto a la apertura del matrimonio a la vida es lo que se conoce como paternidad responsable, y se traduce así:
1. Los cónyuges planifican su amor y realizan el bien de que son capaces en cuanto esposos también teniendo hijos y educándolos y formándolos con atención y dedicación. De ahí que las familias numerosas sean una estupenda realidad.
2. Los cónyuges pueden excluir voluntariamente el nacimiento de nuevos hijos si media un motivo justo y proporcionado para no realizar algo bueno y exigido por la lógica del amor conyugal como es tener hijos.
3. Para excluir el nacimiento de un nuevo niño ha de acudirse a medios que objetivamente no sean inmorales pues no es legítimo hacer algo malo para conseguir algo bueno.
Otros aspectos
Sin duda, lo más ecológico, espiritual y económico es la regulación natural de la fertilidad, cuando hay motivos de suficiente entidad para no tener más hijos o espaciar los nacimientos, como hemos visto y comentaremos más adelante.
El óvulo vive unas 24 horas y los espermatozoides unas 72 horas. Como es sabido, en un ciclo regular, sale un óvulo de los ovarios de la mujer a las trompas cada 28 días, el día 14 del ciclo; la mujer es fértil, pues, 2 o 3 días antes y después de la ovulación.
La mujer ha de conocer cuándo es fértil para poder vivir la paternidad responsable, tener o no tener un hijo, lo que hoy día se puede conocer de una manera muy eficaz observando el moco del cuello del útero (Billings), que es muy fluido el día de la ovulación, y seco cuando no es fértil, y cuando el moco es más o menos espeso la mujer ha de aprender a través de otra que lo conozca y la enseñe, en varios ciclos, a reconocer cuándo es fértil; hay manuales que lo explican adecuadamente (lo ideal es que la mujer conozca su fertilidad antes de casarse). Esto lo recomienda la Organización Mundial de la Salud, habiéndose probado en países del tercer mundo, con buenos resultados.
También puede conocer la mujer cuándo es fértil a través de la temperatura corporal, pues aumenta 0,5 a 1 grado el día de la ovulación; ha de tomarse la temperatura con un termómetro adecuado en condiciones basales, al despertarse, y anotarla, aunque también hay termómetros que memorizan la temperatura durante doce ciclos. Pueden usarse los dos sistemas para conocer la fertilidad, cuando así se hace el método se denomina sintotérmico.
También la orina contiene una hormona cuando se produce la ovulación, que puede ser detectada con un papel de filtro y un reactivo apropiado, lo que permite a la mujer conocer cuándo ovula; esto mismo también se puede detectar en la saliva.
Conocer la mujer cuándo es fértil es necesario para poder vivir la paternidad responsable. Como hemos visto, la decisión de no tener o espaciar el nacimiento del hijo ha de ser responsable, por un motivo serio e importante: la salud de la madre, la educación de los hijos… y lo decide responsablemente el matrimonio, pidiendo consejo si es necesario. Se pueden reunir p.ej. una vez al año y decidir qué hacer. Y el único medio lícito para vivir la paternidad responsable es no realizar el acto conyugal cuando la mujer es fértil (el fin bueno y el medio bueno).
Si se utiliza la regulación natural para no tener hijos sin motivos graves (o sea, por egoísmo y comodidad…) es tan ilícita como utilizar el preservativo.
A partir de los 30 años la fertilidad en la mujer baja al 50%, y los hombres estresados y de mayor edad tienen también disminuida su fertilidad; por este motivo, al casarse la gente con mayor edad que hace años, y por otras causas, es más frecuente hoy día la infertilidad. Por ello, que la mujer conozca su fertilidad ayuda en este sentido. La paternidad responsable implica también tener una familia numerosa.
La paternidad-maternidad como vocación y como don
En la Encíclica Humanae Vitae, la clave de interpretación es ver la procreación como una misión y una llamada a la mujer y al hombre a ser libres y responsables colaboradores de Dios Creador.
Hay una continuidad entre la Constitución Gaudium et Spes del Concilio Vaticano II y la Humanae Vitae. En ella se da una declaración definitiva sobre la anticoncepción, retomando la doctrina de siempre, ya dada por Pío XI. Se añade una razón más: es gravemente ilícito separar el aspecto unitivo del procreativo en el acto conyugal. Para fundarlo, se define el amor conyugal y la paternidad responsable.
Amor conyugal
Se trata de un amor plenamente humano, al mismo tiempo sensible y espiritual.
Es una especificidad del amor humano; principalmente es un acto de la voluntad libre, no sólo del corazón.
Es un amor total: los esposos generosamente comparten todas las cosas.
Es un amor de amistad (hay reciprocidad y se pone algo en común; en el amor conyugal, todo).
Unidad e indisolubilidad es un amor fiel, exclusivo y fecundo: un amor destinado de por sí a continuarse, suscitando nuevas vidas; este don de sí da lugar al hijo, resultado del amor de los esposos; es producto del amor y del don entre los dos; los hijos son el don preciosísimo del matrimonio; como don, contribuyen al bien de los mismos esposos.
Paternidad responsable.
El amor conyugal es esencialmente fecundo. Requiere de los esposos una conciencia de su misión de paternidad responsable.
Desde la perspectiva de la fecundidad, hablamos de paternidad y maternidad responsable. Paternidad responsable no es igual a métodos naturales. El hombre y la mujer son responsables desde que se descubren y pueden controlarse los mecanismos fisiológicos… tendencias, pasiones, sentimientos… hacen necesario el dominio de sí mismo à paternidad virtuosa; aquí entra la paternidad responsable.
Por motivos de salud, condiciones económicas, psicológicas, sociales: capacidad de deliberar si hacer crecer la familia (decisión ponderada y generosa) o decidir por graves motivos evitar temporalmente o por un tiempo indeterminado un nuevo nacimiento. “Grave” no significa una situación casi desesperada; p.ej. como cuando se habla de grave incómodo.
“Graves motivos” hoy se traduciría por motivos auténticos, reales, no ‘imaginarios’. Se entiende que el motivo será más ligero si es espaciar por poco tiempo el nacimiento de un hijo. La decisión es de los cónyuges. Respeto al orden moral en su corazón; orden moral objetivo: respecto a Dios, así mismo, a los cónyuges, a la familia propia, a la sociedad. El niño viene a la existencia porque Dios crea ‘ex nihilo’ el alma; los progenitores son capaces de cooperar con Dios para que nazca un nuevo ser humano. ‘Responsable’ cambia una mentalidad, que aún existe en cierta forma en algunos ambientes, de que el nacimiento del hijo no depende de la voluntad de los cónyuges sino de la voluntad creadora de Dios. Dicha mentalidad aparentemente ponía de acuerdo dos principios: todo acto conyugal abierto a la vida; más pastoral que doctrinal: los esposos deben amarse incondicionalmente poniéndose en las manos de Dios.
La expresión ‘paternidad responsable’ se pone para romper un poco esta situación de irreconciliabilidad. La voluntad de Dios se pliega a deseos malvados a veces, como en la fecundación in vitro’, pues Dios ha dado al hombre la libertad y la capacidad de hacer… hasta el fin de este mundo.
Los progenitores tienen una responsabilidad; se resalta su papel decisivo. Responsabilidad es paralelo a libertad: ‘yo hago esto porque quiero hacerlo’, reconoce un nexo de causalidad entre su acto libre y el resultado de esta acción. Si no hubiese una causalidad, no podríamos hablar de progenitor (así, en la reproducción asistida, el problema metafísico esencial es la causalidad).
Aceptar ‘lo que venga’, no es la clave pastoral mejor en estos problemas. Responsabilidad: yo hago esto porque quiero hacerlo. El resultado inmediato es la imputabilidad: los ‘culpables’ de que X sea un ser viviente son los progenitores. Los padres son responsables del nacimiento, de la generación, ‘cuasi creación’.
Generar un hijo es una responsabilidad. Tener una idea clara de lo que es un hijo: qué es un ser humano, una persona (es el modo de ser más perfecto que existe, nada tiene más valor que la categoría de persona).
Decisión de una voluntad responsable, acción humana. Consecuentemente, los casados tienen la obligación de transmitir la vida y también de educar a los hijos.
(¿Son responsables de la no-existencia de otros seres humanos?: es una pregunta sin sentido referida al ser humano como estamos viendo, porque de algo que no existe no se es responsable. ¿Cómo se puede ser responsable de nada?)
Es necesario seguir reflexionando sobre el concepto de ‘paternidad responsable’ de la Humanae Vitae; es un campo en el que hay mucho que hacer aún. Tras esta encíclica lo ha tratado Juan pablo II en su catequesis sobre el amor humano; los primeros títulos son: ‘la regulación (del nacimiento) de los hijos, fruto de la pureza de los esposos’; ‘los métodos naturales, inseparables de la esfera ética’; ‘paternidad-maternidad responsables, componente de la espiritualidad conyugal’. Después de esta catequesis se publica la Instrucción Familiaris Consortio, resultado de un sínodo.
El tema de la paternidad responsable viene considerado casi siempre en el contexto de la regulación de la natalidad, y no debe ser así. Se debe profundizar teológicamente sobre este argumento, y los pilares son la E. Casti Connubi, la E. Humanae Vitae, y la catequesis de Juan Pablo II.
Los métodos naturales
No son tan eficaces como dice la Organización Mundial de la Salud porque se usan mal:
– Por la dificultad de ser coherentes (no es lo más importante)
– Porque vienen introducidos exclusivamente como métodos para no tener hijos, y esto es ruinoso.
En la práctica son necesarias dos cosas:
– Los métodos naturales son un procedimiento diagnóstico de la fertilidad de la mujer. Es una información. Para elegir bien es necesaria la virtud.
– Los métodos naturales no pueden convertirse en métodos para no tener hijos; si se usan como un preservativo, no hay virtud ni espiritualidad.
Cuando hablamos de que la mujer tiene una fertilidad periódica (y ‘también’ el hombre) es porque la fertilidad humana es periódica. Dios ha creado al ser humano así.
Si un matrimonio desea tener relaciones conyugales, y piensan que no deben tener hijos, quien mejor resuelve esto no es el aborto, ni el DIU, la píldora, el preservativo…, sino los métodos naturales.
¿Cómo?: Limitándose las uniones conyugales a los momentos no fértiles. Es una unión de más calidad, porque denota virilidad, dominio… En el ámbito matrimonial no depende todo de la voluntad de un sujeto; en el matrimonio hay dos sujetos libres, y han de coincidir las dos voluntades. Esto no surge de modo espontáneo, sobre todo con el paso de los años, y es necesaria la virtud.
Es importante recordar la gravedad del débito conyugal. Los esposos han de fundar su matrimonio sobre la virtud, no sobre el instinto, sobre ‘el estar bien’… Estar dispuestos a decir sí. Esto no es un ‘truco’, es muy importante porque es la verdad.
Juicio ético sobre la paternidad responsable.
Se debe examinar, como en todo acto moral:
a) la decisión: acto interno, los esposos deciden tener una familia numerosa, retrasar o suspender el nacimiento de un hijo.
b) la acción exterior: el medio con el que se pone en práctica esa decisión.
1. Decisión
Ha de ser responsable; los cónyuges están llamados a dar la vida (hasta que no aparezca algún inconveniente grave…); la decisión de no procrear es por tanto la que ordinariamente deber ser éticamente justificada.
En la procreación están implicados los cónyuges, pero también el hijo. El hijo tiene derecho a nacer en circunstancias dignas, progenitores casados, pacto de amor de los esposos que garantice la posibilidad… en un contexto en el que razonablemente se presuponga que el hijo tendrá los bienes humanos fundamentales: educación… Cuando faltan se puede pensar que la decisión de tener el hijo es, por lo menos, imprudente.
También la salud, sobre todo en la mujer; si el embarazo creara un peligro grave para la mujer, sería una decisión imprudente.
También los factores económicos y sociales, sobre todo la capacidad educativa de los padres; ordinariamente es más difícil educar un hijo único, pero el número elevado de hijos puede resultarles difícil a algunos…
La sociedad está al servicio de las personas, pero si el crecimiento demográfico es grande y pone en peligro…, puede haber un cierto deber de no tener muchos hijos, por la supervivencia de la familia humana…
2. En cuanto a los medios.
No valen los medios que entran en la definición de contracepción; el fin bueno no justifica los medios intrínsecamente malos.
Acto contraceptivo: acción que en previsión, durante o inmediatamente después del coito se propone impedir que sea fecundo el acto conyugal.
La única vía lícita es por tanto usar el matrimonio en el periodo de infertilidad.
Los métodos naturales son simplemente un instrumento, no confundirlos con paternidad responsable. Son la capacidad de reconocer un periodo de infertilidad o de fertilidad. La paternidad responsable se refiere al uso de ese conocimiento por los cónyuges para llevar adelante una decisión procreativa o no procreativa.
La paternidad responsable significa la exclusión del recurso a la contracepción. Los métodos naturales son importantes porque son una vía de acceso a ese conocimiento.
Paternidad responsable no es igual a contracepción, que es objetivamente e intrínsecamente inmoral.
Abstenerse en los periodos de infertilidad implica autodominio sobre la propia tendencia sexual, para que sea respetado el significado de la unión conyugal. (Si hay problemas de infertilidad, lo primero es recurrir a los métodos naturales).
¿Cómo los esposos pueden hacer efectiva una decisión responsable de no procrear?: se dice que absteniéndose en los periodos de fertilidad.
Pero ¿por qué métodos naturales sí, contracepción no?: se deduce del significado de la sexualidad, puesto que el acto conyugal (se hacen ‘una carne’), por su propia naturaleza manifiesta lo que constituye la sexualidad, que es el don de sí. O sea, la conyugalidad encuentra su expresión más alta en el acto conyugal.
Contracepción
1. La contracepción, al interferir sobre el don de sí, contraría la naturaleza misma del acto conyugal, porque excluye del don de la persona una dimensión, la posibilidad de dar la vida a otro. O sea, en el acto conyugal se dan mutuamente la capacidad de ser padre o madre, de dar la vida a otro que no es y que comenzará a ser.
Esta donación viene eliminada deliberadamente en el acto contraceptivo.
La contracepción supone una negación de la verdad del acto conyugal; será un acto conyugal falsificado.
2. La contracepción es además un comportamiento antivida porque se propone conseguir que no haya vida. (También es responsable de numerosos abortos cuando a veces actúa como abortivo; aunque en sí misma la contracepción no quiere eliminar al sujeto ya concebido).
En una situación en la que están puestas las condiciones para que haya una nueva vida humana, la contracepción hace que no sea realidad.
Si el acto interno voluntario es contraceptivo, no hay paternidad responsable, aunque se usen métodos naturales. Paternidad responsable no es igual a métodos naturales.
Paternidad responsable.
1. Frente a un bien yo no puedo actuar contra él, pero no estoy obligado a escoger siempre el bien (p.ej., quien escoge la virginidad, excluye la paternidad-maternidad, pero no lo hace porque esté en contra…)
Por un motivo real y razonable… no es una elección contra la vida, sino simplemente una elección para ahora o para el futuro de no elegir este bien: un nuevo hijo.
La diferencia entre antiprocreativo y no procreativo es una decisión absolutamente esencial. Mucha gente no lo piensa, pero un ‘téorico’ que defienda la anticoncepción, si va al fondo, acabará reconociendo que ve al hijo como un mal.
En cambio, la frase ‘nosotros por ahora no podemos tener hijos’, refleja que por ahora no pueden permitirse tener un hijo; esta es una decisión no procreativa, pero no anticonceptiva; es una diferencia esencial.
2. Es necesaria la virtud; que los esposos sean capaces de comportarse de forma coherente. Prudencia, castidad, caridad.
Los esposos han de estar en condiciones de distinguir el lenguaje del propio cuerpo. Si no lo entienden no pueden tomar decisiones.
Los esposos han de poseer la capacidad de realizar este lenguaje del cuerpo. Expresar su amor en modo tal que uno haga al otro el don de la propia persona, y esta capacidad es propia de un hombre que viva la castidad conyugal. Lo propio de la castidad conyugal es el acto conyugal, se convierte ‘en una sola carne’, y obviamente lo propio no es la abstinencia.
Caridad conyugal. La castidad integra la vida conyugal en este contexto de la caridad conyugal. La realización perfecta de la vida y de la vocación esponsal: paternidad, maternidad… mira a no negar ningún aspecto humano, sino a integrar todo lo que es verdaderamente humano en una unidad que en último término viene perfeccionada en la caridad.
La paternidad responsable supone la integración de todos los aspectos: físicos, psicológicos, espirituales, inseparables en la persona humana. Sigue el camino parecido al de la virtud, y dura toda la vida. Poco a poco, siempre en crecimiento. La paternidad responsable es muy difícil de llevar cabo sin el conocimiento de los llamados métodos naturales, pero es prácticamente imposible sin la virtud de la castidad y de la caridad.
Javier Vega
¿El estrés emocional puede reducir la posibilidad de embarazos en mujeres sometidas a fecundación in vitro?
Un tema que se debate en torno al éxito de las técnicas de procreación asistida es si el estrés emocional en mujeres infértiles puede ser una de las causa para no quedarse embarazadas. En un trabajo publicado en BMJ (2011; 342: d 223 doi: 10.1136/bmj.d223) se concluye que el stress emocional debido a problemas de infertilidad u otros problemas de las mujeres bajo tratamiento de infertilidad no reducen las posibilidades de que las mujeres se queden embarazadas.
Continua en Estados Unidos la batalla para proporcionar métodos contraceptivos al personal que trabaja en instituciones religiosos.
El pasado 1 de febrero la administración Obama anuncio el deber de atender las necesidades de la contracepción de forma generalizada, incluyendo a los trabajadores de instituciones religiosas, lo que ha avivado la polémica ya existente en Estados Unidos con relación a este asunto, especialmente por la oposición de algunos grupos religiosos a tal disposición.
En la propuesta de Obama se contempla que los empleados de instituciones religiosas puedan acceder a la contracepción amparados por un seguro independiente, y la compañías aseguradoras podrán recuperara parte del dinero invertido con ayuda de fondos federales.
La ministra de Sanidad Kathleen Seber ha afirmado que este compromiso gubernamental se extenderá a todas las mujeres, sin coste adicional para ellas y respetando las creencias religiosas.
La Corte Suprema estadounidense afirmó el pasado año que la propuesta del Gobierno de Obama es constitucional, sin embargo las instituciones religiosas fueron exentas de proporcionar a sus empleados métodos contraceptivos, esterilizaciones y abortos, dado que muchos católicos se oponen a todas las formas de contracepción.
Sin embargo, algunas asociaciones religiosas han manifestado que seguirán luchando contra esta decisión, que han denominado como la abortion pill mandat. Afirmando que “la administración debe inmediatamente abandonar la idea de que puede transgredir nuestras libertades fundamentales”. “La única solución aceptable es que la administración sea respetuosa con la constitución y es su obligación legal proteger la libertad religiosa”. También la Asociación de Médicos Cristianos, la más numerosa asociación de médicos fundamentada en creencias religiosas, considera “inaceptable” la propuesta gubernamental pues piensan que conculca la primera enmienda de la Constitución de Estados Unidos, que garantiza el libre ejercicio religioso, por lo que el director ejecutivo, David Stevens, ha afirmado que “ésta última versión legal sobre contracepción y esterilización es inaceptable” (The Lancet 381; 439,2013).
Con independencia de la disputa ciudadana que hemos comentado, parece digno de tenerse en cuenta que algunos de los procedimientos contraceptivos , cuyo uso se quiere garantizar , especialmente el dispositivo intrauterino y la “píldora del día después”, actúan en un porcentaje de veces no bien determinado, por un mecanismo antiimplantatorio, es decir, abortivo, esto hace que su utilización pueda ser incluida dentro de la misma regulación legal que el aborto quirúrgico, lo que indudablemente hace más arduo el debate ético directamente derivado de la propuesta de Obama aprobada el pasado 1 de febrero.
¿Tienen las instituciones sanitarias católicas norteamericanas la obligación de pagarles los anticonceptivos a sus empleadas?
Es conocido el debate suscitado en Estados Unidos sobre si instituciones religiosas que emplean mujeres en edad reproductiva tiene obligación o no de proporcionarles o no gratuitamente métodos contraceptivos si ellas lo demandan (New England Journal of Medicine 368; 4-6, 2013). Dos disposiciones legales manifiestan que no es un requisito que los empleadores tengan que facilitar el uso de contraceptivos a sus empleadas. Sin embargo, el debate subsiste pues los empleadores afirman que ellos no tienen por qué hacerse cargo de los gastos económicos de un servicio que ellos consideren moralmente inaceptable, por lo que parece ser que tendrá que ser el Tribunal Supremo de ese país el que deba decidir sobre este espinoso asunto.
La Congregación para la Doctrina de la Fe dictamina sobre la opinión de grupos de religiosas estadounidenses sobre determinados temas morales.
Desde hace tiempo la “ Leadership Conference of Women Religious (LCWR)”, había manifestado discrepancias con la Conferencia Episcopal norteamericana sobre distintos temas morales. Ahora la Congregación para la Doctrina de la Fe, en un documento publicado el 15 de abril, se reafirma en sus conclusiones anteriores al manifestar que dicha Congregacion había discutido recientemente la Evolución doctrinal de la LCWR con el Papa Francisco, reafirmándose en su declaración del 18 de abril del 2012, que propugnaba la reforma de la Coferencia de Superiores Mayores de la LCRW , al considerara que la “situación doctrinal y pastoral de la LCRW es grave y es motivo de gran preocupación, dada la influencia que la LCRW ejerce e algunas congregaciones religiosas en otras partes del mundo” (Noticias Globales, nº 1190. 15-IV-2013).