12.1.1 Aspectos generales.
12.1.2 Datos estadísticos. 
12.1.3 Eficacia y eficiencia. Acciones para aumentarla. Número de embriones transferidos. Embarazos gemelares o múltiples. Reducción de embriones. Madres de alquiler. Madres mayores. Donaciones de gametos. Producción de niños discapacitados.
12.1.4 Efectos secundarios de la FIV.
12.1.5 Todo lo relativo a embriones, gametos o tejido ovárico congelados. También a gametos sin congelar. 
12.1.6 Regulación jurídica. Organismos que la regulan.
12.1.7 Aspectos económicos y sociales. Padres homosexuales. Turismo reproductivo.
12.1.8 Valoración moral y ética. Declaraciones de personas e instituciones. Actitudes de los padres. Derecho a tener hijos. La procreación asistida en las diferentes religiones.
12.1.9 Adopción de embriones. Otras acciones sobre los embriones sobrantes de fecundación in vitro.
12.1.10 Otras técnicas para resolver los problemas de infertilidad

 

12.1.1 Aspectos generales.

Diagnóstico genético preimplantacional revierte en eugenesia

Se comenta en El Mundo, (Madrid, 8-11-2012), que por primera vez se ha conseguido que, utilizando el diagnóstico preimplantacional de doble factor genético, nazcan un par de gemelos sin riesgo de desarrollar un tumor hereditario de colón secundario al síndrome de Lynch que padece su padre. Según se constata en Clinical Genetics (DOI:10.1111/cge.12025),en donde se publica este caso clínico, la madre fue sometida a dos ciclos de reproducción asistida de los que se obtuvieron doce embriones. De ellos, cinco no presentaban la alteración genética del padre y solamente tres eran cromosómicamente normales. Finalmente de los tres se implantaron dos que fueron los que dieron lugar al nacimiento de un niño y una niña sanos. Desde un punto de vista médico parece un avance positivo, pero desde una vertiente ética hay que recordar que para obtener a los dos niños sanos hubo que destruir diez embriones, la mayoría de ellos portadores de riesgo de padecer la enfermedad, pero al menos uno completamente sano, lo que hace que esta práctica tenga un fondo indudablemente eugenésico.

Infertilidad masculina.

Se estima que entre un 12 % a 15 % de las parejas en edad de procrear tienen problemas de fertilidad, siendo en la mitad de los casos por causa del varón, pues aproximadamente un 6 % de los varones de entre 15 y 44 años padecen objetivos problemas de fertilidad (Fertility and Sterility 97; 248-59, 2012).

Profesionales de la reproducción asistida se manifiestan a favor de poner límites a esta técnica.

Los profesionales de la reproducción asistida se manifiestan a favor de poner límites más restrictivos a esta técnica, según declaraciones de Gorka Barrentxea, profesor de Ginecología del País Vasco, al afirmar que «hemos de ser conscientes de que la reproducción asis­tida no es una reproducción artificial y que, por lo tanto, hay unos límites que no se deben franquear. Esto, he­mos de asumirlo como pro­fesionales e intentar trans­mitirlo a la pareja de la me­jor manera posiblepues “aunque la ley permite una serie de escenarios, como es, por ejemplo, la transferencia deembriones, sabemos que la evidencia científica determina que dicha transferencia conlleva un riesgo elevado para el feto, por lo que debemos ser los profesionales los que ponga­mos unos límites más res­trictivos. No debemos pen­sar sólo en la mujer o la pa­reja, si no, sobre todo, en el futuro niño».

El propio concepto de éxito en reproducción asistida debe ser cuestiona­do. Hoy se toman como re­ferencia las tasas de embara­zo; sin embargo a corto pla­zo habría que considerar co­mo meta la tasa de niños nacidos. Hemos de tra­bajar para que desde la Gi­necología se transmita a las parejas que hay que evitar los embarazos múltiples en madres de edad avanzada». «Cuanto más edad tiene la mujer que de­sea quedarse embarazada, menor es su fertilidad y más problemas va a tener duran­te el embarazo», y añadió que «no sólo son problemas para la madre, como hiper­tensión arterial, diabetes, etc. sino también para el ni­ño, ya que aumentan las ta­sas de prematuridad y de ce­sáreas, por nombrar sólo dos cuestiones»(DM, 15-II-2012).

El derecho humano a la procreación no es ilimitado

Una sentencia del Tribunal Europeo de Derechos humanos refrenda la ley austriaca que prohíbe la fecundación in vitro heteróloga. La ha dictado la Gran Sala del Tribunal de Estrasburgo, que revoca lo decidido en primera instancia en abril de 2010 en una de las salas del mismo tribunal.

El caso se refería a dos parejas de Austria que deseaban concebir un hijo a través de fecundación in vitro (FIVET), pero una necesitaba donación de esperma ajeno, y la otra, de óvulos. Pero el derecho austríaco prohíbe la donación de esperma en el ámbito de la FIVET, así como la de óvulos en general. Los demandantes acudieron a Estrasburgo en 2000 alegando que la ley violaba su derecho a formar una familia y les discriminaba respecto de otras parejas que utilizaban esa técnica.

El Tribunal considera que existe una tendencia en los países europeos a autorizar la donación de gametos para la fecundación in vitro, pero los criterios de fondo están aún en evolución y no se basan en principios establecidos desde hace tiempo. Acepta el criterio del legislador austríaco, que pretendía evitar que dos mujeres puedan disputarse la maternidad biológica de un mismo hijo. Abordó, por tanto, con prudencia un asunto controvertido que encierra cuestiones éticas numerosas y complejas.

La prohibición no se extendía a que los interesados recibieran en el extranjero tratamientos contra la esterilidad prohibidos en Austria, Por tanto, el Tribunal Europeo concluye que esa legislación no viola las disposiciones de la Convención Europea de Derechos Humanos, pues el Estado debe disfrutar de una amplia libertad en la regulación del uso de esta técnica. No excluye, sin embargo, que la evolución científica y jurídica en este campo exija un examen permanente de la materia por parte de los Estados miembros del Consejo de Europa.

Según el criterio establecido en la sentencia, no hay violación de la Convención Europea de Derechos Humanos cuando, al regular la fecundación in vitro, se permiten ciertas técnicas y se prohíben otras. En un tema tan sensible y en el que no hay un consenso claro, es bueno que cada Estado mantenga su autonomía legislativa.

En su trámite de apelación, el gobierno austríaco fue apoyado por el italiano y el alemán. Se comprende el interés de Italia, porque el mismo tribunal deberá resolver la demanda planteada en junio pasado por una pareja de ese país cuyos dos miembros están afectados por una fibrosis quística, y desean utilizar la fecundación in vitro para poder hacer una criba de embriones, no permitida por la ley vigente (Aceprensa, 4-XI-2011).

Primeros 20 años del uso de la ICSI.

Se cumplen ahora los 20 años de uso del ICSI, habiendo nacido más de 25 millones de niños utilizando este procedimiento (Human Reproduction 27; 1-2, 2012).

Tratamiento de la infertilidad humana. Algunos aspectos médicos y éticos relacionados con la misma.

El pasado 13 de diciembre se celebró en la Universidad Católica de Valencia (UCV), promovido por la Facultad de Derecho y el Instituto de Ciencias de la Vida, un Simposio sobre «El tratamiento de la Infertilidad Humana». Aunque próximamente será publicado el contenido de dicho Simposio, adelantamos ahora un breve extracto de la Conferencia de Clausura impartida por monseñor Ignacio Carrasco de Paula, obispo de Tapso y presidente de la Pontificia Academia para la Vida, y unos breves comentarios del moderador del Simposio, doctor José Ángel Mínguez, y del decano de la Facultad de Derecho, codirector del Simposio, así como del Arzobispo de Valencia y Gran Canciller de la UCV, que clausuró el mismo.

Mons. Carrasco de Paula co­mentó que los actuales protoco­los de la fecundación in vitro con transferencia de embrión «ofrecen más de un motivo para su rechazo ético, como es la no­table pérdida de embriones, la crioconservación de los mis­mos, la donación y comerciali­zación de gametos y embriones, el alquiler de úteros, la destina­ción de embriones sobrantes a la investigación biomédica, la utilización de ese método para la clonación y para la producción de células madre embrio­narias», entre otras.

Sin embargo, subrayó que el punto central para la Ética re­side en el hecho de que, aunque fuera posible evitar todos esos inconvenientes, permanecería la contrariedad de fondo: una persona no debe ser «produ­cida» ni sometida a un proceso de selección, una persona ha de ser generada por un acto de amor y acogida sin condiciones también por amor. Al respecto, puso de manifiesto la «irracionalidad» de que los esposos aspirantes a padres sean solo, en el mejor de los casos, suministradores de ga­metos, o que un ser humano sea concebido mediante una inyec­ción (ICSI), aceptado o descar­tado a gusto del consumidor, sometido a leyes de producción. Esto último significa que una persona, en su etapa embrionaria, es reducida a la condición de simple objeto de consumo.

En su intervención, el pre­lado señaló también que pres­cindir del acto conyugal o convertirlo en algo accesorio, es incomprensible, pues «sin unión conyugal no se puede hablar de nexo de causalidad procreativa». La procreación, cuando se realiza según el modo previsto por la naturaleza, consiente la plena participación de los espo­sos en la generación de un hijo, y con ello responde a la lógica más apropiada, la de la benevo­lencia, que significa querer gra­tuitamente el bien para el otro, es la lógica del don. Por el con­trario, la lógica de la procrea­ción médicamente asistida no es ya la de la benevolencia, sino la de la ley de la eficacia produc­tiva y económica: obtener un hijo bueno, bonito y barato.

Por su parte el profesor Mínguez manifestó que «hay tratamientos de la esterili­dad éticamente correctos como las inducciones a la ovulación, tratamiento de la endometriosis, repermeabilización tubárica, técnicas de detección de la ovulación por métodos natura­les y bioquímicos, dar hormonas para facilitar la ovulación o la espermatogénesis».

Y el profesor Morote manifestaba que «en el ordenamiento jurídico es­pañol, en lugar de avanzar en la consideración de la dignidad humana se retrocede y eso es «criticable». «La vida humana comienza en el instante mismo de la fecundación y existe un desprecio del legislador que debe ser puesto en tela de jui­cio», insistió el decano.

Finalmente Mons. Osoro concluía que es una «gracia de Dios ce­lebrar un Simposio que trata tan delicadamente la vida humana». «Este congreso es una voz profética en España, ahora que en está sociedad se ponen en cuestión algunos aspectos de la vida humana”.

Comentando algunos de los aspectos morales relacionados con la fecundación in vitro tratados en el Simposio, el Dr. Justo Aznar, codirector del mismo, escribía en Paraula (23-XII-2012): “En este Año de la Fe, profundizar en el diálogo Ciencia-Fe debe ser un objetivo prioritario. Dentro del mismo, todo lo relacionado con el ser humano, especialmente aquello que le pueda afectar en sus etapas vitales en las que se muestra más débil, el inicio y el final de la vida, parece ineludible.

En este sentido, un campo de especial interés es el referente a la procreación asistida, en sus dos vertientes, inseminación artificial y fecundación in vitro, tanto por su amplia repercusión social, pues como se sabe puede afectar al 15% de las parejas, como por los problemas médicos que la acompañan, especialmente la pérdida de embriones humanos.

Para ambas técnicas el principio moral que determina su licitud es que se respete la unidad del acto conyugal y su apertura a la vida, de forma tal, que como se especifica en Dignitas Personae (12) “se garantice que la procreación de una nueva persona humana sea el fruto conyugal específico del amor entre los esposos”. Lo que se podría formular como que la vida humana, por su propia dignidad, solamente merece ser iniciada en el seno de la relación de amor entre un hombre y una mujer dentro del acto conyugal. Consecuentemente, cualquier técnica que conlleve una manipulación del mismo o rompa su unidad en el tiempo, merecerá un juicio moral negativo.

En este sentido, siempre son moralmente ilícitas la fecundación in vitro o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, pero en cambio puede ser moralmente aceptable la inseminación homóloga, en la que tras el acto conyugal, se favorezca la llegada del semen al aparato genital, pues esta práctica médica supone una ayuda al acto conyugal sin romper su unidad en el tiempo.

Se complementa este Informe con algunos párrafos del discurso del Santo Padre Benedicto XVI a los participantes en la XVIII Asamblea de la Pontificia Academia para la Vida, celebrada en Roma el pasado 23 al 25 de febrero de 2012, que se había ocupado en profundidad del tema de la infertilidad humana.

En él manifestaba el Pontífice que: «Ante el problema de la infertilidad de la pareja, habéis elegido recordar y considerar atentamente la dimensión moral, buscando los caminos para una correcta evaluación diagnóstica, y una terapia que corrija las causas de la infertilidad. Este enfoque no sólo nace del deseo de dar un hijo a la pareja, sino también de devolver a los esposos su fertilidad y toda la dignidad, de ser responsables de sus decisiones de procreación, para ser colaboradores de Dios en la generación de un nuevo ser humano. La búsqueda de un diagnóstico y de una terapia representa el enfoque científicamente más correcto de 1a cuestión de la infertilidad, pero también el más respetuoso de la humanidad integral de los sujetos implicados. De hecho, la unión del hombre y de la mujer en la comunidad de amor y de vida que es el matrimonio, constituye el único «lugar» digno para la llamada a la existencia de un nuevo ser humano, que siempre es un don.

Por tanto, deseo alentar la honradez intelectual de vuestro trabajo, expresión de una ciencia que mantiene vivo su espíritu de búsqueda de la verdad, al servicio del bien auténtico del hombre, y que evita el riesgo de ser una práctica meramente funcional. De hecho, la dignidad humana y cristiana de la procreación no consiste en un «producto», sino en su vínculo con el acto conyugal, expresión del amor de los esposos, de su unión no sólo biológica sino también espiritual. A este respecto la instrucción Domun vitae nos recuerda que «el acto conyugal por su intima estructura, al asociar al esposo y a la esposa con un vinculo estrechísimo, los hace también idóneos para engendrar una nueva vida de acuerdo con las leyes inscritas en la naturaleza misma del varón y de la mujer. Por eso las legítimas aspiraciones de paternidad de la pareja que sufre una condición de infertilidad deben, encontrar, con la ayuda de la ciencia, una respuesta que respete plenamente su dignidad, de personas y de esposos. La humildad y la precisión con que profundizáis en estas problemáticas, consideradas inusuales por algunos de vuestros colegas, ante la fascinación de la tecnología de la fecundación artificial, merecen aliento y apoyo.

Deseo animaros a todos vosotros, aquí reunidos para estas jornadas de estudio y que a veces trabajáis en un contexto médico-científico donde la dimensión de la verdad resulta ofuscada: proseguid el camino emprendido de una ciencia intelectualmente honrada y fascinada por la búsqueda continua del bien del hombre. En vuestro itinerario intelectual no desdeñéis el diálogo con la fe».

Justo Aznar

Uso del dispositivo intrauterino (DIU) en Estados Unidos.

El uso del dispositivo intrauterino (DIU) es bajo en Estados Unidos (un 4,9 % de las mujeres que utilizan la contracepción), aunque ha mostrado un incremento en los últimos años, pues en 1995 solamente lo utilizaban el 0,7 %. Sin embargo, en Francia lo utilizan el 24 % (JAMA 307; 2473-2474, 2012).

Algunas luces y sombras de la reproducción asistida.

No cabe duda del gran impacto social de la reproducción asistida y la enorme aceptación que tiene entre los matrimonios y parejas que sufren problemas de infertilidad. Por ello, parece de gran interés comentar una magnífica revisión que se ha publicado en Reproductivo Biomedicine Online Journal (25; 108-117, 2012), en la que se evalúan algunos aspectos positivos y también otros negativos de la reproducción asistida, lo que a nuestro juicio permite acercarnos con bastante ecuanimidad a la situación actual de esta práctica médica.

Se comenta en el artículo, que desde el nacimiento de la primera niña por reproducción asistida, Louise Brown, la tecnología de esta área médica ha crecido con rapidez. Pero a pesar de este impresionante desarrollo «las nuevas técnicas pocas veces han sido evaluadas adecuadamente antes de ser utilizadas en la clínica humana», pues siguiendo las habituales normas de las investigaciones biomédicas, dichas técnicas, como cualesquiera otras, «deberían ser primero evaluadas en modelos animales y solamente cuando su seguridad hubiera sido confirmada podrían ser usadas en humanos», cosa que no se ha dado en muchas de ellas. Además, las «nuevas técnicas deberían ser utilizadas de forma habitual en la clínica humana después de haber realizado ensayos clínicos bien aleatorizados, para contrastar que la técnica evaluada es beneficiosa y segura». Es decir, se plantea la cuestión de fondo de si las nuevas técnicas que se van introduciendo en el campo de la reproducción asistida han sido adecuadamente valoradas previamente a su utilización clínica, cosa que, ajuicio de los autores, no siempre ocurre, lo que constituye un grave problema médico y ético.

En este informe vamos a repasar brevemente algunas de las últimas técnicas utilizadas en el campo de la reproducción asistida, fijándonos especialmente en si están evaluadas adecuadamente para poder ser usadas en la clínica humana.

1. Entre las técnicas comentadas por los autores de esta revisión, Rachel Brown y Joyce Harper, se incluye el análisis del ADN de los espermatozoides, ya que parece evidente que los resultados de la fecundación in vitro «pueden mejorarse si se utilizan los mejores gametos en el proceso de fertilización».

Habitualmente la fertilidad masculina se valora por la morfología y concentración de los espermatozoides en el esperma. Pero ahora, se sabe que «estos parámetros tienen limitado valor, tanto diagnóstico como pronóstico, por lo que poner a punto nuevos marcadores de la calidad del esperma es muy deseable». Entre ellos se ha propuesto evaluar el genoma, pues parece evidente que la «integridad del genoma de los espermatozoides es fundamental para que funcionen adecuadamente, y para garantizar el normal desarrollo y adecuada salud de los embriones después de la fertilización, por lo que los métodos que evalúan la integridad genética de los espermatozoides podrían tener en un futuro próximo amplias aplicaciones clínicas».

En este sentido, ya en 1980, se comunicó que la normalidad del ADN de los espermatozoides podría ser un indicador útil de fertilidad masculina. Sin embargo «hasta qué punto los tests habitualmente utilizados para evaluar la calidad del ADN de los espermatozoides pueden ser eficaces se ha puesto en duda». Para tratar de aportar luz a este problema se han desarrollado nuevas técnicas, entre las que destaca la valoración de la estructura de la cromatina espermática (SCSA, acrónimo de su nombre en inglés), aunque al parecer existen dificultades técnicas «para una correcta interpretación de los resultados obtenidos». Para obviar esta dificultad se han desarrollado nuevos métodos, como la valoración de la dispersión de la cromatina espermática (SCD); pero la validación y estandarización de los ensayos realizados con estos nuevos tests ha sido muy limitada, por lo que cuando se comparan resultados obtenidos entre ellos no es fácil conseguir datos equiparables, lo que podría hacer que «distinguir los varones fértiles e infértiles, en base a los resultados obtenidos con estas técnicas, no sea posible, ya que la existencia de amplias variaciones intraindividuales, especialmente cuando se utiliza el SCSA, no han podido ser solventadas».

Pero además, parece inadecuado dar excesiva credibilidad a los resultados de una técnica que ha sido escasamente evaluada, por lo que relacionar las alteraciones del ADN de los espermatozoides, utilizando el SCSA, con la salud de los niños nacidos, no parece apropiado. Por tanto, concluyen los autores, que se «requiere nuevos datos antes de pasar a utilizar estas técnicas de manera rutinaria» en la clínica humana.

En conclusión, no parece razonable afirmar que las alteraciones del ADN de los espermatozoides sean un indicador de riesgo de problemas de salud para los niños producidos por fecundación in vitro, por lo que el uso de estos tests genéticos debería limitarse, hasta que se tenga un mejor conocimiento de lo que ellos significan y se evalúe su importancia clínica.

2. Otra técnica de procreación asistida cada vez más utilizada es la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), que consiste en seleccionar un espermatozoide para inyectarlo directamente en el ovocito que debe ser fecundado. Al elegir un solo espermatozoide se elimina la barrera que la naturaleza ha utilizado desde siempre para que únicamente el más adecuado, el mejor, sea el que consiga fecundar al ovocito. Es decir, se elimina el sistema que la naturaleza utiliza para garantizar la calidad de los embriones que fecundan al ovocito y así mantener, e incluso mejorar, la calidad de la especie.

Para obviar este inconveniente, se ha propuesto seleccionar el mejor espermatozoide, en función de su movilidad y morfología, pues otros parámetros de calidad, especialmente la integridad genómica, no pueden ser utilizados por obvias razones técnicas. Por ello, es evidente que poner a punto nuevas técnicas para determinar la calidad de los espermatozoides utilizados en la ICSI es de gran importancia.

Con esta finalidad, recientemente se ha puesto a punto un método (IMSI), que magnifica, al menos 6600 veces, el poder de resolución de las técnicas actualmente utilizadas para evaluar la morfología de los espermatozoides, lo que permite visualizar sus estructuras intracelulares, aumentando así la posibilidad de elegir los de mejor calidad, con más seguridad que con las técnicas actualmente usadas. Pero, aunque hasta el momento con esta técnica no se han podido mejorar los índices de fertilización, sí que se ha logrado mejorar la implantación embrionaria, el índice de embarazos conseguidos, la disminución de abortos naturales, y reducir el número de embriones aneuploides producidos.

Sin embargo, una duda sin resolver, relacionada con el IMSI, es que los estudios hasta ahora llevados a cabo han utilizado muestras de pequeño tamaño, por lo que parece necesario realizar nuevos estudios con muestras más amplias «para determinar si el IMSI podría llegar a ser una técnica a utilizar habitualmente en el campo de la procreación asistida o si debería restringirse a pacientes con severos problemas de infertilidad o con fallos repetidos de la fertilización». Además, «el tiempo que esta técnica necesita para obtener resultados puede limitar su uso en la clínica humana», por lo que poner a punto otros métodos más sencillos para seleccionar los mejores espermatozoides, es en este momento un objetivo a conseguir.

3. Últimamente está afianzándose en el campo de la reproducción asistida, como técnica útil para conocer la calidad de los embriones que van a ser trasplantados, la denominada metabolómica embrionaria, que persigue cuantifícar pequeñas moléculas utilizadas por el embrión en sus procesos metabólicos, lo que permite determinar su perfil vital. Usando la metabolómica embrionaria se puede conocer mejor la funcionalidad del embrión, por medio de una técnica no invasiva y por tanto segura para el propio embrión, lo que permite establecer, con más rigurosidad y menos problemas técnicos, su índice de viabilidad. Esto es importante, pues es sabido que los embriones con mayor viabilidad son los que mejor se implantan. La sensibilidad del método puede estar, según recientes estudios, próxima al 86%. Por todo ello, la metabolómica embrionaria puede ser una técnica prometedora para mejorar la eficiencia de la fecundación in vitro.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que todo lo conocido sobre la metabolómica embrionaria lo ha sido por estudios retrospectivos, lo que limita su validez, por lo que optimizar la calidad de los ensayos realizados, con estudios prospectivos, parece necesario.

4. El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) es un método que permite identificar enfermedades cromosómicas (la más frecuente es el síndrome de Down) o monogénicas (aquellas que se deben a la alteración de un solo gen) en los embriones preimplantados. La indicación más común de la DGP es detectar embriones aneuploides (aquellos que tienen más de 23 cromosomas o menos; las patologías más frecuentes son las monosomías o las trisomías), que además de ser causa de graves enfermedades, pueden favorecer abortos espontáneos. Para detectar la aneuploidías la observación morfológica de los embriones no suele ser suficiente, por lo que la utilización de la DGP puede ser útil. Además, el uso de la DGP también puede estar indicado en el caso de mujeres de edad avanzada que acudan a la fecundación in vitro, cuando repetidamente esta práctica médica no consiga los objetivos que se persiguen, o cuando se produzcan fallos repetidos de la implantación de los embriones y también en los casos de infertilidad masculina grave, pues parece admitido que trasferir en la fecundación in vitro solamente embriones euploides (los que tiene 23 cromosomas) favorece la implantación, por lo que consecuentemente se ha propuesto utilizar la DGP en todos los casos de fecundación in vitro, para así tratar de implementar su eficiencia.

Sin embargo, amplios estudios recientemente realizados, indican que utilizando la DGP en la fecundación asistida no se aumentan los índices de implantación, lo que hace que, en opinión de los autores de la revisión que estamos comentando, dicha práctica no deba ser usada de forma general en la fecundación in vitro, «al ser incapaz de mejorar los resultados clínicos con ella conseguidos».

Sin embargo, recientemente se han introducido mejoras de la misma, especialmente con el uso de micro arrays, lo que podría aumentar su eficiencia en la detección de anormalidades cromosómicas en los embriones previamente a ser implantados, y así mejorar la posibilidad de que la implantación se consolide.

5. En el caso de que no se puedan realizar estudios genéticos en los embriones que se van a transferir, se puede intentar seleccionar los mejores, como anteriormente ya se ha comentado, por criterios morfológicos. Con este fin, históricamente se han utilizado métodos que permiten visualizar los embriones en momentos puntuales de su desarrollo. Esta técnica tiene el inconveniente de que requiere interrumpir la incubación de los embriones para poder observarlos, lo que puede perjudicar su evolución. Para obviar esta dificultad técnica, recientemente se han puesto a punto métodos que permiten realizar una observación continuada del desarrollo embrionario, lo que posibilita determinar algunos parámetros que indican que la evolución de los embriones es normal.
6. Además, esta técnica tiene la ventaja de no ser invasiva, lo que evita trastornos en los embriones estudiados. Con ella, ajuicio de los autores que la propugnan, se ha podido llegar a obtener una buena especificidad para seleccionar a los embriones de mayor calidad. Pero algunos objetan que las experiencias hasta ahora realizadas para poner a punto la técnica son insuficientes, por lo que «no parece adecuado afirmar que con un solo caso publicado sea posible garantizar los beneficios clínicos que con esta técnica se puedan obtener», pues «aunque el potencial de la misma parece evidente, y los datos actuales prometedores, existe escasa evidencia sobre su seguridad y eficiencia, por lo que se requieren estudios multicéntricos de mayor tamaño para asegurar los beneficios clínicos que con este método pudieran conseguirse».

6. También la terapia génica podría ser otra opción para restaurar en algunos casos la fertilidad, ya que cada vez se conocen mejor los genes que pueden estar implicados en los procesos reproductivos, por lo que con dicha terapia se podrían prevenir causas concretas de infertilidad, aunque, como es lógico, es necesaria una experimentación animal previa que determine que con la misma se consiguen resultados positivos y no tiene efectos secundarios negativos.
7. Pero de una forma general, se puede afirmar «que las técnicas actualmente disponibles para aumentar la fertilidad humana no la solucionan, sino que únicamente la evitan», por lo que los objetivos en este campo deberían ir dirigidos a poner a punto técnicas que restauren de manera permanente la fertilidad.
8. Igualmente, según los autores del trabajo que estamos comentando, parece evidente que, «aunque lo mismo podría decirse de otras prácticas médicas, alrededor de la reproducción asistida existen importantes intereses económicos, que podrían inducir a transferir los nuevos métodos a la clínica humana antes de contrastar adecuadamente su seguridad y eficiencia.

9. Concluyendo, se podría afirmar, que, aunque no todas las técnicas anteriormente referidas deberían ser utilizadas en la fecundación in vitro de una forma generalizada, sí podrían ser usadas en aquellos casos en los que la fecundación in vitro hubiera fallado repetidamente.
10. Finalmente, nos parece necesario dejar constancia del juicio ético que estas técnicas merecen, al margen de lo anteriormente expuesto, pues es necesario recordar las dificultades morales   que   la   fecundación   in   vitro   presenta   (ver   Provida   Press   407. www.observatoriobioetica.es), especialmente en lo que hace referencia a la pérdida de embriones humanos (Medicina e Morale 4; 603-616, 2012) y al carácter eugenésico que tiene el diagnóstico genético preimplantacional, en cuanto que selecciona a los embriones humanos para ser implantados o desechados en base a la salud biológica.

Justo Aznar

La reproducción asistida en Italia

En 2004 se promulgo en Italia la ley 40/2004 que regula las prácticas de reproducción asistida. En un reciente trabajo (Human Reproduction 28; 343-349,2013), se evalúan los índices de embarazos y nacimientos por ciclo de estimulación iniciado, constatándose que el índice de nacimientos fue del 20% antes de promulgarse la ley y del 16% después de introducirla, lo que representa una reducción del 25% en dichos índices. Pero al margen de esta discusión lo que se constata es la baja eficacia de estas técnicas.

Un lamentable incidente en el Servicio de Reproducción Asistida del Hospital “La Paz” de Madrid da lugar a que se pierdan 700 vidas humanas embrionarias.

Es sabido que uno de los aspectos más negativos de la fecundación in vitro es que, por buscar eficiencia, se fecundan muchos más embriones de los que van a ser implantados. En España por ley se permite implantar hasta tres embriones, pero habitualmente se fecundan entre diez y doce embriones, por lo que si con alguno de los primeros tres embriones implantados se consigue un embarazo, los restantes se congelan por si fuera necesario utilizarlos en un futuro más o menos próximo. Ello conlleva que cada vez existan más embriones congelados en nuestro país, como también pasa en el resto del mundo.

Evidentemente no es necesario señalar aquí la inconveniencia ética de congelar embriones humanos, pues ello va en contra de la dignidad propia de la naturaleza de estos embriones. Pero además, son también objetivos los riesgos a que a estos embriones se les somete, entre ellos, la posibilidad de que por un accidente fortuito falle el sistema de congelación y mueran. Esto es lo que ha ocurrido en el Hospital “La Paz” de Madrid, en donde por un fallo de los contenedores de los embriones congelados con nitrógeno líquido se perdieron alrededor de 700 de ellos, que se habían obtenido de 172 mujeres.

Con independencia de la gravedad ética de este hecho, difícilmente superable, que ha conducido a la muerte de 700 seres humanos, se han citado en el hospital a 70 de las mujeres cuyos embriones estaban congelados, para ver si deseaban que se repitiera el ciclo de estimulación ovárica para obtener nuevos ovocitos y producir nuevos embriones. Setenta de ellas acudieron a la consulta, siete no quisieron someterse a la nueva hiperestimulación, cinco no estaban decididas a hacerlo y el resto parece que no tenían inconvenientes en someterse a este proceso médico.

Conviene aquí resaltar que la estimulación ovárica por si misma conlleva un riesgo para las mujeres a las que se le practica que en ocasiones puede ser grave y raramente, aunque hay casos descritos, puede ser causa de muerte. Es por ello, por lo que nos parece, que con independencia de la gravedad ética que supone destruir 700 vidas humanas embrionarias, también creemos que es éticamente muy discutible el someter a estas mujeres a los riesgos médicos que la hiperestimulación ovárica supone para producir unos embriones, hijos suyos, que directamente van a ser congelados. Somos de la opinión que difícilmente se puede encontrar una práctica en la que se manipule de una forma más agresiva a seres humanos vivos.

Ha muerto Robert Edwards, que consiguió el nacimiento de la primera niña por fecundación in vitro.

El 10 de abril de 2013 murió Robert Edwards, pionero en la puesta a punto de las técnicas de reproducción asistida y que en 2010 recibió el premio Nobel de Medicina.

Se aprueba la venta sin receta de la píldora del día después en Estados Unidos.

La lucha por regular el uso de la píldora del día después en Estados Unidos (ver Bioethics News nº 13) ha dado un paso adelante al aprobar la Corte de Apelación neoyorkina la venta sin receta de ésta píldora, sin restricción para ninguna edad (British Medical Journal 2013; 346: f 3760).

Se celebra la primera feria de Reproducción Asistida en Valencia.

Desde el viernes 18 al domingo 20 de octubre se celebró en Valencia la primera Feria sobre Reproducción Asistida, con un marcado carácter internacional, pues algunos de los expositores proceden de países como Estados Unidos, Rusia o Gran Bretaña. Además ha contado con asistencia de público de varios países europeos.

En ella, se han dado a conocer algunos datos sobre la Reproducción Asistida, sobre todo de España, que nos parecen de interés:

1. Más del 3% de los niños nacidos en España cada año, unos 14.000, lo han sido por reproducción asistida.

2. En España el último año se practicaron 86.000 tratamientos de Reproducción Asistida.

3. Solamente en las 23 clínicas de Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) han nacido más de 55.000 niños.

4. Este gran número de tratamientos mueve un importante mercado económico, que en 2012 alcanzó en nuestro país los 460 millones de euros.

5. A pesar de la crisis económica es un mercado en alza, que creció un 10% en el último año.

6. Este crecimiento puede ser atribuido al cada día mayor número de parejas con problemas de infertilidad pues, según la Sociedad española de Fertilidad, este problema afecta a una de cada siete parejas.

7. Un hecho que nos parece de interés destacar es que solamente el 56% de las parejas que acuden a estas clínicas para conseguir un hijo lo obtiene (reproducciónasistida .org) y que un 54% de las parejas que comienzan un tratamiento de fecundación in vitro lo abandonan sin haber conseguido el tan deseado hijo.

Como se sabe la maternidad subrogada es ilegal en España, por lo que la “Asociación por la Gestación Subrogada” quiere promover una iniciativa legislativa popular para legalizar la práctica de los vientres de alquiler en nuestro país. En este sentido algunos países como Estados Unidos, Rusia, Tailandia o India ofrecían en la Feria vientres de alquiler. Una clínica californiana, CACRM, los ofertaba a 87.000 euros, sin embargo una organización Rusa, SWEETCHILD, en una oferta especial para esta Feria lo hacía por 39.000 euros.

¿Puede la raza afectar a las complicaciones de la fecundación in vitro?.

¿Puede existir un influjo racial en las complicaciones que puedan presentar los niños prematuros producidos por fecundación in vitro? Se concluye que existen notables diferencias raciales y étnicas, lo que sugiere que pueden existir otras razones, además de las socioeconómicas para justificarlas. (American Journal of Obstetrics and Ginecology 2013; 209: 128.e1-6)

Las pujantes empresas de FIV e inseminación francesas están preocupadas por la escasez de donantes de esperma.

La industria de la fecundación in vitro e inseminación artificial necesita la donación de esperma y ovocitos que son conservados para la producción de embriones, que a su vez, se almacenan en bancos de embriones – crioconservación – para ser implantados según la demanda de las clínicas de esta especialidad.

Es probable que el lector español, haya visto publicidad pidiendo donación de esperma y óvulos. En Valencia, por ejemplo, esta publicidad se hace con murales en las estaciones del metro.

La prestigiosa revista francesa “Le Point”, publica el 15/11/2013 una noticia, afirmando que en Francia faltan donantes de esperma. “Es tan simple como que entre el año 2009 y 2012, el número casi se ha reducido a la mitad, de 400 a 233 donaciones anuales. Una bajada que preocupa a los centros de conservación de ovocitos y esperma (CECOS).

Los CECOS en Francia se ocupan del estudio y la crioconservación de los espermatozoides y ovocitos humanos, que este año celebran sus cuarenta años.

El profesor Louis Bujan, presidente de la Confederación de CECOS, contactado por Le Point, explica así las causas de esta drástica disminución de donantes, apuntando primero a «la falta de campañas publicitarias en gran escala. » Otra causa, según él, “es el retorno al primer plano de la escena política del debate sobre las leyes de bioética, incluido el levantamiento del anonimato del donante. Muchos eventuales donantes trasmiten esa preocupación al médico.”

Nuestra opinión, teniendo en cuenta las multitudinarias manifestaciones por la dignidad humana y el respeto a la vida que se han realizado en los últimos años en Francia, es que estas parecen haber dejado en evidencia la violación del derecho del niño producido utilizando espermas heterólogos de conocer la identidad de sus padres biológicos.

Continúa el presidente de CECOS, “Por último, el papel desempeñado por la legalización del matrimonio gay no debe ser minimizado. Muchos pacientes nos han contactado para oponerse a que su donación vaya a las parejas homosexuales «, admite.

Creemos que esta actitud del donante muestra la oposición a la paternidad de las parejas gay, en consideración de los derechos inalienables del niño a tener un padre y una madre.

El presidente de las organizaciones (CECOS) responsables de la captación, conservación y distribución de semen en Francia, señala otra motivo del descenso de espermatozoides disponibles, afirmando, “Que puede ser por causa de la legislación francesa que regula estrictamente la donación de esperma, que se puede practicar exclusivamente en una organización o institución sin fines de lucro.»

El profesor, parece sugerir que la obtención de esperma debería someterse a las leyes del mercado y ser objeto de comercialización para suplir la falta de oferta.

En nuestra opinión, la contundente disminución de donantes, es un signo importante de que la “biopolítica” en Francia está logrando efectos significativos en la opinión pública francesa, para la valoración de la dignidad de la persona humana y los derechos del niño.

Nos congratulamos con la nación gala por esta significativa conquista a favor de los Derechos Humanos, particularmente de los niños, de lo que nos congratulamos.

12.1.2 Datos estadísticos.

Mejoran las técnicas para detectar la calidad de los embriones

Un tema al que se está dedicando amplia atención en el campo de la procreación asistida es el de mejorar las técnicas que pueden servir para detectar la calidad de los embriones que se van a implantar. Esto, que puede tener cierta influencia en la eficiencia de las técnicas, sin embargo, tiene a nuestro juicio la importante dificultad ética de que se seleccionan embriones en función de su calidad para ser implantados, lo que indudablemente es una práctica eugenésica.

De todas formas, nos parece de interés comentar un artículo que se ha publicado en The Scientist, el 1 de noviembre pasado, en el que Anna Adjuk y Magdalena Zernicka-Góetz, evalúan las técnicas que actualmente se utilizan para obtener los mejores embriones, a la vez que proponen otra puesta a punto por su grupo.

La técnica hoy día más utilizada para evaluar la calidad de los embriones humanos que van a ser implantados en la mujer que acude a una clínica de fecundación in vitro es valorar la morfología del embrión, especialmente la de sus dos pronúcleos, el procedente de la madre y el del padre, ya que cuando estos son morfológicamente normales, las posibilidades del embrión para implantarse son mayores. También se utiliza la observación del número y forma de los blastómeros (las primeras células del embrión), así como su grado de fragmentación, pues los menos fragmentados parece que pueden implantarse mejor. Al igual que el tamaño y forma del trofoblasto (la parte del blastocisto, el embrión de 50 a 200 células, que va a dar lugar a la placenta).

Más recientemente se han desarrollado nuevos métodos, como el estudio genético de los embriones, y sobre todo el llamado análisis metabolómico, que analiza en el medio de cultivo en el que se desarrolla el embrión, la concentración de determinados componentes metabólicos del mismo que pueden indicar su viabilidad.

De todas formas, se siguen necesitando otros métodos no invasivos que evalúen la calidad del embrión en sus primeros días que respeten la integridad embrionaria. En este sentido, el grupo de Zernicka-Góetz, propone la filmación del desarrollo embrionario analizando el destino de cada célula desde el inicio del embrión y siguiéndolo durante el desarrollo del mismo hasta la fase de blastocisto, comprobando qué embriones se desarrollan normalmente y cuáles no, pudiéndose determinar cómo, en los embriones de menor calidad, se ralentiza el proceso de división celular, sugiriendo todo ello que las primeras divisiones celulares se correlacionan muy directamente con 1a calidad de los embriones. Así mismo, estudian en embriones de ratones de pocos días los movimientos del calcio intracelular, comprobando que los embriones de baja calidad mostraban trasferencias de calcio más lentas.

Concluyen los autores que, en su opinión, el mejor método para detectar la calidad embrionaria, y así seleccionar los embriones mejores para ser implantados, puede conseguirse combinando las pruebas genéticas con el examen citoplasmático de las concentraciones de calcio, pudiéndose de esta forma detectar la calidad del embrión a las pocas horas de la fecundación.

Sin embargo, como al inicio de esta nota hemos comentado, estos avances técnicos deben ser evaluados con la prudencia ética necesaria que unas técnicas claramente eugenésicas merecen.

Estudio sobre embarazos naturales tras fecundación in vitro

En ocasiones se piensa que aquellas parejas que acuden a la fertilización in vitro por problemas de infertilidad, si no consiguen el hijo, prácticamente no tienen otra  opción  para  conseguirlo. Sin embargo, no es infrecuente que en dichas parejas la mujer se quede embarazada naturalmente tras finalizar la fallida fecundación in vitro. En un reciente trabajo (Fertility and Sterility 98; 63-68, 2012), se evalúa este problema siguiendo a 2134 parejas durante 7 a 9 años, comprobándose que el 17%  (218 de 1320)  de las parejas que si consiguieron un niño con la reproducción asistida, después tuvieron alguno más naturalmente y el 24% (193 de 814) de las parejas que no pudieron tenerlo tras utilizar la reproducción asistida, se quedaron después embarazadas de forma natural.

En el mundo han nacido más de 4 millones de niños por técnicas de reproducción asistida.

Desde que empezó a utilizarse la fecundación in vitro han nacido utilizando esta técnica más de 4 millones de niños, en 3221 clínicas repartidas prácticamente por todo el mundo (Reproductive Biomedicine Online, 25; 118-127, 2012).

Actividad clínica del Instituto Valenciano de Infertilidad

El Instituto Valenciano de In­fertilidad (IVI) realizó el pasado año 8.178 ciclos de reproducción asistida, 512 más que el año ante­rior, casi un 10 %. La edad media de las mujeres atendidas fue de 39 años, tres más que en 2001.        Quinientas de las mujeres a las que se realizaron ciclos de reproducción asistida, carecían de pareja o eran lesbianas. El dato incluye cien más que el año anterior, lo que supone un crecimiento del 25%. A nivel nacional, el grupo IVI realizó ciclos a 1.982 mujeres solteras o con pareja del mismo sexo, frente a los 1.300 del año anterior.

En 2011 se realizaron en el IVI de Valencia 518 procesos de diagnóstico genético preímplantacional, para descartar una enfermedad hereditaria, mientras que en todo el grupo IVI los procesos fueron 1.794 (Levante, 28-II-2012).

Libro Blanco sobre la infertilidad en España

El 15% de las parejas españolas tuvo problemas para tener a sus hijos y no pudo concebirlos de forma natu­ral. Según datos de la Sociedad Española de Fer­tilidad (SEF), que presentó el Libro Blanco Sociosanitario de la Infertilidad en España, cerca de un millón de parejas necesitaron recurrir a la asistencia reproductiva. En concreto, en nuestro país un 3% de los niños nace gracias a este procedimiento. En el futuro, se espera que la cifra aumente, ya que el principal motivo de infer­tilidad es el retraso de la, edad de la maternidad (La Gaceta, 21-III-2012).

Último informe de la Sociedad Europea sobre Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) sobre la reproducción asistida.

El ESHRE acaba de publicar su último informe, el correspondiente al año 2007, sobre la reproducción asistida en Europa; es el undécimo.

Se utilizan datos de 33 países, 1029 clínicas y 493.184 tratamientos: 120.761 de fecundación in vitro y 256.642 de inyección introcitoplas-   mática de espermatozoides (ICSI). De ellos, en 91.145 se utilizaron embriones congelados y en 15.731 ovocitos donados. El diagnóstico genético preimplantacional se utilizó 4.638 veces.

Para elaborar el informe final se incluyeron 376.971 ciclos, correspondientes a una población de 425,6 millones. El porcentaje de embarazos por ciclo iniciado fue del 29,1 % y por embriones trasferidos de 32,8 %, en el caso de la fecundación in vitro, y del 28,6 % y 33,0 % respectivamente, en el caso de la ICSI. Considerando conjuntamente la fecundación in vitro y la ICSI se trasfirieron uno, dos o tres embriones en el 21,4 %, 53,4 % 22,7 % de los ciclos. La proporción de embarazos múltiples fue del 22,3 %, 21,3 gemelares y 1,0 % embarazos de 3 fetos.

Como comentan los autores, en comparación con los años anteriores, el número de ciclos de reproducción asistida en Europa aumentó en 2007; también aumentaron un poco los índices de embarazos. Es de señalar que la disminución de embriones trasferidos y de nacimientos múltiples que se observaba en años anteriores se mantuvo (Human Reproduction 27; 954-966, 2012).

Porcentaje de parejas infértiles.

Un problema frecuentemente debatido en relación con el mundo de la procreación asistida es tratar de determinar correctamente la incidencia de parejas infértiles, entendiendo por tales aquellas que después de un año de relaciones sexuales normales no se quedan embarazadas. En un reciente trabajo (Fertil Steril 99; 1324-1331, 2013) se comenta que en Estados Unidos el porcentaje de mujeres infértiles es de 15.5% (95% CI 8.6-27.5).

Datos clínicos sobre el IVI.

El Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) llevó a cabo 34.160 tratamientos de reproducción asistida durante 2013, lo que significa un incremento del 8 por ciento respecto al año anterior. Según ha informado la empresa en un comunicado, el pasado año más de 26.400 mujeres entraron en alguna de las 23 clínicas que el Grupo IVI tiene repartidas en siete países para consultar la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento de reproducción asistida (TRA). La media de edad de aquellas que finalmente se decidieron a someterse a tratamiento fue de 38 años, siendo las mujeres de Murcia y Almería las más jóvenes (36 años) y las catalanas las de edad más avanzada (39 años). En los últimos cinco años los tratamientos de ovodonación han crecido un 23 %, superando en 2013 los 6.200, lo que significa que uno de cada tres tratamientos con óvulos en fresco se ha realizado con óvulos donados (Agencia Efe. Valencia. 17-III-2014).

12.1.3 Eficacia y eficiencia. Acciones para aumentarla. Número de embriones trasferidos. Embarazos gemelares o múltiples. Reducción de embriones. Madres de alquiler. Madres mayores. Donaciones de gametos. Producción de niños discapacitados.

Posibilidad de utilizar técnicas no suficientemente contrastadas en la reproducción asistida.

En un reciente artículo publicado en Reproductive Biomedicine Online (25; 108-117, 2012) se revisan los beneficios clínicos y la seguridad de las técnicas de reproducción asistida.

Hasta ahora, según los autores, no se había hecho una revisión en profundidad sobre los riesgos que pueden acompañar a la reproducción asistida para las parejas que tiene problemas de fertilidad. Especialmente se refieren a como determinados avances en investigaciones básicas son transferidos a la clínica sin una exhaustiva evaluación previa, como por ejemplo la comprobación del daño que se pueda producir en el ADN genómico.

Aunque se podría decir lo mismo de muchas áreas de la medicina, las técnicas de reproducción asistida presentan más problemas que otras por el importante componente económico que las acompaña. Por ello, es fundamental asegurarse que todas las nuevas tecnologías se evalúan adecuada y rigurosamente antes de ser transferidas a la clínica, tanto en lo que afecta a la seguridad como a la eficiencia.

En los casos en los que los estudios preclínicos no sean posibles, es necesario garantizar la existencia de ensayos clínicos randomizados y bien controlados para probar la eficiencia de las técnicas, antes de ser utilizadas en la clínica humana.

Una clara dificultad que se presenta en muchas áreas de reproducción asistida es la no posibilidad de comparar resultados obtenidos por distintos grupos de investigación sobre el mismo objetivo clínico, lo que dificulta que sean suficientemente evaluados.

Finalmente un aspecto que no siempre se tiene en cuenta es que la seguridad en el campo de la reproducción asistida incluye no solamente los aspectos técnicos y fisiológicos, sino también los problemas psicológicos y éticos que se dan en esta área médica.

En resumen, los autores alertan sobre la posibilidad de que técnicas no suficientemente contrastadas  pudieran ser utilizadas en el campo de la procreación asistida por las presiones sociales y económicas  que existen en esta área médica.

Se consigue que una mujer sin ovarios se quede embarazada.

Un equipo multidisciplinar del Hospital de San Juan de Dios, de Esplugas, en Barce­lona, dirigido por Justo Ca­llejo, jefe clínico del Servicio de Ginecología y Obstetri­cia, ha logrado que una pa­ciente a la que se le extirpa­ron los ovarios debido a la detección de dos tumores, haya quedado embarazada después de haberle reimplantado el tejido ovárico que le extrajeron y congela­ron tras el tratamiento qui­rúrgico.

El caso, presentado en rueda de prensa, es el de una mujer de 20 años a quien se le diagnosticó hace diez una tumoración en el ovario izquierdo que requi­rió su extirpación total. Pos­teriormente, en un control ecográfico se le detectó otro tumor en el ovario derecho. Los cirujanos se lo extirpa­ron también y en esa oca­sión le pudieron extraer teji­do ovárico sano para conser­varlo congelado. El tejido ovárico permaneció en el Banco de Sangre y Tejidos hasta junio de este mismo año cuando, a petición de la paciente, se le autotrasplantó porque deseaba ser ma­dre. Según ha informado el equipo, los cirujanos le practicaron dos pequeños ojales, uno a cada lado del útero y en un lugar próximo a la ubicación natural de los ova­rios, e introdujeron en cada ojal los fragmentos de tejido ovárico previamente des­congelados de la paciente. Los profesionales de San Juan de Dios aplicaron esta técnica, que ya han realiza­do otros grupos en el mun­do, pero añadieron una novedad: incorporar en e1 tejido unos factores de creci­miento que extrajeron de la sangre de la paciente con el objetivo de favorecer la revascularización de dicho teji­do.

Cuatro meses después del autotransplante, la paciente presentó los primeros signos de actividad ovárica y en el mes siguiente tuvo su primera menstruación espon­tánea en diez años. Los pro­fesionales del Servicio de Ginecología del Hospital San Juan de Dios iniciaron entonces el proceso de fe­cundación in vitro que ha culminado recientemente en el embarazo de la pacien­te. «Actualmente hay trece bebés vivos registrados co­mo hijos de pacientes onco­lógicas que nacieron después de un trasplante de te­jido ovárico, pero el caso de Barcelona, sin embargo, es el primero del mundo en que la mujer a quien se le ha practicado esta técnica no tenía ovarios», ha precisado el equipo (DM, 19-XI-2011).

Eficacia de la fecundación in vitro implantando un solo embrión.

Como es sabido, para aumentar la eficacia de la fecundación in vitro una práctica habitual es implantar más de un embrión, pero esto puede favorecer los embarazos gemelares o de más fetos, lo que puede acarrear  problemas médicos a la madre y a los futuros recién nacidos, además de conllevar la dificultad ética que supone la pérdida de embriones humanos. Para tratar de solucionar este problema una posibilidad es implantar un solo embrión. Ahora se acaba de publicar una revisión sistemática, acompañada de un meta-análisis, en la que se comprueba que «la transferencia de un solo embrión se asocia a una disminución de riesgos, cuando se compara con la transferencia de dos embriones, aunque siguen teniendo más riesgos que los embarazos de un solo feto conseguidos por vía natural» (Fertility and Sterility 97; 324-331, 2012).

Número de embriones que se transfieren en la fecundación in vitro

A pesar de las recomendaciones de las autoridades sanitarias sugiriendo que se limite el número de embriones que se trasfieran, en el 40 % de los ciclos en Estados Unidos y en el 21 % en España, se trasfieren tres o más embriones y entre el 20 % y 30 % de los embarazos son múltiples, de dos o más fetos.      Sin embargo en un reciente y amplio estudio (The Lancet 379; 521-527, 2012) se confirma que el índice de nacimientos no aumenta si se trasfieren tres embriones (con respecto a uno o dos), pero si aumenta significativamente los efectos secundarios negativos perinatales.

La fecundación in vitro en Italia

Un informe del Ministerio de Sanidad italiano publicado el 28 de junio de 2011, evaluando datos de 2009, muestra los resultados en ese país de la fecundación in vitro. En él se constata que: 43.511 parejas iniciaron un proceso de FIVET o ICSI; que se utilizaron 285.042 ovocitos, una media de 6,6 por extracción; que se fecundaron 121.866 embriones; que se trasfirieron 91.921; que se congelaron 7.337; que se consiguieron 10.545 embarazos; que llegaron a término 6.777 y que nacieron 8.542 niños; y que se perdieron el 93,1 % de los embriones producidos.Consecuentemente, la eficacia de la técnica fue del 15,6 %

Las mujeres de más edad tienen menos posibilidades de conseguir un hijo por fecundación in vitro.

Se admite que en las mujeres adultas (más de 35 años) tienen menor probabilidad de conseguir un hijo por fecundación in vitro que las jóvenes. Sin embargo, según se constata en un reciente trabajo (Human Reproduction 27; 118-125, 2012), parece que se puede solucionar este problema utilizando ovocitos de mujeres jóvenes.

Pérdida de embriones en la fecundación in vitro y en la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

Un objetivo de la fecundación in vitro y del ICSI es mejorar la eficiencia. Es decir, conseguir el mayor número de embarazos y de niños nacidos por ciclo de estimulación iniciado. Para ello, se utilizan distintas técnicas, pero esencialmente se manejan dos parámetros, el número de células y la morfología del embrión.

Ahora, un grupo de investigadores de la Unidad de Reproducción Asistida del Hospital Universitario La Fe de Valencia y de la Universidad Politécnica de esta misma ciudad, han desarrollado un modelo matemático que ayuda a la selección de embriones para los tratamientos de infertilidad (Mathematical and computer modelling 2012, doi: 10.1016/ j.mcm. 2012.11.027), lo que a su juicio permite seleccionar los mejores, para poder aumentar la probabilidad de implantación en el útero de los embriones de calidad intermedia. Para ello, los investigadores analizan dos parámetros morfológicos: el número de células y el grado del embrión que agrupa la simetría y la fragmentación de sus células. A su juicio, los mejores embriones son los de cuatro células, grado 1, que muestran células simétricas con una fragmentación inferior al 10%, ya que estos al parecer son los que tiene más probabilidades de implantarse.

No queremos referirnos al método en sí mismo, aunque evidentemente al seleccionar embriones en razón a su salud biológica, se trata de una técnica claramente eugenésica, sino al número de embriones que se pierden en estas prácticas.

Para realizar su estudio los investigadores valencianos evalúan 5252 ciclos, de los que obtienen 11362 embriones, comprobando que utilizando los conseguidos en 3577 ciclos, en los que se transfirieron 1, 2 y 3 embriones, se obtuvieron 643 embriones y fallaron en su implantación 7489. Es decir, solamente consiguieron implantarse, y consecuentemente seguir viviendo, el 8,58 % de los embriones, o dicho de otro modo perdieron su vida en estas experiencias el 91, 42% de los embriones utilizados.

Ya en un trabajo anterior (Aznar J y Mínguez JA. Medicina e Morale 4; 613-616, 2012) nos referíamos a la gran cantidad de embriones que se pierden con la fecundación in vitro, que, desde 1978 en que nació la primera niña utilizando esta técnica, se puede aproximar a los 120 millones.

En el trabajo que comentamos se constata este mismo hecho, la pérdida de vidas humanas que se produce alrededor de la fecundación in vitro, pero con la especial peculiaridad de que en este caso los estudios se realizan en un entro de reproducción asistida de elevada calidad técnica, lo que hace que se pueda excluir que la tan elevada pérdida de embriones pueda ser debida a que la fecundación in vitro y el ICSI se llevan a cabo en clínicas de baja calidad.

Se recomienda reducir el número de embriones que se implantan para disminuir el número de embarazos múltiples.

La Asociación Americana de Medicina Reproductiva y la Asociación para la Tecnología de la Reproducción Asistida, publican periódicamente guías para orientar sobre estas prácticas. En su última guía, la correspondiente a 2010, recomienda continuar con los esfuerzos para reducir el número de embriones que se implantan para tratar de evitar embarazos múltiples, como se sabe son muy perjudiciales, tanto para la madre como para los hijos (Fertil Steril 2013; 99: 44-46).

Parece ser que en fecundación in vitro se consiguen mejores resultados si se utilizan embriones congelados.

Una cuestión que se plantea con respecto a la eficiencia de la fecundación in vitro es determinarcon que se consiguen mejores resultados, si utilizando embriones frescos o si crioconservar todos los embriones obtenidos para después ir transfiriendo los necesarios. En un trabajo publicado en Fertility and Sterility (99; 156-162, 2013) se comprueba que con la segunda opción se consiguen mejores resultados. De todas formas, desde un punto de vista ético no hay que olvidar que en ambos casos se manipulan embriones humanos y que en el caso de que se congelen se somete a estos a un peligro para su vida éticamente inaceptable.

REEMPLAZO MITOCONDRIAL. PROPUESTA DE LEGALIZACIÓN EN EL REINO UNIDO DE TÉCNICAS REPRODUCTIVAS HUMANAS CON TERAPIA GÉNICA GERMINAL.

 Introducción

El centro de Medicina Mitocondrial, Wellcome Trust Centre for Mitochondrial Research (Newcastle University, UK), está desarrollando un método de prevención de enfermedades debidas a mutaciones en el ADN mitocondrial. La estrategia consiste en la combinación de técnicas de fecundación in vitro y transferencia nuclear en embriones fertilizados, o bien en óvulos, denominadas PNT (Pronuclear Transfer) y MTS (Maternal Transfer Spindle), respectivamente. El objetivo es un reemplazo mitocondrial para evitar la transmisión por vía materna de enfermedades mitocondriales.

Como la ley actual en el Reino Unido permite experimentar con embriones humanos sólo hasta los 14 días de desarrollo, y para mejorar las técnicas en eficiencia y seguridad, se requiere desarrollarlos más tiempo, e incluso dar el salto a un ensayo clínico, la propuesta de reforma de la ley en el Reino Unido ha incluido una consulta al pueblo sobre su parecer ético.

 Enfermedades mitocondriales y ADN mitocondrial.

Las enfermedades mitocondriales son un conjunto de enfermedades raras (1 caso por cada 10000 individuos) que se presentan tanto en niños como en adultos y que se asocian a una disfunción mitocondrial. Pueden afectar a cualquier órgano, a cualquier edad. Son incurables, degenerativas y suelen tener un desenlace fatal. Entre ellas están las miopatías mitocondriales. Sus síntomas más comunes son problemas combinados de debilidad media en brazos y piernas, con párpados caídos y dificultad en el movimiento de los ojos. Cuando son severas, también se da debilidad muscular y dificultad al tragar y para alimentarse.

Las mitocondrias son como las baterías de nuestras células y contienen una pequeña porción de ADN (ADNmt) que cuando está mutado provoca una deficiencia en la síntesis de energía que necesitan las células y en consecuencia el organismo. Las enfermedades mitocondriales presentan problemas en la cadena respiratoria de las mitocondrias, proceso en el que se genera la gran mayoría de las moléculas químicas que utilizan todas las células del organismo como energía. Visto de otra manera, el sistema que se altera es el encargado de la síntesis de la moneda química (ATP) que el organismo utiliza para desempeñar prácticamente todos los procesos bioquímicos y metabólicos, que necesitan todas las células para sobrevivir siendo funcionales y por tanto poder interactuar con las células vecinas del propio tejido que constituye un órgano, que a su vez forma parte de un sistema o aparato que se interrelaciona con el resto para mantener una estructura celular compleja que denominamos organismo y que es capaz de vivir realizando una serie de funciones propias acordes al tipo de organismo en cuestión.

En 1988 se identificaron por primera vez mutaciones en el ADNmt (Holt[i] y Wallace[ii]) que eran la base molecular de patologías mitocondriales.

Aunque ya se ha dicho, es necesario enfatizar que en las células de nuestro organismo, no sólo encontramos la información genética en forma de ADN en el núcleo, sino que también hay cierta información en un tipo de ADN que está localizado en el interior de las mitocondrias. Se trata de un ADN pequeño (16.569 pb), minúsculo comparado con el ADN nuclear (ADNn, ~3.000 millones pb), y que codifica tan sólo 13 proteínas, todas ellas subunidades de los complejos mitocondriales que forman la cadena respiratoria responsable de la síntesis del ATP. Aparte de algunas características particulares de este ADNmt, como es que sea circular, utilice un código genético diferente o que haya muchas copias por cada mitocondria (número que difiere según el tipo de tejido), es importante resaltar que se transmite de generación en generación exclusivamente a través de la madre. Ello se debe a que en el momento de la fertilización del óvulo por parte del gameto masculino, éste sólo aporta el ADNn; las mitocondrias y el resto de material que aporta el espermatozoide al óvulo son degradados rápidamente. Cuando el óvulo se desarrolle una vez fecundado, todas las células derivadas en los sucesivos procesos de división serán portadoras únicamente de mitocondrias procedentes de la división de las originarias del óvulo y por tanto contendrán el ADNmt correspondiente, no hay participación de ADNmt del gameto masculino.

En el caso de haber mutaciones en el ADNmt, éstas pueden encontrarse en todas las copias del ADNmt que contienen las células (homoplasmia) o puede haber un porcentaje de ADNmt mutado y otro porcentaje normal (heteroplasmia). Se habla del fenómeno de “umbral”, que hace referencia a que solo a partir de un porcentaje determinado de ADNmt mutado se manifiesta la enfermedad, pero no por debajo de éste, o es más leve según sea menor el porcentaje. Esto lleva a que se den situaciones en las que no se observa patología mitocondrial en una madre, o es leve, pero sí en su hijo y además de manera severa. Los procesos por los que un ADNmt mutado aumenta su proporción frente al normal (incluso llegando a homoplasmia) al pasar del progenitor al descendiente no están del todo claros, por lo que el cálculo del riesgo de heredar la enfermedad es complicado e impreciso.

 Terapias de las enfermedades mitocondriales.

Entre los intentos para evitar que nazcan niños con enfermedades debido a anomalías mitocondriales, y dejando aparte su posible eliminación por el aborto o la selección de embriones utilizando el diagnóstico genético preimplantacional, para desechar los enfermos e implantar únicamente los sanos, se ha propuesto una técnica de fertilización in vitro que evite el pase de esas mitocondrias afectadas que probablemente darían lugar a una enfermedad mitocondrial en el nuevo ser.

En 2009 el grupo de Mitalipov[iii] (USA) llevó a cabo trabajos de transferencia de núcleos (clonación) entre óvulos de primates no humanos. En 2010, un grupo de Newcastle[iv], publicó experiencias similares, pero utilizando embriones humanos procedentes de fertilizaciones anormales, donados por los padres. En esta línea se está trabajando en un nuevo centro de Medicina Mitocondrial en la Newcastle University, Wellcome Trust Centre for Mitochondrial Research. La técnica que utilizan es en una FIV “modificada”, que en concreto consiste en una transferencia nuclear tras el proceso de FIV o una transferencia nuclear previa entre óvulos. Al ovocito ya fertilizado de una donante, y posteriormente enucleado, que tiene mitocondrias normales, se transfiere el ADNn del óvulo con mitocondrias enfermas y también fertilizado, por lo que se desarrollará un embrión sano portador del ADNn de la mujer que quiere ser madre, (Transferencia Pronuclear, PNT), aunque también se puede transferir el núcleo del óvulo enfermo al óvulo enucleado de un donante sano antes de ser fertilizado y el híbrido resultante se fecunda posteriormente con espermatozoides del padre, (Transferencia Huso Materno, MTS).

 Consulta a la población británica sobre la ética de las nuevas técnicas FIV propuestas.

A raíz de estos resultados y sabiendo el posible interés de seguir investigando con estas técnicas se plantea hacerlo ahora con embriones humanos normales, e incluso se piensa en poder iniciar un ensayo clínico con esta finalidad. Por ello, el Gobierno británico promovió en 2012 una consulta a la ciudadanía a través de la Human Fertilisation and Embriology Authority (HFEA), con el fin de impulsar el cambio de leyes que permitan este tipo de experiencias, actualmente prohibidas en el Reino Unido, puesto que supone un proceso de transferencia nuclear en embriones humanos y terapia génica en células germinales.

La consulta se ha llevado a cabo durante todo el año 2012, por lo que a principios de 2013 se conocerán los resultados y así el Parlamento británico podrá tomar decisiones hacia finales de marzo 2013. Aunque, de momento, no se trata de trasladar estas experiencias inmediatamente a la clínica, sino de confirmar los resultados en humanos para mejorar su eficiencia y seguridad.

El impulsor principal del proyecto, Doug Turnbull, director del Wellcome Trust Centre for Mitochondrial Research, apoya que la consulta se haga llegar a los ciudadanos para saber de primera mano su opinión al respecto, pues normalmente, sobre estos temas, suelen opinar los científicos, los políticos o los expertos en ética, pero pocas veces se escucha la voz de los ciudadanos.

Pero con independencia de ello, cabe destacar que dos grupos de investigación americanos acaban de publicar sendos trabajos[v]^,[vi] en los que se aportan más datos sobre la eficiencia y seguridad de la técnica cuando se utilizan células germinales humanas, que se adelantan en cierto modo a las pretensiones de lo propuesto en el Reino Unido.

Aspectos éticos.

Nadie duda de que hay aspectos éticos importantes que afectan al uso de estas técnicas en humanos.

Pero antes de abordar el tema, conviene hacer referencia que a este tipo de acciones normalmente se las califica como “tratamientos”, cuando verdaderamente no hay un paciente al que tratar, en todo caso un óvulo enfermo que se puede sanar, o una herencia de enfermedad que se puede evitar.

Los argumentos a favor de este “tratamiento” de parte de quienes proponen la técnica son tan inconsistentes como el que “si el método es eficaz y seguro y los padres están de acuerdo ¿por qué no utilizarlo si se quieren tener hijos sanos frente a una probabilidad alta de que no lo estén?”; pero también existen otros argumentos más serios que se analizan a continuación.

Durante la consulta a la ciudadanía, el Nuffield Council on Bioethics británico emitió un informe[vii] en el que afirma: “Debido a los beneficios en salud y sociales para los individuos y las familias al poder vivir libres de enfermedades mitocondriales, y el deseo de los padres de tener hijos sanos genéticamente relacionados con ellos”, hace que el uso de estas técnicas pueda ser ético para estas familias; a la vez que también “es ético realizar estas experiencias para obtener más información sobre las mismas siempre que estén dirigidas a un tratamiento”.

Las alternativas de estas familias para no transmitir la enfermedad pasan actualmente por no tener hijos, adoptarlos, utilizar óvulos de donantes, o seleccionar embriones sanos mediante diagnóstico genético preimplantacional (aunque esto último es poco fiable para las enfermedades ligadas al ADNmt), o fetos mediante diagnóstico prenatal. Pero una gran mayoría de padres quieren hijos que estén genéticamente relacionados con ellos.

Con esta argumentación se está defendiendo un principio ético consecuencialista o utilitarista, pues aunque el fin de estas experiencias sea bueno, ya que las familias con alto riesgo de tener hijos enfermos podrían tener hijos sanos, el medio utilizado para conseguirlo, como el uso, manipulación e incluso destrucción de embriones no lo es, por lo que la valoración global de la técnica, aunque los resultados conseguidos sean buenos, debe ser considerada éticamente negativa.

Por otro lado, el primer principio de la razón práctica dice que “el bien es lo que hay que hacer y perseguir (prosequendum); el mal lo que hay que evitar”. Lo que se puede plantear en este caso es si el “bien” es tener hijos a toda costa. Es decir, ante los problemas que pueden ocasionar las enfermedades presentes en la madre ¿hay que hacer cualquier cosa para tener hijos sanos? El principal promotor de esta técnica, el ya citado Doug Turnbull, afirma que “es importante hacer todo lo que se pueda para ayudar a estas familias y darles la oportunidad de tener hijos sanos, algo que para la mayoría de nosotros es lo normal” ¿Pero qué es ese “todo”, que podemos hacer? Esta es la cuestión ética que hay que dilucidar.

Otra circunstancia éticamente debatible es si una consulta a la ciudadanía puede determinar si una acción es ética o no. Se afirma por la Muscular Dystrophy Campaign, que ha financiado el proyecto de Turnbull, que “debe haber consenso para dar a la gente la posibilidad de tener hijos sanos”[viii], pero la opinión que de esa consulta se obtenga no determinará la eticidad de las prácticas que se proponen, pues la dignidad de los embriones humanos, como seres vivos que son de nuestra especie, no se concede por una consulta popular, sino que se deriva de la intrínseca dignidad que la naturaleza humana tiene.

Pero adicionalmente a todo lo anterior, en la exposición de motivos para promover la consulta de la HFEA se habla de la “necesidad urgente” de poner en marcha la técnica (5,8 millones de libras se van a invertir en el Wellcome Trust Centre for Mitochondrial Research, donde uno de los cuatro objetivos que tiene planteados es precisamente la prevención de enfermedades mitocondriales mediante estas técnicas; la Muscular Dystrophy Campaign lleva invertidos 1 millón de libras financiando al grupo de Turnbull en los últimos diez años) al no existir tratamientos alternativos eficaces para estas devastadoras e incurables enfermedades. Pero para solucionar este grave problema médico no se trata de proponer soluciones éticamente no admisibles, sino en buscar alternativas a dichas técnicas mediante la aportación de más fondos económicos que sirvan para propiciar nuevas investigaciones.

Pero además, como puede pasar en cualquier investigación biomédica, la apertura de una posibilidad técnica para un fin considerado éticamente aceptable, puede propiciar que también se utilice para otros que no lo son. En este sentido, el propio Nuffield Council on Bioethics plantea que podríamos estar ante una “pendiente resbaladiza”, aunque ellos mismos lo rebaten argumentado que se trataría simplemente de establecer una regulación legal adecuada. Pero esto no parece tan simple, pues hoy en día son evidentes los casos de abusos en leyes conflictivas de este tipo (aborto, eutanasia, FIVET) en las que están implicados embriones humanos o reproducción humana, pues cualquier enfermedad genética podría ser tratada siguiendo un plan como éste: tras la fertilización, permitir al embrión desarrollarse hasta blastocisto, obtener de él células madre embrionarias, reparar el gen anómalo; transferir su núcleo a otro óvulo vaciado de ADN de la misma mujer y finalmente implantarlo. En estos casos, además, no haría falta óvulo donante.

Con el reemplazo mitocondrial quedaría abierta la opción práctica a una “mejora de la raza humana”, ya que se trata de elegir óvulos con poca o sin mutaciones en el ADNmt para obtener individuos “super-sanos”.

Volviendo al tema de las mitocondrias, hoy en día se conoce que las mismas están en la base de muchas enfermedades, pues alteraciones del proceso de respiración celular se pueden detectar en patologías que se pensaba no estaban ligadas a procesos mitocondriales (Alzheimer, Parkinson, cáncer).

Además, la acumulación de especies reactivas de oxígeno (ROS) nocivas para la célula, es el resultado de procesos metabólicos normales en ella, que si no se pueden eliminar con facilidad por la existencia de alteraciones mitocondriales, pueden dar lugar a mutaciones en el ADNmt. De hecho, ha surgido recientemente un nuevo paradigma de la Biomedicina que señala que el envejecimiento, cáncer y degeneración celular, pueden tener su base en mutaciones del ADNmt, que se acumulan durante la vida y que vienen a sumarse a aquellas que se heredan, a las mutaciones germinales, configurando una predisposición a cada tipo de patología. La frecuencia de mutaciones en el ADNmt es de 1 cada 250 nacimientos vivos.

Con el reemplazo mitocondrial también se pueden manipular embriones humanos directamente (PNT) o células de la línea germinal (MTS), cuyos cambios se transmitirán a la descendencia, ya que el ADNmt heredado es de un óvulo diferente. Los defensores de utilizar el reemplazo mitocondrial afirman que esta técnica no tiene nada que ver con la clonación, porque no hay un tercer progenitor o dos madres, porque el aporte del óvulo donante, en cuanto a ADN se refiere, es sólo de ADNmt y porque, la información genética es la de la madre portadora y el padre correspondiente. Se asemeja a un trasplante de médula ósea, dicen, en el que “las células donadas portan un nuevo material genético que formará parte del individuo receptor a lo largo de toda su vida”, pero que no se transmite a la descendencia. Podemos concluir que en el caso del reemplazo mitocondrial se trata claramente de una terapia génica germinal.

De todas formas quedan aspectos por aclarar como que existen miopatías mitocondriales debidas a mutaciones en el ADNmt, pero que sólo se presentan si el haplotipo (conjunto de información genética del ADNmt y que varía según áreas geográficas) es uno determinado.

Ante la novedad de la técnica y el hecho de que la misma propicia la modificación de una parte, del ADN, el Nuffield Council on Bioethics recomienda que se haga un seguimiento científico no solamente de los niños que nazcan por reemplazo mitocondrial, sino también de sus hijos y descendientes, durante décadas, para saber qué puede conllevar el uso de esta práctica. Sin embargo, desde un punto de vista ético se plantea si sería correcto “forzar” a los nacidos utilizando esta técnica a que se les evalúe permanentemente, pues no se ha recabado su consentimiento. Una solución para paliar esta dificultad sería utilizar el recambio mitocondrial solamente para que nazcan niños (varones), de manera que si hubiera algún problema, como son las niñas las que transmiten el ADNmt, se limitaran los posibles efectos negativos.

Pretender tener un hijo sano da a entender que se quiere lo mejor para él, que se le ama, pero el uso sofisticado de técnicas reproductivas apartadas de la relación personal íntima entre dos personas que se quieren, distorsiona ese amor, inclinándolo hacia el utilitarismo, la satisfacción personal u otros objetivos que se alejan de la condición intocable que tiene la vida de cualquier ser humano. La vida humana tiene tal dignidad que únicamente merece ser iniciada en el seno de la relación conyugal, fruto del amor humano entre un hombre y una mujer.

Por otro lado, el juicio ético de éstas técnicas podría encuadrarse dentro de una bioética de principios (beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia), pero al hacerlo se comprueba que no se cumple ninguno de ellos, ya que no existe paciente, sino una futura persona que se programa para que no esté enferma. El paciente no sana, sino que no nace en esas condiciones, no llega a estar enfermo, por lo que no hay beneficencia, en todo caso podría haberla para la familia y la especie. No maleficencia, sigue sin haber paciente, aunque el nacido sano ha sido determinado y no se sabe qué problemas podrían surgir. El principio de autonomía no se respeta, porque ¿quién tiene autoridad para imponer un seguimiento del nacido sin su consentimiento durante décadas? Por último, no parece justo que para que nazcas sano hayas de evitar el proceso natural de concepción y recurrir al uso de técnicas reproductivas de laboratorio, eres programado, diseñado, dejando pocas opciones a la sabiduría de la naturaleza. Se trata por tanto de una bioética utilitarista, donde priman intereses por encima del afectado o que al menos suponen un bien mayor que el mal que se pueda derivar.

También es importante la consideración de cuál puede ser nuestra actitud ética de cara al futuro, ante la posibilidad de uso de estas técnicas. Abrirse a la manipulación de embriones, a la modificación de células germinales para evitar enfermos, pronto derivará (y ¿por qué no? dirán algunos) a evitar como sea cualquier enfermedad. De hecho, ante el inconveniente de que estemos ante una “pendiente resbaladiza” para tratar otras enfermedades genéticas manipulando la descendencia, se dice que “es una pendiente por la que vale la pena resbalar”. En todo caso, se afirma, como toda tecnología se puede usar para bien o mal, únicamente se trataría de adoptar normas sociales y regulaciones legales. Pero ¿dónde está el límite entre sano y enfermo cuando hablamos de características genéticas? Hay características que propician una mayor posibilidad de padecer determinadas enfermedades, por lo que para evitarlas se abocaría a una selección de ADNs “perfectos” para óvulos que darían lugar a una raza perfecta, libre de toda mutación y fallos que pudieran favorecer enfermedades a lo largo de la vida. ¿Quién no tiene una enfermedad o peculiaridad genética que quisiera evitar? Incluso algo no patológico, como la estatura, color de piel o pelo, rasgos faciales, que quisiera cambiar.

Pero en definitiva, pienso que se aprobarán las modificaciones a las leyes que ahora se promueven para que se pueda practicar legalmente el reemplazo mitocondrial. Es un paso más hacia la medicina a la carta. Ya existen cosas, a mi juicio no admisibles, como la donación de gametos que producen hijos sin las características genéticas de sus padres legales. La herencia es fundamental para reconocerse, saber quién eres y encontrar tu unión con quienes te trajeron al mundo fruto de un amor entre personas que implica parte física, psicológica y espiritual.

Se ve también como se extiende la idea de una ética individual, donde lo que prima es el deseo personal de conseguir algo, pues a la par que algunos hacen esfuerzos por tener hijos, muchos no desean tenerlos, o incluso otros, si la vida ya se ha iniciado son capaces de eliminarla.

Para terminar, quiero referirme al comentario de la HFEA, como pretendiendo quitar hierro al hecho de manipular la información genética que se va a heredar con estas técnicas, cuando dice que “El ADNmt sólo afecta en cómo la mitocondria convierte el alimento en energía y no a las características que hacen que seamos quienes somos”. Hay muchas regiones de ADNn que codifican proteínas mitocondriales, en concreto ~1100 genes. Según lo dicho, tampoco éstos genes (ADN) hacen que seamos quienes somos. Muchos otros genes del ADNn participan en procesos metabólicos que “sólo afectan” a reacciones concretas básicas y que tampoco hacen que seamos quienes somos ¿Qué parte del ADN hace que seamos quienes somos? ¿La que codifica para características visibles externas, para un fenotipo determinado? El ADN es el patrimonio del ser humano que condiciona el todo que es físicamente nuestro organismo y a lo que habría que añadir las otras dos dimensiones. Es un reduccionismo considerar que el ADNmt no altera, o no supone una manipulación de la descendencia. Es también una contradicción porque resulta que la alteración de ese ADN es lo que está provocando la patología mitocondrial devastadora, luego algo tendrá que ver con “quién somos”.

El amor desempeña un papel central en la persona humana, que busca ser amada y amar. Y ello dentro de un orden de amores. El desatino en lo que amamos o la mala ordenación de lo que amamos, lleva a los planteamientos vistos en estas técnicas donde faltan argumentos sólidos, inamovibles, para configurar una manera de actuar que de verdad lleve a la felicidad, a la verdadera felicidad a la que todos aspiramos. Una gran mayoría de los ciudadanos que han opinado manifiesta que no ve ningún inconveniente ético en el desarrollo de estas técnicas. Sin duda, esto puede estar en parte condicionado porque en ninguna de las informaciones que han acompañado a esta consulta se dice que la vida es un don que se nos ofrece y que requiere por nuestra parte acogerla y protegerla (José Rafael Blesa.                                                                                                                      Profesor de Biología Celular y Genética.                                                                                                                      Universidad Católica de Valencia)

[i] Holt IJ, Harding AE, Morgan Hughes JA (1988) Deletions of muscle mitochondrial DNA in patients with mitochondrial myopathies. Nature 331:717–719.

[ii] Wallace DC, Singh G, Lott MT, Hodge JA, Schurr TG, Lezza A et al (1988) Mitochondrial DNA mutation associated with Leber’s hereditary optic neuropathy. Science 242:1427–1430.

[iii] Tachibana M, Sparman M, Sritanaudomchai H, Ma H, Clepper L, Woodward J, Li Y, Ramsey C, Kolotushkina O, Mitalipov S. Mitochondrial gene replacement in primate offspring and embryonic stem cells. Nature. 2009 Sep 17;461(7262):367-72. doi: 10.1038/nature08368. PMID: 19710649.

[iv] Craven L, Tuppen HA, Greggains GD, Harbottle SJ, Murphy JL, Cree LM, Murdoch AP, Chinnery PF, Taylor RW, Lightowlers RN, Herbert M, Turnbull DM. Pronuclear transfer in human embryos to prevent transmission of mitochondrial DNA disease. Nature. 2010 May 6;465(7294):82-5. doi: 10.1038/nature08958.

[v]Tachibana M, Amato P, Sparman M, Woodward J, Sanchis DM, Ma H, Gutierrez NM, Tippner-Hedges R, Kang E, Lee HS, Ramsey C, Masterson K, Battaglia D, Lee D, Wu D, Jensen J, Patton P, Gokhale S, Stouffer R, Mitalipov S.Towards germline gene therapy of inherited mitochondrial diseases.Nature. 2012 Oct 24.doi: 10.1038/nature11647. PMID: 23103867.

[vi]Paull D, Emmanuele V, Weiss KA, Treff N, Stewart L, Hua H, Zimmer M, Kahler DJ, Goland RS, Noggle SA, Prosser R, Hirano M, Sauer MV, Egli D. Nuclear genome transfer in human oocytes eliminates mitochondrial DNA variants. Nature. 2012 Dec 19.doi: 10.1038/nature11800. PMID: 23254936.

[vii]www.nuffieldbioethics.org/print/791 Nuffield Council on Bioethics, Mitochondrial DNA disorders.

[viii](Robert Meadowcroft, Chief Executive of the Muscular Dystrophy Campaign; http://www.muscular-dystrophy.org/research/news/5120_government_to_seek_public_views_on_allowing_prevention_of_mitochondrial_diseases#2)

Solo una pequeña parte de embriones generados tras fecundación in vitro se implantan en el útero de su madre.

El éxito cada vez mayor de la fecundación in vitro se debe sobre todo a los avances médicos realizados en el desarrollo y selección de los embriones. Sin embargo, al transferirlos al seno de una mujer, solo una pequeña parte de los embriones logran implantarse en el endometrio, la capa interna del útero. La causa de ello reside esencialmente en la incapacidad de evaluar si el endometrio está listo para recibir el embrión, afirma Steven L. Young, catedrático de obstetricia y ginecología de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Si no lo está, los embriones no se implantarán, de forma similar a como las semillas tampoco crecen en tierra inapropiada.

Se sabe que el endometrio experimenta cambios drásticos durante el ciclo menstrual y solo se halla preparado para la implantación del embrión durante un corto período de tiempo, unos días después de la ovulación. Pero aún no se ha descubierto un método fiable para determinar el momento preciso en que el útero está listo para aceptar un embrión.

Varios estudios en curso están empezando a proporcionar respuestas. Linda Giudice y sus colaboradores, de la Universidad de California en San Francisco, han utilizado el análisis genómico para identificar un grupo de genes que se activan y desactivan en distintas fases del ciclo menstrual. Nicholas S. Macklon, catedrático de obstetricia y ginecología de la Universidad de Southampton, ha descubierto que el contenido proteico del líquido endometrial varía en función de si se encuentra en una etapa receptiva o no. Si estos resultados fueran refrendados por los ensayos clínicos, se podría desarrollar una prueba de laboratorio para determinar de forma inmediata si una paciente está lista o no para la transferencia de los embriones.

Aún faltan años para que ese tipo de pruebas y tratamientos lleguen a aplicarse, pero al igual que se trata de un gran desafío, también será enorme la posible recompensa. Si se conocieran los procesos moleculares que predicen cuándo es posible la implantación de un embrión, señala Macklon, se transformaría el diagnóstico y el tratamiento de la infertilidad (Oscar Berlanga. Investigación y Ciencia, noviembre 2012).

Eficacia de la fecundación in vitro.

Que la eficacia de la fecundación in vitro es baja se constata por los mismos promotores de esta técnica, según se refiere en un reciente artículo /Fertility and Sterility 99; 1030-1034, 2013) que trata sobre técnicas para seleccionar los mejores embriones para hacer más eficiente la técnica y que comienza así: «Conventional embryo selection methods are still associated with a relatively low IVF success rate with a clinical pregnancy rate (PR) of 30% per transfer». Nos parece un texto claramente significativo sobre la baja eficacia de la fecundación in vitro.

Nuevas técnicas para valorar la calidad de los embriones

La posibilidad de seleccionar los embriones de mejor calidad para ser implantados cuando se utiliza la fecundación in vitro es una práctica habitual para mejorar la baja eficacia de la técnica, pues más del 70% de los embriones transferidos no se implantan. El método más utilizado es seleccionarlos por su morfología, eligiendo para ser implantados los mejores. Pero ahora se están poniendo a punto otras técnicas denominadas proteómicas entre las que se encuentra el análisis de determinados componentes metabólicos secretados por los embriones al medio de cultivo, el denominado secretoma. Esta técnica se revisa en un reciente trabajo (Fertility and Sterility 99; 1073-1077, 2013), analizando sus ventajas e inconvenientes. De todas formas, no hay que olvidar que todas las técnicas encaminadas a seleccionar embriones por uno u otro procedimiento tienen un indudable carácter eugenésico, con la dificultad ética que ello implica, pues se van a seleccionar los embriones que van a ser implantados, y por tanto se les va a permitir vivir, por razones de bondad biológica y se van a desechar los restantes, lo que constituye una clara manipulación de los embriones tempranos éticamente inaceptable.

Derecho de los niños nacidos por fecundación in vitro a conocer la identidad de sus padres biológicos.

Un debatido tema bioético es si los niños nacidos por fecundación in vitro, cuando se ha utilizado gametos distintos a los de la pareja que recurre a esta técnica, tienen derecho a conocer la identidad de sus padres biológicos. En un reciente trabajo (American Journal of Bioethics, 13; 33-41, 2013) se concluye que el derecho de los niños a conocer la identidad de sus padres puede encuadrarse dentro de los principales derechos humanos, por lo que sería injusto y discriminatorio si este derecho no se le reconoce a todos los niños, sea cual sea el sistema para producirlos.

Aumenta la práctica de transferir un solo embrión en la fecundación in vitro.

Cada día aumenta la práctica de transferir un solo embrión en la fecundación in vitro para evitar efectos secundarios negativos, tanto en la madre como en el recién nacido. En este sentido se comprueba que entre 2001 y 2010 el aumento de ciclos en los que únicamente se transfirió un embrión paso de ser del 21% al 70 % en Australia y del 8.4 % al 31% en el Reino Unido (Hum Reprod 28; 1679-1686, 2013).

En 2008, en Estados Unidos, 915 mujeres participaron en un programa de maternidad subrogada.

De acuerdo con la información proporcionada por los “Centers for Disease Control and Prevention”, en 2008, en Estados Unidos 915 mujeres se incluyeron en un programa de maternidad subrogada, madres de alquiler, entendiendo por tal una mujer que da a luz un niño no relacionado genéticamente con ella que lo gesta por encargo de un individuo o pareja que desean ser los padres legales del niño (Fertility and Sterility 99, 1838-1841,2013).

La obesidad dificulta la implantación del embrión en el útero.

En un estudio presentado por el Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) el pasado 9 de julio en reunión anual de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) se muestra que la obesidad femenina dificulta la implantación del embrión en el útero, así como disminuye el índice de embarazos y el número de nacidos vivos, que se reduce en un 27% en las pacientes obesas.

“Activación in vitro”, nueva técnica que genera óvulos en mujeres infértiles.

Científicos de la Universidad de Stanford (USA) y del Centro Santa Marianna de Kawasaki (Japón) han conseguido, por medio de un tratamiento llamado “activación in vitro”, que una mujer joven, con síntomas de menopausia, pueda dar a luz un niño.

Las pacientes con insuficiencia ovárica, y por tanto, sin regla consecuentemente con síntomas de menopausia, no tienen posibilidad de tener un hijo sin recibir la donación de óvulos. Sin embargo esto parece haberse resuelto, cuando científicos japoneses extrajeron partes de los ovarios de estas pacientes infértiles y los sometieron a un doble tratamiento, fragmentando el tejido ovárico y usando una fármaco para estimular el crecimiento del folículo y volviendo a implantar después el tejido ovárico extraído. Utilizando esta técnica han conseguido el embarazo de dos mujeres; una de ellas, según los autores del trabajo publicado en PNAS (doi:10.1073/pnas.1312830110 30 de Septiembre de 2013), ha dado a luz un niño sano.

Este tratamiento podría servir para que mujeres estériles de mediana edad, pacientes con cáncer sometidos a tratamientos de esterilización y otras situaciones de reserva ovárica disminuida, pudieran conseguir un hijo.

En cuanto a la valoración ética, nos parece que la técnica en si no tiene problema, pero al valorar globalmente el procedimiento habrá que tener en cuenta que procedimiento han utilizado para quedarse embarazadas.

REDUCCIÓN DE EMBRIONES.

Como consecuencia fundamental de la fecundación in vitro han aumentado considerablemente los embarazos múltiples, aunque también hay otras circunstancias como por ejemplo, la estimulación ovárica y la inseminación intrauterina, que pueden propiciarlos.

Es ampliamente admitido que los embarazos múltiples aumentan el riesgo de problemas médicos, tanto para los fetos como para las madres.

Por ello, se ha intentado regular el número de embriones implantados, para tratar de reducir el número de embarazos múltiples, especialmente cuando parece que el número de embarazos y nacidos vivos no es inferior si se implanta un solo embrión que si se implantan varios, (Fertil Steril 95; 491, 2010), aunque no todos están de acuerdo con esto.

Consecuentemente algunos países regulan por ley que no puedan implantarse más de 2 o 3 embriones, aunque en cambio en otros no existe regulación legal sobre ello.

De todas formas, lo que es indudable es que los embarazos múltiples siguen produciéndose y consecuentemente se intenta “solucionar” el problema tratando de eliminar algunos fetos para así aumentar las posibilidades de vida de los que quedan, o del que queda, tras la reducción.

Pero antes de seguir adelante conviene distinguir lo que significa, reducción de fetos, de lo que significa, terminación selectiva (Reproductive BioMedicine Online, 26; 542-554, 2013). Esta última hace referencia a eliminar fetos que padecen algún problema médico, especialmente síndrome de Down, en cambio se define como reducción la eliminación de un número de fetos sanos, con el único objeto de “solucionar” el problema de un embarazo múltiple.

En general, se admite que la responsabilidad ética de la reducción fetal es de la mujer embarazada, de acuerdo al principio de autonomía (Health Care Arial 9; 167-185, 2001), dentro de una bioética utilitarista sin embargo, ello entra en contradicción con el indudable derecho a la vida de los fetos que van a ser eliminados, lo que hace que la reducción fetal sea un problema que suscita un amplio debate ético.

En ocasiones, se ha querido equiparar la valoración ética de la reducción embrionaria a la teoría del así denominado “bote salvavidas”, al considerar que los fetos en el vientre de su madre son como pasajeros en un bote salvavidas. En ambas situaciones no hay suficiente espacio, ni recursos y por lo que no todos pueden sobrevivir. En este sentido parece aceptable eliminar a algunos en beneficio de la supervivencia de los que restan. Sin embargo, a nuestro juicio ambas circunstancias son radicalmente distintas, en la primera un número de personas ocupan el bote salvavidas porque es la única posibilidad de sobrevivir en unas circunstancias que les han sido impuestas; pero en el embarazo múltiple esto es debido a una decisión médica, compartida por la mujer, de implantarle un elevado número de embriones para hacer más eficaz la técnica. Es esta una actitud claramente utilitarista, cuando habría bastado implantar solamente uno o dos embriones para solucionar de raíz el problema.

Sin embargo, con independencia de esta viva polémica, la realidad es que cuantitativamente la reducción fetal es una práctica frecuente en la clínica obstétrica.

Así, en el Reino Unido, la cifra de reducciones fetales puede oscilar entre 15 y 191 por año y los últimos datos muestran que en 2010 solamente se produjeron 85. Dado que en ese país en 2011 se sobrepasaron los 11.000 embarazos múltiples, los 85 realizados suponen una mínima proporción (Reproductive BioMedicine Online 26; 522-524, 2013). Sin embargo, somos de la opinión, que bastaría una sola reducción fetal, para que esta práctica fuera ampliamente rechazada.

Justo Aznar

REDUCCIÓN DE EMBRIONES.

Como consecuencia fundamental de la fecundación in vitro han aumentado considerablemente los embarazos múltiples, aunque también hay otras circunstancias como por ejemplo, la estimulación ovárica y la inseminación intrauterina, que pueden propiciarlos.

Es ampliamente admitido que los embarazos múltiples aumentan el riesgo de problemas médicos, tanto para los fetos como para las madres.

Por ello, se ha intentado regular el número de embriones implantados, para tratar de reducir el número de embarazos múltiples, especialmente cuando parece que el número de embarazos y nacidos vivos no es inferior si se implanta un solo embrión que si se implantan varios, (Fertil Steril 95; 491, 2010), aunque no todos están de acuerdo con esto.

Consecuentemente algunos países regulan por ley que no puedan implantarse más de 2 o 3 embriones, aunque en cambio en otros no existe regulación legal sobre ello.

De todas formas, lo que es indudable es que los embarazos múltiples siguen produciéndose y consecuentemente se intenta “solucionar” el problema tratando de eliminar algunos fetos para así aumentar las posibilidades de vida de los que quedan, o del que queda, tras la reducción.

Pero antes de seguir adelante conviene distinguir lo que significa, reducción de fetos, de lo que significa, terminación selectiva (Reproductive BioMedicine Online, 26; 542-554, 2013). Esta última hace referencia a eliminar fetos que padecen algún problema médico, especialmente síndrome de Down, en cambio se define como reducción la eliminación de un número de fetos sanos, con el único objeto de “solucionar” el problema de un embarazo múltiple.

En general, se admite que la responsabilidad ética de la reducción fetal es de la mujer embarazada, de acuerdo al principio de autonomía (Health Care Arial 9; 167-185, 2001), dentro de una bioética utilitarista sin embargo, ello entra en contradicción con el indudable derecho a la vida de los fetos que van a ser eliminados, lo que hace que la reducción fetal sea un problema que suscita un amplio debate ético.

En ocasiones, se ha querido equiparar la valoración ética de la reducción embrionaria a la teoría del así denominado “bote salvavidas”, al considerar que los fetos en el vientre de su madre son como pasajeros en un bote salvavidas. En ambas situaciones no hay suficiente espacio, ni recursos y por lo que no todos pueden sobrevivir. En este sentido parece aceptable eliminar a algunos en beneficio de la supervivencia de los que restan. Sin embargo, a nuestro juicio ambas circunstancias son radicalmente distintas, en la primera un número de personas ocupan el bote salvavidas porque es la única posibilidad de sobrevivir en unas circunstancias que les han sido impuestas; pero en el embarazo múltiple esto es debido a una decisión médica, compartida por la mujer, de implantarle un elevado número de embriones para hacer más eficaz la técnica. Es esta una actitud claramente utilitarista, cuando habría bastado implantar solamente uno o dos embriones para solucionar de raíz el problema.

Sin embargo, con independencia de esta viva polémica, la realidad es que cuantitativamente la reducción fetal es una práctica frecuente en la clínica obstétrica.

Así, en el Reino Unido, la cifra de reducciones fetales puede oscilar entre 15 y 191 por año y los últimos datos muestran que en 2010 solamente se produjeron 85. Dado que en ese país en 2011 se sobrepasaron los 11.000 embarazos múltiples, los 85 realizados suponen una mínima proporción (Reproductive BioMedicine Online 26; 522-524, 2013). Sin embargo, somos de la opinión, que bastaría una sola reducción fetal, para que esta práctica fuera ampliamente rechazada.

Justo Aznar

12.1.4 Efectos secundarios.

Se suele ocultar las complicaciones médicas de la fecundación in vitro.

Aunque muchas veces no se comenta, la fecundación in vitro puede tener objetivas complicaciones médicas. En relación con ello, en un reciente trabajo (Fertility and Sterility 98; 1470-1473, 2012), se describe un caso  de  trombosis de la vena porta, un grave problema médico, tras fecundación in vitro, en una mujer de 39 años. Los autores concluyen que aunque «las complicaciones tromboembólicas son raras tras fecundación in vitro, cuando una mujer en la que se haya utilizado esta técnica presente dolores abdominales debería tenerse en cuenta la posibilidad que pueda padecer una trombosis de la vena porta. Desde un punto de vista ético parece obligado que a las mujeres que se sometan a estos tratamientos se les informe de las posibles consecuencias médicas negativas que pueden acompañar a los mismos.

Mayor incidencia de anencefalia en los nacidos por fecundación in vitro.

La incidencia de anencefalia en los gemelos parece superior a la de los nacidos únicos. Por otra parte es sabido el mayor número de embarazos gemelares en los nacidos por fecundación in vitro que en los nacidos por vía natural. Por ello, cabe preguntarse si la fecundación in vitro puede favorecer la anencefalía.

En relación con ello, un reciente artículo (Human Reproduction 26; 346-347, 2011) sugiere que los embarazos gemelares inherentes a la fecundación in vitro constituyen un grupo de alto riesgo para anencefalia, debido posiblemente al efecto sinérgico entre gemelaridad y fecundación in vitro.

Defectos congénitos en los niños nacidos por fecundación in vitro.

En el número 396 de Provida Press, nos hemos referido a la incidencia de defectos congénitos en niños nacidos por fecundación in vitro. Ahora empleamos esta información con los datos de un reciente artículo (Fertility and Sterility 97; 1331-1337, 2012) en el que se confirma que «los niños concebidos por fecundación in vitro o por inyección intracitoplasmática de espermatozoides tienen un significativo aumento de defectos al nacimiento”.

Efectos secundarios adversos de la reproducción asistida

La posibilidad de la existencia de defectos al nacimiento de los fetos generados por reproducción asistida, es un tema que interesa tanto al mundo médico como a la sociedad en general, dado que es ésta una práctica ampliamente utilizada y muy bien acogida por los medios de comunicación social.

Para valorar desde un punto de vista médico este tema, se ha realizado en Australia un amplio estudio que incluye 308.974 nacimientos, de los cuales 6163 fueron de embarazos producidos por reproducción asistida.

Tras hacer una evaluación de los resultados, sin ajustar factores confundientes relacionados con los padres, se encuentra que en el 8,3% de los casos el niño nacido presentaba malformaciones físicas, cuando este porcentaje para embarazos obtenidos por vía natural, era del 5,8%, es decir el primero era 1,47 veces superior. Sin embargo, cuando se realiza este cálculo ajustando los posibles factores confundientes dependientes de los progenitores, y por tanto no atribuibles a la fecundación in vitro, el incremento era solamente del 1,28. Es decir parece que el riesgo de alteraciones médicas al nacimiento de los fetos producidos por fecundación in vitro, cuando se tienen en cuenta factores relacionados con los padres está muy ligeramente aumentado y no tiene significación estadística. Sin embargo, este riesgo sí que parece incrementado cuando los nacidos fueron producidos por inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), aunque, como sugieren los autores del trabajo, la posibilidad de otros factores confundientes que pudieran condicionar este efecto no puede ser excluida (New England Journal of Medicine 366; 1803-1813, 2012).

Las hormonas reproductivas pueden favorecer el cáncer de pecho.

Se conoce desde hace tiempo que las hormonas reproductivas, especialmente los estrógenos, pueden favorecer el desarrollo de cáncer de pecho. Ante esta premisa en un reciente trabajo (Fertility and Sterility 98; 334-340, 2012) se evalúa en qué medida los estrógenos que se utilizan en la fecundación in vitro pueden o no favorecer el desarrollo de cáncer de pecho en las mujeres que se someten a esta práctica, confirmándose que en las mujeres adultas no existe mayor riesgo, pero sí cuando dicho tratamiento se inicia en una edad joven, confirmándose que en aquellas mujeres que fueron tratadas con estrógenos alrededor de los 25 años se incrementa el riesgo de padecer un cáncer de pecho.

Accidentes tromboembólicos secundarios a la fecundación in vitro.

El riesgo d que las mujeres que se someten a fecundación in vitro puedan padecer accidentes tromboembólicos (trombosis) es una realidad médica. Según un reciente estudio (Fertility and Sterility, 97; 95-100, 2012) la incidencia de accidentes trombóticos en el primer trimestre de un embarazo conseguido por fecundación in vitro es del 0,2 %, lo que representa 10 veces más que el de la población general. Pero además, el    6% a 7 % de los embarazos conseguidos por fecundación in vitro se pueden complicar con un síndrome de hiperestimulaciòn ovárica, y en este caso el riesgo de tromboembolismo puede aumentar hasta 100 veces.

Riesgos para los nacidos por fecundación in vitro.

¿Tienen los niños nacidos por fecundación in vitro (FIV) o por otra técnica de reproducción asistida más riesgo de enfermedad car­diovascular? En los últimos días el tema ha hecho correr mucha tinta en los medios de comunicación suizos de­bido a los resultados de un estudio realizado durante cuatro años por médicos helvéticos, y difundido por periodistas del canal francó­fono de la Radio Televisión de Suiza (RTS), que pren­dieron fuego a la pólvora. Su reportaje fue difundido la semana pasada con el título alarmista de Fecundación in vitro: amenazas en la probeta.

Sin embargo, los autores del estudio, publicado en Circulatíon el 20 de marzo, y especialistas en procreación asistida se muestran cautos con la interpretación de los datos, obtenidos de una muestra pequeña.

Urs Scherrer, cardiólogo del Hospital de Berna, y sus colegas han estudiado a 65 niños de una media de 12 años y en buen estado de sa­lud nacidos por reproduc­ción asistida. En compara­ción con 57 niños controles concebidos de forma natu­ral, sus arterias son más rígi­das y menos sensibles a la dilatación, y la pared inter­na de sus carótidas es más gruesa. Además, a 3.500 me­tros de altitud, la presión en sus arterias pulmonares es un 30 por ciento mayor. Pa­ra los autores, esta disfun­ción de la reactividad arte­rial no estaría asociada a fac­tores parentales sino al pro­cedimiento reproductor.

Los niños concebidos en tubos de ensayo, los mayo­res de los cuales rondan la treintena, ¿serían por tanto más propensos a ataques cardiacos y otros eventos cardiovasculares precoces, así como a complicaciones en altitudes elevadas?

«Es un estudio importante porque pone de relieve por primera vez marcadores de potenciales .trastornos car­diovasculares en esta pobla­ción, pero debe ser una lla­mada para la investigación, no para el pánico», matiza Marc Germond, del Centro de Reproducción Asistida de Lausana y uno de los fir­mantes del artículo. «Por el momento, no podemos de­cir que estos niños están en­fermos o que vayan a estar­lo. En todo el mundo, desde 1978, unos 4 millones de personas han sido concebi­das mediante estas técnicas, sin problemas de salud rele­vantes hasta ahora». Es una opinión compartida por Re­ne Frydman, del Hospital Antoine Béclére, en Clamart: «De manera recurren­te vemos estudios que apun­tan a tal o cual exceso de riesgo entre los niños conce­bidos por estas técnicas, que después no se confirman. La gran dificultad de tales estu­dios es encontrar una pobla­ción de control comparable».

Una revisión de la litera­tura científica publicada en junio de 2011 en el Bulletin épidémiologique hebdomadaire tranquilizaba sobre la sa­lud de estos niños y no seña­laba ningún riesgo específico cardiovascular. Catherine Patrat, coautora de esa revi­sión, afirmaba sin embargo que un estudio holandés ha­bía encontrado cifras de ten­sión arterial más elevadas entre los niños nacidos por reproducción asistida que en el grupo control.

En un trabajo publicado a finales de 2011, el biólogo Jean-Pierre Ozil, del INRA de París y especialista en FIV en ratones, observó que cambios puntuales en el me­dio de cultivo del embrión podían determinar el peso del animal en la edad adulta. No midió la presión sanguí­nea de los ratones después de la FIV, pero sí halló que los animales más grandes te­nían paradójicamente un corazón más pequeño.

«La hipertensión ha sido estudiada por Tom Fleming, de Southampton, que mostró que los ratones nacidos por FIV tenían una presión sistólica superior a la de los concebidos de forma natu­ral’^ recuerda Ozil. El mismo equipo encontró efectos si­milares inducidos no por FIV sino por una restricción proteica en la dieta materna en el momento de la con­cepción. «Los efectos a largo plazo en niños nacidos por FIV no me sorprende», dice Ozil, que hace hincapié en la necesidad de estudiar la influencia del medio de cul­tivo en la expresión del ge-noma, la epigenética.

Posible fundamento genético de algunas de las alteraciones secundarias a la procreación asistida:

«Hace unos años, la sociedad americana de pediatría advirtió del posible aumento significativo de enfermedades raras entre los niños concebidos con técnicas de reproducción asistida. Desde entonces, el debate va subiendo de tono, aunque mi previsión es que se termine dictaminando la necesidad de una regulación muy restrictiva de estas técnicas, entre otras cosas, porque de aquí a no mucho, comenzarán a llover demandas judiciales contras las clínicas de fecundación in vitro.

A lo largo de estos últimos años, la biología evolutiva ha ido demostrando que la expresión de los diferentes genes es dependiente del estado en que se encuentran las células del embrión y su relación entre ellas, de las señales moleculares que reciben, y del medio ambiente en que se desarrolla el organismo: el cuerpo materno o el laboratorio, en el caso de la fecundación in vitro. Sabemos que el medio ambiente es importante, pues modula el genoma y regula su expresión epigenéticamente, a través del proceso mismo de desarrollo, y de forma dependiente de las condiciones del medio. Todo esto no debe ser ignorado ni, por tanto, obviado. Es más, se ha aplicado la fecundación in vitro humana sin una clarificación previa en primates, con la suficiente perspectiva en el tiempo. Y lo que aparece cada vez más en la literatura médica es que las técnicas de reproducción asistida no son indiferentes ni para el ovocito ni para el embrión, pues dificultan el desarrollo de las primeras fases del embrión en su ambiente natural, los diálogos moleculares naturales de los gametos entre sí, del embrión con la madre, etcétera. Por mucho que se haya perfeccionado, debido a la experiencia adquirida, el laboratorio no sustituye al entorno natural preciso, que evita la excesiva vulnerabilidad del embrión en esos estadios previos.

El tema es serio, pues una mayor prevalencia de enfermedades raras y de síndromes epigenéticos, por ejemplo, cardiovasculares, con una incidencia significativa mayor que en la población natural, comporta serios inconvenientes éticos. Es posible que, con los años, nos demos cuenta de que se trata de un fenómeno que puede tener amplias repercusiones sociales, con los dramas personales y familiares de quienes hayan adquirido una enfermedad, posiblemente de por vida, precisamente por haber sido concebidos de esta manera. A mi entender, es necesario aplicar una cuidadosa praxis y un seguimiento cercano de quienes han sido así concebidos. Lo exige la misma dignidad humana».

Pedro López, Levante (Valencia), 15-XII-2012).

Una mujer de 39 años sufre una trombosis tras la fecundación in vitro.

Los problemas tromboembólicos son raros cuando se utiliza la fecundaciónin vitro, pero pueden ocurrir, poniendo en peligro la salud e incluso la vida de las mujeres que utilizan esta técnica. En Fertility and Sterility (98; 1470-1473, 2012), se describe el caso de una mujer de 39 años que padeció una trombosis de la vena porta varios días después de la obtención de los ovocitos durante un ciclo de fecundación in vitro.

Incidencia de tromboembolismo pulmonar y venoso en embarazos conseguidos por fecundación in vitro.

En un estudio realizado en Suecia (BMJ 2013; e8632 doi: 10.1136/bmj. E 8632, publicado el 13 de enero de 2013) que incluye a 23.498 mujeres que han dado a luz tras fertilizaciones in vitro, entre 1990 y 2008, comparando con un grupo control de 116.960 mujeres embarazadas por la vía natural, se evalúa la incidencia de embolismo pulmonar y tromboembolismo venoso durante todo el embarazo y por trimestres.

Se detectó tromboembolismo en 4.2/1000 mujeres después de fertilización in vitro y 2.5/1000 mujeres, en aquellas que tuvieron embarazos naturales. El riesgo de tromboembolismo estaba aumentando si se considera el embarazo global, y particularmente aumentando durante el primer trimestre (1.5/1000 mujeres tras fertilización in vitro, contra 0.3/1000 mujeres, en los embarazos normales).

Con relación al embolismo pulmonar la incidencia fue de 3.0/ 10.000 mujeres tras fecundación in vitro y 0.4/10.000 mujeres en los embarazos naturales.

Los autores concluyen que la fecundación in vitro se asocia con un aumento de riesgo de embolismo pulmonar y trombosis venosa, especialmente en el primer trimestre del embarazo.

Aunque el embolismo pulmonar es bajo en números absolutos, es una importante causa de mortalidad materna por su propia gravedad.

Efectos secundarios negativos de las técnicas de reproducción asistida.

Entre los efectos secundarios negativos de las técnicas de reproducción asistida se ha detectado un aumento de la tetralogía de Fallot, al comprobarse que su incidencia en los nacidos por reproducción asistida fue del 6.6% y en los nacidos por vía natural del 3.5% (Human Reproduction 28; 367-374,2013).

¿Pueden derivarse efectos secundarios negativos del uso repetido de la contracepción de emergencia?

Esta es una pregunta que con frecuencia se hace la ciencia médica. Al parecer no hay datos concluyentes, sin embargo, el mes de febrero de 2012, la ministra de sanidad española, Ana Mato, encargó sendos informes científicos a tres organizaciones médicas, en relación con la conveniencia o no de mantener la venta de la “píldora del día después” (PDD) sin receta médica. La Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología y la Agencia Española del Medicamento manifestaban que no había ninguna razón médica contraria a que se pudiera dispensar la PDD sin receta médica. En cambio la Organización Médica Colegial, manifestaba que dependía de los efectos adversos que pudiera presentar su uso retardado (Diario Medico 9-VII-2012).

Ante estas opiniones poco concluyentes, la ministra de sanidad, encargó un cuarto Informe al Comité de Seguridad de Fármacos sobre la existencia o no de evidencias de que el uso repetido de la PDD en menores de 18 años podría tener efectos perjudiciales para ellas. A esta pregunta el Comité contesto que “entre las mujeres que utilizan la contracepción de emergencia existe un porcentaje variable de uso repetido que cifra en una amplísima horquilla que va entre 4 y 78.5%”. Además dicho Comité manifestaba que “el efecto sobre la salud que pueda tener el uso repetido de la contracepción de emergencia no parece ser negativo o importante y hay consenso a nivel internacional de que este hecho no se usa como barrera para el acceso a este fármaco.

El informe termina afirmando que pese a la escasez de información disponible “no hay datos que avalen que deba desaconsejarse el uso de la contracepción de emergencia menores de edad ni que su disponibilidad deba ser diferente a la de las mujeres adultas.

Los lectores de Provida Press son sabedores de que nuestra opinión no coincide plenamente con lo arriba expuesto en relación con los efectos secundarios que pueda tener la administración repetida de la “píldora del día después”, especialmente porque todavía no ha transcurrido tiempo suficiente desde que esta píldora viene utilizándose para poder tener evidencia médica de que les puede suceder a largo plazo a las adolescentes que la usan repetidamente. Sin embargo, hemos querido referir lo que destacadas instituciones sanitarias opinan a este respecto, en aras a la mayor objetividad y transparencia en la información que hacemos llegar a nuestros lectores.

No parece que exista riesgo de cáncer en mujeres que utilizan la fecundación in vitro.

Una pregunta que a menudo se plantea es si la fecundación in vitro puede favorecer el desarrollo de cánceres en las mujeres que la utilizan. En un amplio estudio realizado en Israel, publicado en Fertility and Sterility (99; 1189-1196, 2013), en el que se analizan 87.403 mujeres, se comprueba que no existe una relación significativa entre la fecundación in vitro y el riesgo para cáncer de pecho, endometrio u ovarios. Sin embargo, en mujeres que reciben cuatro o más ciclos de estimulación ovárica el riesgo de cáncer de ovario se incrementa 1.78 veces.

Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los niños producidos por fecundación in vitro.

Aproximadamente la mitad (entre un 40% y un 60%) de los niños concebidos con técnicas de Reproducción Asistida (RA) tienen riesgo de padecer en un futuro enfermedades cardiovasculares, frente al 5% de los bebés que han sido fruto de la concepción natural. Así lo apuntan los resultados de un estudio realizado por el grupo del Hospital Clínic-Idibaps (Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer) de Barcelona, dirigido por el doctor Eduard Gratacós y publicado en la revista «Circulation» (2010; 121: 2427-2436). Ese riesgo no supone, según aclaran los responsables de la investigación, que todos los bebés que están dentro de ese porcentaje vayan a enfermar, ya que «una buena alimentación durante la infancia y un control periódico de la presión arterial de estos pequeños pueden revertir la situación.

¿Puede la raza afectar a las complicaciones de la fecundación in vitro?.

¿Puede existir un influjo racial en las complicaciones que puedan presentar los niños prematuros producidos por fecundación in vitro? Se concluye que existen notables diferencias raciales y étnicas, lo que sugiere que pueden existir otras razones, además de las socioeconómicas para justificarlas. (American Journal of Obstetrics and Ginecology 2013; 209: 128.e1-6)

Alteraciones cardiovasculares en niños producidos por fecundación in vitro.

En un estudio prospectivo en el que se incluyen 100 fetos concebidos por técnicas de reproducción asistida y 100 controles utilizando técnicas que permiten determinar el movimiento y deformidad de las arterias, se comprueban alteraciones que pueden predisponer a estos niños a padecer alguna enfermedad cardiovascular en la edad adulta, como podría ser hipertensión e incluso tendencia a la aterosclerosis (Circulation 128; 1442-1450, 2013)

Partos múltiples: la lotería de la reproducción asistida.

Uno de los problemas históricos de la fecundación in vitro ha sido el elevado porcentaje de partos múltiples que origina, debido a la implantación de varios embriones para asegurar el resultado, con lo que eso implica de riesgos para la madre y los niños. Las recomendaciones de los últimos años por parte de autoridades sanitarias y sociedades científicas han limitado poco a poco el número de embriones que se implantan.

A comienzos de diciembre de 2013, The New England Journal of Medicine publicaba un análisis de la Universidad Brown, de Estados Unidos, en el que se estimaba que en ese país más de un tercio de los gemelos y más de tres cuartos de los trillizos o más partos múltiples en 2011 fueron resultado de tratamientos de fecundación, sobre todo de los llamados tratamientos no-FIV (inducción de la ovulación y estimulación ovárica). El equipo analizó los nacimientos múltiples de 1962 a 1966 (antes de que estuvieran disponibles los tratamientos de fecundación) y de 1971 a 2011. Aunque se cuenta con datos de FIV desde 1997, no había datos fiables que reflejasen la contribución de los procedimientos no-FIV a los partos múltiples. Entre 1971 y 2011 la cifra de partos múltiples en Estados Unidos se duplicó del 1,8 al 3,5 por ciento. Y mientras los trillizos o más debidos a la FIV cayeron del 48 al 32 por ciento entre 1998 y 2011, el porcentaje de trillizos o más debido a procedimientos no-FIV creció del 36 al 45 por ciento en ese periodo. Los autores hacen una llamada de moderación con el uso de estas estimulaciones, pero reconocen que es más difícil controlarlas, a diferencia de la FIV, que puede limitar voluntaria o legalmente el número de embriones implantados (José Ramón Zarate. Diario Médico 16/22-XII-2013).

Riesgos médicos de la fecundación in vitro.

Los niños que nacen utilizando la fecundación in vitro tienen el doble de posibilidades de morir en los 28 primeros días tras el nacimiento que los concebidos por vía natural. Además también sufren prematuridad y sobretodo aumenta tres veces la posibilidad de padecer bajo peso al nacimiento (PLOS ONE; 2014; 9, nº1, e80398,enero 2014).

12.1.5 Todo lo relativo a embriones, gametos o tejido ovárico congelados. También a gametos sin congelar.

Producción de niños en países en los que las leyes de reproducción asistida son poco restrictivas.

Al disponer en las redes sociales de información sobre madres subrrogadas y donantes de ovocitos o esperma está emergiendo una nueva industria para producir niños en países en donde las leyes son menos restrictivas (Wall Street Journal 10-XII-2010).

La crisis, la publici­dad y las redes sociales han pro­vocado que el número de donan­tes de óvulos y semen se incre­mente desde 2008, aunque siga sin existir un registro oficial que controle cuántos hijos tiene un mismo donante en España, algo que según la ley no puede ser su­perior a seis. Ahora, con el aumento de per­sonas que acuden a donar óvulos o semen, en algunos casos, moti­vados por la compensación económica -de hasta 900 euros para las mujeres y sobre los 50 euros para los varones-, la existencia de una base de datos común entre todos los centros de donación resulta fundamental para evitarlo que algunos sanitarios han deno­minado como «la tournée» (la gira, en francés) (La Razón, 4-XII-2011).

Eficacia de la reproducción asistida

En el estudio que incluye más datos hasta la fecha sobre las posibilidades de embarazo tras trasferencia de embriones frescos o congelados, se comprueba que: el porcentaje de nacimientos por ciclo de estimulación fue de: 22 a 35 % con fecundación in vitro, 16 a 28 % utilizando embriones congelados de la misma mujer, 15 a 52 % con ovocitos frescos o congelados procedentes de donantes y 14 a 33 % utilizando embriones congelados donados (Human Reproduction 27; 747-752, 2012).

Oferta de clínicas canadienses de congelar tejido ovárico a pacientes con cáncer

La mitad de las clínicas de fertilización in vitro canadienses están ofreciendo a mujeres fértiles que padecen un cáncer la oportunidad de congelar ovocitos y embriones, por si al terminar el tratamiento tuvieran intención de quedarse embarazadas (Journal of Obstetrics and Gynaecology Cánada  34; 250-256, 2012). De los 28 directores de clínicas de reproducción asistida consultados sobre este tema, 16 manifestaron que en sus clínicas se podía realizar esta práctica, pero la misma aún tiene una vertiente oscura y es que todavía no hay una comprobación médica suficiente para afirmar que esta posible terapia es útil, lo cual es corroborado por las sociedades estadounidenses, europeas y británicas de fertilidad que declaran que esta metodología está aún en fase experimental.

Parece ser que en fecundación in vitro se consiguen mejores resultados si se utilizan embriones congelados.

Una cuestión que se plantea con respecto a la eficiencia de la fecundación in vitro es determinarcon que se consiguen mejores resultados, si utilizando embriones frescos o si crioconservar todos los embriones obtenidos para después ir transfiriendo los necesarios. En un trabajo publicado en Fertility and Sterility (99; 156-162, 2013) se comprueba que con la segunda opción se consiguen mejores resultados. De todas formas, desde un punto de vista ético no hay que olvidar que en ambos casos se manipulan embriones humanos y que en el caso de que se congelen se somete a estos a un peligro para su vida éticamente inaceptable.

Nuevas técnicas para valorar la calidad de los embriones

La posibilidad de seleccionar los embriones de mejor calidad para ser implantados cuando se utiliza la fecundación in vitro es una práctica habitual para mejorar la baja eficacia de la técnica, pues más del 70% de los embriones transferidos no se implantan. El método más utilizado es seleccionarlos por su morfología, eligiendo para ser implantados los mejores. Pero ahora se están poniendo a punto otras técnicas denominadas proteómicas entre las que se encuentra el análisis de determinados componentes metabólicos secretados por los embriones al medio de cultivo, el denominado secretoma. Esta técnica se revisa en un reciente trabajo (Fertility and Sterility 99; 1073-1077, 2013), analizando sus ventajas e inconvenientes. De todas formas, no hay que olvidar que todas las técnicas encaminadas a seleccionar embriones por uno u otro procedimiento tienen un indudable carácter eugenésico, con la dificultad ética que ello implica, pues se van a seleccionar los embriones que van a ser implantados, y por tanto se les va a permitir vivir, por razones de bondad biológica y se van a desechar los restantes, lo que constituye una clara manipulación de los embriones tempranos éticamente inaceptable.

Efectos secundarios negativos de los embarazos conseguidos utilizando ovocitos donados

Los embarazos conseguidos utilizando ovocitos donados presentan más efectos secundarios negativos, principalmente preclamsia, que los conseguidos por fecundación in vitro o por la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (Fertility and Sterility http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2013.01.128).

Entre el 5% al 7% de los embriones congelados son abandonados por sus padres

Algunos datos sugieren que aproximadamente del 5% al 7% de los embriones congelados son abandonados por sus padres biológicos, (Fertility and Sterility http://dx.doi.org/10.1016/

j.fertnstert.2013.01.024).

Embriones congelados

En relación con los embriones sobrantes de la fecundación in vitro que se congelan se plantean diversas preguntas médicas y éticas que conviene evaluar. Una de ellas, es el número de embriones congelados que actualmente existen y otra hasta cuando son útiles para experimentaciones biomédicas dichos embriones.

Tras la fecundación in vitro existen embriones sobrantes, pues siempre se producen más embriones de los que se van a implantar, por lo que los excedentes se congelan. En este sentido, el 99% de los centros que practican la fecundación in vitro en Estados Unidos (n= 443) ofrecen a sus pacientes la posibilidad de crioconservar los embriones sobrantes. El número medio de embriones conservados sobrantes de fecundación in vitro es de 7 y el tiempo que pueden estar congelados y disponibles para la familia de 5 años. Sin embrago, un tercio de las familias elige dejarlos almacenados indefinidamente, por lo que el número de embriones congelados se está continuamente incrementando.

Una evaluación que utiliza datos de 403 clínicas de fecundación in vitro de Estados Unidos y que se realizó en 2003, concluía que podía haber en este país cerca de 400.000 embriones congelados. Esta cifra, aunque es de 2003, es la que de forma continuada se ha dado como válida sobre el número de embriones congelados en Estados Unidos. Sin embargo, datos recientes (Nature Biotechnology 31; 288-290, 2013) concluyen que entre 2005 y 2010 se pudieron criocongelar en ese país, 1.042.445 embriones, que añadidos a los casi 400.000 que había en 2003, hace que en el momento actual puedan existir alrededor de 1.400.000 congelados. Los autores del trabajo consideran esta cifra de embriones congelados como la más próxima a la realidad.

En relación al destino de estos embriones, en un reciente estudio, se concluye que la gran mayoría de las personas o sus familiares (n=1020) prefiere donarlos para investigaciones biomédicas.

Resumiendo, aunque la cifra hasta ahora manejada era que en Estados Unidos podrían existir alrededor de 400.00 embriones crioconservados sobrantes de fecundación in vitro, en el artículo que se comenta se estima que en el momento actual la cifra sobre pasa el millón y puede ser próxima al millón y medio.

Con respecto a la segunda pregunta que hacía referencia a cuantos años pueden estar congelados los embriones y ser útiles para investigaciones biomédicas, en un artículo sobre el tema (Pruksananonda K et al. BioResearch Open Access 1, 166-173, 2012) se concluye que dichos embriones pueden estar 18 años congelados y seguir siendo útiles como material biológico para experimentación.

¿Hasta cuándo se pueden utilizar los embriones humanos congelados?.

Una pregunta que a menudo se plantea es cuánto tiempo pueden estar congelados los embriones humanos sobrantes de fecundación in vitro para ser utilizados como material de investigación. Pruksananonde y colaboradores (Bio Research Open Access, 166-173, 2012) comprueban la posibilidad de derivar líneas celulares embrionarias útiles para investigación a partir de embriones que han estado congelados 18 años.

Porcentaje de nacimientos en las mujeres que han recibido un tratamiento que afecta a su función ovárica, y que previamente habían recibido un trasplante de tejido ovárico propio crioconservado.

Una técnica que se propone para preservar la fertilidad en mujeres que van a recibir tratamientos que pueden afectar a su función ovárica es tomar tejido ovárico antes del tratamiento, crioconservarlo y trasplantarlo a la mujer cuando esta haya superado la enfermedad. En una reciente revisión (Fertility and Sterility 99; 1503-1513, 2013) se evalúan los resultados de 60 casos en los que se ha utilizado esta técnica, comprobándose que de entre las 60 mujeres, once se quedaron embarazadas y seis de ellas dieron a luz doce niños sanos.

Eficiencia de los ovocitos donados en la fecundación in vitro.

Una pregunta que a veces se plantea es si cuando se utilizan ovocitos donados en la fecundación in vitro existe el riesgo de problemas médicos. En un amplio estudio en el que se revisa esta práctica en Dinamarca, que recoge datos entre 1995 y 2010 (Fertility and Sterility 99; 1673-1643, 2013), se comprueba que existe un incremento de partos pretérmino, de bajo peso al nacimiento y de preeclampsia.

Es decir, según comentan los autores, los embarazos conseguidos con ovocitos donados tienen más complicaciones que los conseguidos por fecundación in vitro realizada por las técnicas estándar o por inyección intracitoplasmatica de espermatozoides.

Nace trilliza de un embrión congelado durante más de una década.

Una familia británica formada por Lisa y Adrian Sheperd ha tenido trillizas idénticas con once años de diferencia entre las dos primeras y la última hija. Los Sheperd se casaron en 1994 y cinco años después tuvieron a las gemelas Megan y Bethany a través de un tratamiento de fertilidad. Ahora, acaba de nacer la tercera de sus hijas, Ryleigh, de uno de los embriones congelados.

No es de extrañar que Ryleigh Shepherd sea la imagen de sus dos hermanas de once años de edad cuando eran bebés, ya que a pesar de haber nacido en siglos diferentes, las tres fueron producidas el mismo día. Mientras que los embriones de las gemelas fueron implantados en su madre en 1998, el de Ryleigh fue congelado durante más de una década.

Todo empezó cuando la señora Shepherd y su esposo se casaron. Ellos estaban dispuestos a formar una familia, pero ella le había sido diagnosticada una endometriosis y ovarios poliquisticos, por lo que conocía que sus posibilidades de quedar embarazada eran escasas.

Entonces, la pareja decidió someterse a un tratamiento de reproducción asistida para lo que se le extrajeron a Lisa 24 ovocitos, 14 de los cuales fueron fecundados con éxito con el esperma de Adrian. Dos de estos embriones se implantaron y el resto se congelaron. Nueve meses más tarde nacieron las gemelas Megan y Bethany.

Cuando las niñas cumplieron nueve años, el matrimonio consideró la opción de tener otro hijo y así fue, la pareja regresó al centro de reproducción asistida para intentar un nuevo embarazo utilizando los embriones que habían estado congelados durante diez años.

La particularidad del caso es que Ryleigh no es una hermana pequeña más, sino la copia genética viviente de sus hermanas mayores. Es la tercera trilliza, producida a la vez que ellas, sólo que nacida once años después.

Hasta aquí la noticia, pero quedaría incompleta sin una ulterior reflexión. La primera e inmediata es que a Lisa Sheperd le extrajeron 24 ovocitos, de los que se fecundaron 14 con éxito. De los 10 restantes no se conoce si consiguieron fecundarlos o si los embriones murieron con rapidez. De todas formas de los 14 obtenidos han nacido tres niñas, lo que significa que se destruyeron 11 hermanos de Megan, Bethany y Ryleigh. Ello, sin duda, merece una reflexión ética, pues no parece muy natural, que dos hermanas gemelas tengan ahora otra gemela, once años menor que ellas. ¿Hasta qué punto la pequeña Ryleihg puede tener problemas de identidad personal? ¿Puede ser más que una hermana, un juguete para Megan y Bethany, y una casi nieta para su madre? ¿Cómo pueden influir todas estas circunstancias en el desarrollo de Ryleigh?

Indudablemente la fecundación in vitro es una técnica directamente dirigida a producir niños, ¿pero en este caso parece lógico e incluso humano producir una niña, únicamente por el deseo de sus padres, tras once años de estar el embrión congelado? Pero además, ¿no existen riesgos médicos para Ryleigh, ahora desconocidos, por los efectos que la congelación haya podido ocasionar en ese manipulado embrión?

Muchas dudas y muchas preguntas que hacerse antes de lanzar las campanas al vuelo como un gran paso científico, seguramente cimentado sobre las arenas movedizas de una acción difícilmente admisible éticamente.

12.1.6 Regulación jurídica. Organismos que la regulan.

12.1.7 Aspectos económicos y sociales. Padres homosexuales. Turismo reproductivo.

Los vientres de alquiler en India un pingüe negocio.

El alquiler de vientres en India es una industria que genera casi 25.000 nacimientos por año y que se expande rápidamente, consolidando al país como un destino estrella en el llamado «turismo reproductivo». Las informaciones dan cuenta del creciente número de mujeres pobres que pueden llegar a cobrar entre 2000 y 3000 dólares por cada gestación, sobre todo en Gujarat, donde Anand se ha constituido como la capital mundial del alquiler de vientres. En este contexto, ha causado conmoción la muerte de Premila Vaghela, quien a los 30 años alquiló su vientre a una pareja de norteamericanos. En mayo de 2012, durante un chequeo, Premila mostró complicaciones y los médicos le hicieron una cesárea de emergencia, pero no se recuperó. El niño nació con bajo peso (1.740 Kg.) y la madre fue enviada a un hospital privado donde murió. Todavía no se ha pronunciado la policía sobre la autopsia de Premila. Por su parte, la mujer norteamericana que alquiló el cuerpo de Premila viajó a India y ya tomó contacto con el recién nacido (www.centrobioetica.org).

Niños con tres padres.

Hay una serie de enfermedades que únicamente las pueden transmitir las mujeres pues van ligadas a la existencia en ellas de mitocondrias alteradas. Las mitocondrias son organellas celulares portadoras de ADN, que se encuentran únicamente en los ovocitos. Alrededor de 1 por cada 200 mujeres pueden trasmitir una de esas enfermedades mitocondriales a sus hijos, especialmente distrofia muscular y enfermedades neurodegenerativas, que pueden afectar a una de cada 5.000 personas.

Para tratar de evitar la transmisión de enfermedades ligadas a las mitocondrias se ha propuesto una nueva técnica, que ya ha sido experimentada en animales. Se trata de lo siguiente. Primeramente se extrae el material genético del núcleo de una célula de la mujer afectada. Este material genético se inserta en un ovocito sano previamente enucleado. Así se produce un nuevo ovocito con material genético procedente de dos mujeres, la enferma y otra sana. Posteriormente este nuevo ovocito se fertiliza por fecundación in vitro. De esta forma, en caso de llegar a producir un embrión, éste tendrá dos madres y un padre.

Hasta aquí todo técnico, pero sin duda, alrededor de este novedoso procedimiento existen dificultades legales, sociales y éticas.

En primer lugar, hay que señalar que por utilizar la fecundación in vitro la técnica que comentábamos tiene todas las dificultades éticas de esta práctica. Pero además, esta técnica plantea otros problemas éticos añadidos.

El primero es que no están suficientemente determinado todo lo referente a la seguridad de la técnica y a su eficacia, siendo especialmente significativo esto último, pues su baja eficiencia, como es previsible, conlleva ineludiblemente la manipulación de un elevado número de embriones humanos y en la mayoría de los casos su destrucción.

Pero sin duda, los problemas éticos más importantes derivan de producir niños con «tres padres», lo que podría acarrear en ellos una indudable inseguridad familiar y problemas de relación paterna filial importantes.

Pero también problemas médicos, como podrían ser la manipulación del material genético, o la posibilidad de permitir alteraciones del ADN del núcleo celular con la finalidad de tratar otras enfermedades, como la fibrosis quística.

También, y deslizándose por una peligrosa «pendiente resbaladiza», se podría facilitar la creación de niños de diseño, con las dificultades éticas que ello tiene.

En cuanto a la vertiente legislativa, según se comenta en Nature (481; 410, 2912), se está promoviendo en Gran Bretaña la revisión de las leyes que regulan las técnicas de procreación asistida, para dar cabida a estas nuevas tecnologías. Sin embargo, en otros países la situación es diferente. En Australia, el año pasado una propuesta de revisar las leyes que regulan estas prácticas, fue rechazada y en Estados Unidos, la FDA, no parece predispuesta a autorizar estas técnicas.

Problemas para conceder nacionalidad norteamericana a los nacidos por fecundación in vitro fuera de su país.

Una norteamericana nacida en Chicago, Ellie Lavi, dio a luz en Israel una pareja de gemelos tras fertilización in vitro. Cuando acudió a la embajada norteamericana en Tel Aviv, para inscribir a sus hijos como ciudadanos estadounidenses, no se lo autorizaron a menos que pudiera justificar que los gametos utilizados, ovocitos y espermatozoides, procedían de ciudadanos de ese pais. Esta decisión ha dado pie a una viva polémica, pues no parece lógico que un niño adoptado por una pareja norteamericana fuera de Estados Unidos pueda adquirir la nacionalidad de ese país, al igual que un niño nacido en ese país norteamericano de padres extranjeros también puede acceder a ella. Esta polémica se incrementa ante la circunstancia de que muchas parejas norteamericanas optan por acudir a clínicas de procreación asistida extranjeras, por lo que si no quieren tener problemas al solicitar la nacionalidad norteamericana para sus hijos tendrán que certificar que los gametos elegidos son de donantes estadounidenses (Michele Chabin. USA Today, 19-III-2012).

Las pujantes empresas de FIV e inseminación francesas están preocupadas por la escasez de donantes de esperma.

La industria de la fecundación in vitro e inseminación artificial necesita la donación de esperma y ovocitos que son conservados para la producción de embriones, que a su vez, se almacenan en bancos de embriones – crioconservación – para ser implantados según la demanda de las clínicas de esta especialidad.

Es probable que el lector español, haya visto publicidad pidiendo donación de esperma y óvulos. En Valencia, por ejemplo, esta publicidad se hace con murales en las estaciones del metro.

La prestigiosa revista francesa “Le Point”, publica el 15/11/2013 una noticia, afirmando que en Francia faltan donantes de esperma. “Es tan simple como que entre el año 2009 y 2012, el número casi se ha reducido a la mitad, de 400 a 233 donaciones anuales. Una bajada que preocupa a los centros de conservación de ovocitos y esperma (CECOS).

Los CECOS en Francia se ocupan del estudio y la crioconservación de los espermatozoides y ovocitos humanos, que este año celebran sus cuarenta años.

El profesor Louis Bujan, presidente de la Confederación de CECOS, contactado por Le Point, explica así las causas de esta drástica disminución de donantes, apuntando primero a «la falta de campañas publicitarias en gran escala. » Otra causa, según él, “es el retorno al primer plano de la escena política del debate sobre las leyes de bioética, incluido el levantamiento del anonimato del donante. Muchos eventuales donantes trasmiten esa preocupación al médico.”

Nuestra opinión, teniendo en cuenta las multitudinarias manifestaciones por la dignidad humana y el respeto a la vida que se han realizado en los últimos años en Francia, es que estas parecen haber dejado en evidencia la violación del derecho del niño producido utilizando espermas heterólogos de conocer la identidad de sus padres biológicos.

Continúa el presidente de CECOS, “Por último, el papel desempeñado por la legalización del matrimonio gay no debe ser minimizado. Muchos pacientes nos han contactado para oponerse a que su donación vaya a las parejas homosexuales «, admite.

Creemos que esta actitud del donante muestra la oposición a la paternidad de las parejas gay, en consideración de los derechos inalienables del niño a tener un padre y una madre.

El presidente de las organizaciones (CECOS) responsables de la captación, conservación y distribución de semen en Francia, señala otra motivo del descenso de espermatozoides disponibles, afirmando, “Que puede ser por causa de la legislación francesa que regula estrictamente la donación de esperma, que se puede practicar exclusivamente en una organización o institución sin fines de lucro.»

El profesor, parece sugerir que la obtención de esperma debería someterse a las leyes del mercado y ser objeto de comercialización para suplir la falta de oferta.

En nuestra opinión, la contundente disminución de donantes, es un signo importante de que la “biopolítica” en Francia está logrando efectos significativos en la opinión pública francesa, para la valoración de la dignidad de la persona humana y los derechos del niño.

Nos congratulamos con la nación gala por esta significativa conquista a favor de los Derechos Humanos, particularmente de los niños, de lo que nos congratulamos.

12.1.8 Valoración moral y ética. Declaraciones de personas e instituciones. Actitudes de los padres. Derecho a tener hijos. La procreación asistida en las diferentes religiones.

Derecho de los niños nacidos por fecundación in vitro a conocer la identidad de sus padres biológicos.

Un debatido tema bioético es si los niños nacidos por fecundación in vitro, cuando se ha utilizado gametos distintos a los de la pareja que recurre a esta técnica, tienen derecho a conocer la identidad de sus padres biológicos. En un reciente trabajo (American Journal of Bioethics, 13; 33-41, 2013) se concluye que el derecho de los niños a conocer la identidad de sus padres puede encuadrarse dentro de los principales derechos humanos, por lo que sería injusto y discriminatorio si este derecho no se le reconoce a todos los niños, sea cual sea el sistema para producirlos.

DISCERNIR LA PROCREACIÓN MÉDICAMENTE ASISTIDA: CONCEPTOS CLAVE DEL MAGISTERIO DE LA IGLESIA CATÓLICA.

Ignacio Carrasco de Paula*

 1. Premisa

Doy por descontado que la contrariedad, en línea de principio, de la Iglesia

Católica con respecto a la Procreación Médicamente Asistida (PMA) sea

suficientemente conocida por el lector. Los textos fundamentales, me refiero

sobre todo a la Instrucción Donum vitae,¹ son fácilmente accesibles, y, además, la

última edición del Catecismo de la Iglesia Católica ²expone, con la claridad y la

concisión propia de ese género literario, algunos de los límites éticos de esas

biotecnologías.

Por tanto mi objetivo no es exponer esa doctrina, sino más bien examinar

algunas cuestiones de tipo terminológico, conceptual y hermenéutico,

indispensables para una correcta interpretación y aplicación de la doctrina de la

En los últimos cincuenta años, la filosofía y la teología católica han avanzado

mucho en la comprensión de la naturaleza y del significado del amor humano, y,

con él, de la relación paterno – filial. El recurso al método fenomenológico y, sobre

todo, el enfoque personalista, han ofrecido nuevos instrumentos cognoscitivos

corrigiendo una excesiva visión jurídica de la experiencia conyugal. En algunos

casos, pocos, se ha podido caer en el extremo opuesto: una perspectiva

personalista demasiado unilateral corre el peligro de marginalizar la

consideración de los aspectos ontológicos que sustentan el amor y la procreación

Precisamente para obviar ese riesgo las presentes reflexiones arrancan desde

la pregunta antropológica: ¿qué es el hombre? Una respuesta apropiada, quizá

hoy día la más común en el contexto cultural cristiano, sea la siguiente: el

hombre es persona, entendiendo por persona tanto la acepción boeciana

(individuo en sí mismo subsistente dotado de naturaleza racional) como la

perspectiva axiológica propia de la modernidad (fin para sí mismo y nunca mero

instrumento).

Otra posible respuesta, no menos apropiada aunque quizá algo caída en

desuso, apela al paradigma aristotélico de animal racional (zoon logikon) en su

doble vertiente definitoria tanto del status ontológico (lo que es) como del status

ético (lo que debe elegir ser). Y puesto que es la racionalidad³lo que constituye al

homo sapiens en ser humano, ella se erige en la regla universal que norma su

*Obispo de Tapso

Presidente de la Pontificia Academia para la Vida

El enunciado moderno «actúa conforme a lo que eres» (una persona o un ser corpóreo capaz de gobernar su propia vida) constituye el núcleo de lo que llamamos ley natural.

Este último concepto ha casi desaparecido de los tratados de Ética, dejando

tras de sí un formidable vacío que la categoría dignidad está procurando cubrir.

Ese proceso resulta evidente en Bioética. Se trata de una operación correcta, pero

que exige no pocas cautelas, pues ley natural y dignidad no constituyen perfiles

axiológicos superponibles. La dignidad invita a elegir conforme a lo que uno vale,

la ley natural conforme a lo que uno es. Ciertamente ambos conceptos están

estrechamente relacionados, pero ni son lo mismo, ni tampoco es siempre posible

llegar con ellos a idénticas conclusiones.

La complejidad del contexto especulativo en el que se coloca la procreación

humana no puede abarcarse desde el solo concepto de dignidad. Se necesita una

paralela reflexión moral atenta a las bases metafísicas, una reflexión como la que

cristalizó en la segunda parte de la Suma Teológica de Santo Tomás y que el

prejuicio antimetafísico asumido por la modernidad ha contribuido a

marginalizar. Ese prejuicio constituye quizá el peor y más trágico error del

pensamiento ético moderno.

La ley moral natural tiene muy poco que ver con las leyes mecánicas o con

las normas jurídicas. Para ella no vale la así llamada falacia naturalista (no

sería correcto pasar sin más del ser al deber), pues la ley moral natural no

accede del plano físico al plano moral de modo mecánico o automático. Los

rígidos imperativos categóricos del tipo «debes / no debes hacer esto» no son

propios de la ley moral natural; ella más bien propone elecciones razonables del

estilo «debes / no debes elegir hacer esto». La ley moral natural presupone

siempre que el hombre pueda optar entre comportarse o no como corresponde al

ser o a la naturaleza humana, por lo que la reflexión ética sería imposible sin un

enlace con la reflexión antropológica. No es casual que la marginalización de la

ley moral natural coincida con la expansión del relativismo moral.

2. Significado moral de la «artificialidad».

Desde el primer momento, para referirse a la Procreación Médicamente

Asistida (PMA) el Magisterio ha empleado el adjetivo «artificial»: inseminación

artificial, fecundación artificial. Algunos autores ven en ello una denuncia

anticipada de la negatividad ética de ambos procedimientos: reproducir con la

ayuda de un artificio lo que en sí mismo es un proceso natural, significaría

necesariamente pervertirlo. Pero esta tesis es errónea o por lo menos discutible.

En 1949, en el IV Congreso de la FIAMC, Pío XII⁴explicó que la reserva

contra la inseminación y/o fecundación artificial formulada por el Magisterio

católico «no prohibe necesariamente el empleo de medios artificiales». ¿Por qué

entonces se emplea ese adjetivo aun con el riesgo de confundir las personas

menos avisadas? Porque ésa es y sigue siendo la terminología impuesta

legítimamente por el lenguaje científico.

En general, la ciencia, también la medicina, acuña términos que describen

una acción humana o un proceso o un estado, prescindiendo de su significado

moral; p. e. la expresión clínica «suspender la hidratación artificial» en sí misma

indica sólo la decisión de retirar la perfusión de líquidos por vía intravenosa o

subcutánea. Para que ese acto adquiera un significado moral, además de «lo que

se hace» hay que tener en cuenta «la razón por la que se hace»⁵(intencionalidad),

p. e. para aliviar un estado edematoso generalizado, o para no prolongar

innecesariamente la agonía de un enfermo terminal, o para procurar la muerte

por deshidratación, etc. En este último caso, «suspender la hidratación artificial»

no sería ya un acto terapéutico como los otros dos, sino una praxis eutanásica⁶.

Inseminación Artificial (IA) de por sí quiere decir que el semen ha alcanzado

las vías genitales femeninas no como resultado exclusivo de un acto conyugal,

sino gracias también al recurso a un instrumento, a un artificio (una cánula).

Cuál sea el signo moral de esa acción, positivo o negativo, es harina de otro

costal, pues no depende de la naturaleza del instrumento empleado, sino del

modo como su uso instrumental (ese modo de inseminar) se coloca (tipo de

causalidad) con respecto al proceso natural de la función procreativa: ¿la

modifica?, ¿la facilita?, ¿la impide?, etc.

La IA puede operar de dos modos diferentes sobre el proceso procreativo: 1)

introduciendo en las vías genitales femeninas el semen masculino obtenido fuera

del acto conyugal, por tanto sustituyéndolo o marginalizándolo, o 2) en cierto

modo prolongando ese acto al recoger el semen eyaculado en el fondo de la vagina

y transferirlo sucesivamente más allá del cervix uterino, y en ese caso ayudando

a superar un obstáculo que causa esterilidad. La diferencia entre esos dos modos

es obvia, y decisiva para la valoración moral. En ambos casos se usa un medio

artificial, pero en uno ese medio prevalece sobre el acto natural y lo sustituye, en

el otro en cambio se pone a su servicio, lo sostiene.

Existe una neta diferencia de significado entre «natural» aplicado «a lo que

está presente o es dado o producido por la naturaleza» (nivel óntico) y «natural»

aplicado «a la acción libre adecuada o conforme al modo de ser o naturaleza del

hombre» (nivel ético). En lenguaje filosófico se habla de secundum naturam o

también secundum rationem, pues la adecuación o conformidad no está decidida

de modo automático, sino que viene reconocida por la razón (recta ratio) haciendo

así posible una decisión libre y buena. La formulación es complicada, pero es algo

que hacemos sin problemas todos los días.

De una vez por todas: lo que se opone a natural en su acepción moral no es lo

artificial sino lo que es contrario a la razón, lo no razonable, lo irracional.

Hablando con rigor «contra natura» es aquella acción que procede de una elección

Prescindir del acto conyugal para la generación de un hijo es contrario a la

razón, tanto desde el punto de vista de los esposos que aspiran a ser padres,

como desde el punto de vista del niño que podría resultar concebido. No es

razonable por muchos motivos, pero dejando ahora de lado las consecuencias

colaterales inadmisibles (p. e. pérdida de embriones), es evidente el sin sentido

(lo irracional) de prescindir del único momento (la unión conyugal) que confiere a

los esposos una verdadera causalidad procreativa. Sin esa unión, en el mejor de

los casos los esposos sólo suministrarían el necesario material biológico, pero no

serían verdaderamente padres, aunque puedan comportarse como tales en la

educación del niño así concebido.

Por el contrario, ayudar, mediante una cánula, a superar un obstáculo

anatómico que hace estéril un acto conyugal es razonable, como es razonable

recurrir a un tratamiento hormonal o quirúrgico si fuera necesario para

recuperar la fertilidad.

Estamos pues ante un principio esencial: la procreación humana es conforme

al modo de ser humano, es razonable, cuando se realiza a través del acto

conyugal. Este acto es natural en los dos sentidos citados: forma parte del

proceso previsto por la naturaleza y, a la vez, consiente la libre participación de

los esposos en la generación de un hijo a través de un acto de donación que es a

la vez corporal y espiritual.

3. Procreación humana, producción y reproducción: la lógica de la

benevolencia.

Recordemos que por procreación se entiende aquel comportamiento humano

que pone las condiciones biológicas necesarias para posibilitar la concepción de

un nuevo ser humano. Ese término se contrapone a producción (fabricación o

transformación de una cosa) y a reproducción (fabricación o generación de un

ejemplar idéntico o de una copia).

La persona no es ni una cosa ni una simple copia representativa de su

especie: cada individuo humano es un ser único, irrepetible e insustituible. La

procreación obedece a una lógica proporcionada a la persona, como es la lógica de

la benevolencia (querer gratuitamente el bien para otro), la lógica de la donación

incondicionada. Producción y reproducción tienen también su lógica, pero no es

la de la benevolencia; es la lógica de la productividad, la de obtener resultados

satisfactorios para quien la pone por obra (aunque no sólo para él).

Las técnicas usadas por la PMA que contemplan la fecundación in vitro con

sucesiva transferencia del embrión en un útero (FIVET) se colocan en la lógica de

la productividad, que incluye una obligada política de control de calidad para

descartar los productos defectuosos. De hecho la evolución de la Fivet, desde sus

inicios en 1978, ha siempre perseguido el mejor producto posible de acuerdo con

los estándares en uso y el deseo de los clientes. De ahí el empleo simultáneo de

varios embriones, la introducción de la inyección intracitoplasmática del

espermatozoo en el óvulo, el diagnóstico preimplatatorio, le reducción

embrionaria, etc. Es muy difícil que lo que no procede de la benevolencia,

incluido el ser humano, sea querido en sí mismo y por sí mismo.

Tanto la lógica instrumental de la Fivet, como algunas de sus consecuencias

colaterales (en particular, las manipulaciones y pérdidas de embriones)

autorizan por sí solas un juicio moral coherentemente negativo. Sin embargo,

como expresamente señala la Donum vitae, tampoco el «caso simple» (que

teóricamente debería evitar esos inconvenientes operando con un solo embrión)

merece una valoración diferente.

¿Por qué? Porque esas técnicas en sí mismas vulneran el ordo naturae,

desde el momento en que no parece razonable que un ser humano sea causado,

sea puesto en el ser, en virtud de un procedimiento técnico, ni tampoco parece

razonable que dos esposos, imposibilitados de generar un hijo, elijan asumir un

papel pasivo o de simple causa material de un proceso biotecnológico que es el

que efectivamente pone las condiciones necesarias para la concepción del hijo.

Dicho de otro modo, en la procreación humana la lógica técnica destruye la lógica

de la benevolencia; en realidad, los esposos no «dan» nada a ese hijo, sólo lo

«reciben», aunque, eso sí, a partir de ese momento, puedan acogerlo restaurando

los lazos de benevolencia esenciales a la relación paterno-filial.

4. Primer principio de discernimiento ético de la PMA: centralidad de

la unión esponsal.

La introducción, a finales del s. XIX, de la IA en la praxis obstétrica como un

nuevo standard terapéutico para el tratamiento de algunas formas de esterilidad

encontró no pocas dificultades desde el punto de vista ético. Una desde luego era

la comprensible resistencia a transferir al mundo de los humanos una

biotecnología desarrollada en la cría de especies animales. En campo católico

varios obispos pidieron orientaciones a la Congregación del Santo Oficio. La

cuestión se formuló así: an adhiberi possit artificialis mulieris fecundatio?, ¿es

moralmente lícito recurrir a la IA en una mujer? La respuesta de la

Congregación – un lacónico pero inequívoco non licere, no es lícito – se publicó en

1897 y en el fondo confirmaba el parecer unánime de los moralistas más

acreditados de la época. Además, la técnica tal como se practicaba entonces

comprendía otros dos elementos inaceptables: 1) el esperma se procuraba

mediante masturbación, y, por tanto, 2) se prescindía de la unión conyugal. Más

tarde se añadiría otro grave inconveniente, el de utilizar esperma facilitado por

otra persona distinta del marido.

Pasarán 52 años antes de que el Magisterio de la Iglesia explicara en detalle

las razones de este juicio negativo, y lo hizo en un discurso pronunciado por Pío

XII en 1949⁷con el fin de moderar y encauzar el debate y los argumentos que se

esgrimían entre los expertos a favor y en contra de la IA. Substancialmente el

Santo Padre subrayó lo siguiente:

1) sólo los esposos tienen un derecho recíproco sobre sus cuerpos para

engendrar una nueva vida, derecho exclusivo e inalienable;

2) es verdad que la IA puede generar un hijo y que el deseo de los esposos de

ser padres es en sí mismo legítimo, pero eso no basta para dar legitimidad a la

IA (no es lo mismo poder hacer algo o desear hacerlo, que tener derecho a

realizarlo);

3) en cambio podría ser lícito el uso de instrumentos «destinados únicamente

o bien para facilitar el acto natural, o bien para hacer llegar a su fin el acto

natural llevado a cabo normalmente».

Es decir, el correcto discernimiento ético de la PMA establece:

1) como primer principio que la unión conyugal es la única causa apropiada

para la generación de un ser humano;

2) contemporáneamente, como principio derivado, se confirma que cualquier

eventual tratamiento médico de la esterilidad debe ponerse como ayuda y

nunca como sustitutivo de la unión conyugal.

En efecto, existe una diferencia ontológica y ética substancial entre «ayudar»

y «substituir»: la simple ayuda respeta la relación de causalidad paterno-filial,

mientras que la substitución rompe irremediablemente esa relación pues la

eventual concepción de un hijo sería el efecto causado por un acto médico⁸.

5. Segundo principio de discernimiento ético de la PMA: concepción «in

vivo»

El Magisterio de la Iglesia se ha ocupado también de otro problema

relacionado con la procreación humana y aparentemente de signo contrario a los

tratamientos de la infertilidad; me refiero a la contracepción.

En 1930 Pío XI abordó por primera vez en una Encíclica (Casti Connubii) ⁹el

problema del comportamiento contraceptivo, definiéndolo como «cualquier uso

del matrimonio, en el que maliciosamente quede el acto destituido de su propia

natural virtud procreativa». Casi cuarenta años más tarde Pablo VI, en otra

Encíclica, la Humanae Vitae¹⁰, precisó mejor el principio hablando de «la

conexión inseparable entre los dos significados del acto conyugal: el significado

unitivo y el significado procreativo». Ambas expresiones – «virtud procreativa» y

«conexión inseparable» – se colocan en la categoría causalidad. La contracepción

es un comportamiento que se propone despojar la unión conyugal de un poder

que le ha concedido la naturaleza, es decir que pueda ser causa de la existencia

de un nuevo ser humano.

Curiosamente este mismo efecto se da en la Fivet (Fecundación in vitro con

sucesiva trasferencia del embrión en el útero), pero con una diferencia: la

contracepción anula el poder procreativo de la unión conyugal, mientras que la

Fivet transfiere ese poder a un agente externo, es decir al médico que manipula

la probeta y procura la fecundación mediante la Icsi (inyección de un

espermatozoo en el citoplasma de un óvulo).

El correcto discernimiento ético de la PMA asume que la fecundación y

concepción de un nuevo ser humano se cumpla en su lugar natural, es decir

donde es razonable que tal acontecimiento ocurra, o, como sugiere el mismo

lenguaje científico, “in vivo” (en el seno de una mujer) y nunca “in vitro” (en un

laboratorio). Esta condición es indispensable no sólo para salvaguardar la

relación de causalidad entre unión conyugal y procreación, sino también para

proteger la criatura recién concebida de manera que no pueda ser objeto de

manipulación, instrumentalización y/o discriminación alguna.

6. A modo de conclusión

A estas alturas, y vista la complejidad de los temas que hemos afrontado, no

parece fuera de lugar considerar algunas preguntas prácticas:

1. ¿es posible, respetando los criterios éticos, ayudar médicamente a los

esposos con problemas de infertilidad a satisfacer su legítimo deseo de ser

padres?

2. ¿es posible ayudarles no sólo con tratamientos farmacológicos o

quirúrgicos sino también, cuando éstos no sean efectivos, con un razonable

procedimiento de PMA?

3. ¿puede realmente existir una técnica de PMA que sea eficaz y, a la vez, no

vulnere la ley moral natural?

Tales preguntas subrayan la complejidad extrema de los problemas éticos

que acompañan la PMA. A la vez, pueden nacer de un comprensible escepticismo

generado lo confuso de la legislación predominante hoy día y por el hecho de que

no pocas veces se tematiza la Fivet como sinónimo de PMA. Aunque no entra en

los límites de nuestras reflexiones el examen y valoración de los procedimientos

de PMA actualmente en uso, deseo insistir en que no hay ningún motivo

terminante para excluir a priori el desarrollo o la aplicación de metodologías de

PMA que se propongan como ayuda al acto conyugal y contribuyan a la

concepción de un nuevo ser humano en su único lugar digno, es decir, el seno de

su madre.

El desarrollo técnico y científico ha hecho posible algo asombroso, que no

hace mucho era considerado pura ciencia ficción. Una vez que la medicina ha

adquirido el poder de intervenir en la procreación de un nuevo ser humano, de

una nueva persona, es razonable que se apliquen criterios éticos sumamente

severos, pero el rigor moral no descarta la posibilidad de dar una respuesta

afirmativa a las preguntas citadas.

Quisiera concluir evocando una verdad ampliamente compartida: los niños y

las niñas concebidos gracias a procedimientos de PMA y que hoy día exceden el

millón, son plenamente personas, y, como enseña la fe cristiana, son también

hijos de Dios, existen porque Dios ha infundido en ellos una alma racional e

inmortal. Estos niños han venido a nuestro mundo de una manera diferente a la

que hubiera sido razonable, pero, a pesar de esto, o quizás debido a ello, son

totalmente bienvenidos, y desde el mismo momento de su concepción hasta su

muerte natural, tienen pleno derecho a ser tratados como lo que son: personas

llamadas a participar en Cristo de la vida Eterna de Dios.

BIBLIOGRAFÍA

 

2 Catecismo de la Iglesia Católica 2376-2378.

1 Instrucción Donum Vitae 22-02-1987.

3 Por racionalidad entendemos, no el simple hecho de estar dotado de razón y voluntad, sino

más bien el poseerse a sí mismo, el ser «dominus sui» (vid. Santo Tomás, S. Th. I-IIae prol.).

4 Pío XII. Discurso en el IV Congreso Internacional de Médicos Católicos. FIAMC. 29-09-1949

5 G. E. M. Anscombe, Modern Moral Philosophy. Philosophy 1958; 33: 1-19.

6 Ese es el caso de Terry Schiavo y de Eluana Englaro.

7 Pío XII. Discurso en el IV Congreso Internacional de Médicos Católicos. FIAMC. 29-09-1949.

10 Pablo VI, Encíclica Humanae Vitae, 25-07-68 12..

9 Pío XI, Encíclica Casti Connubii 31-12-1930.

8 Algunos manuales utilizan la expresión «Inseminación Artificial impropiamente dicha» para

referirse a los procedimientos que respetan el acto conyugal. Pienso que esa terminología debe

evitarse: lo que es o no es IA lo establece la Medicina; lo que es lícito o no, y por qué,

corresponde a la Ética.

12.1.9 Adopción de embriones. Otras acciones sobre los embriones sobrantes de fecundación in vitro.

12.1.10 Otras técnicas para resolver los problemas de infertilidad

Infertilidad debida a anomalías del útero.

La infertilidad puede, en ocasiones, deberse a alteraciones del útero. Resolver este problema se considera como una de las últimas fronteras en la investigación  de esta patología. En una reciente  revisión (Fertility and Sterility 97; 1269-1276, 2012) se describen que tipos de pacientes podrían beneficiarse del trasplante de útero, a la vez que se revisan los avances de las dos últimas décadas en el trasplante de útero en animales y se plantean nuevas posibilidades para utilizar este tipo de trasplantes en la clínica humana.

 Desarrollo de células germinales a partir de células iPs.

 La infertilidad causada por anomalías o ausencia de células germinales es un importante y muy frecuentemente problema médico. Desde que se sabe que a partir de células iPS se pueden derivar células germinales, se ha abierto una nueva posibilidad para poder solventar este grave problema de infertilidad. En una reciente revisión (Fertility and Sterility 97; 1250-1259, 2012),  se describen los más recientes avances en el desarrollo de células germinales humanas a partir de células iPS, se proponen nuevas estrategias para el estudio de la infertilidad humana y se plantean  nuevos modelos experimentales que permitan profundizar en los mecanismos de la infertilidad, lo que puede ser la base  para nuevos tratamientos para este problema médico.