Observatorio de Bioética, UCV

Sida

21.1.1 Aspectos generales.
21.1.2 Datos estadísticos.
21.1.3 Transmisión de la infección por el VIH y su prevención.
21.1.4 Diagnóstico. Aspectos clínicos del sida. Tratamiento.
21.1.5 Aspectos legales, económicos, sociales y éticos.

 

21.1.1 Aspectos generales.

Individuo naturalmente resistente a la infección por VIH.  

Hace poco más de tres años, un equipo médico de berlinés publicó los resultados de un experimento único que asombró a los que investigaban el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El grupo alemán había obtenido médula ósea (donde se forman las células inmunitarias) de un donante anónimo cuya heren­cia genética le hacía resistente al virus. A continuación, los investigadores tras­plantaron  células resistentes al virus a un hombre con leucemia que había sido seropositivo durante más de diez años. Aunque el trasplante de médula ósea se realizó para tratar la leucemia, se esperaba que la intervención proporcionara al paciente suficientes célu­las resistentes al virus para combatir la infección. El tratamiento superó las expectativas. Además de disminuir la cantidad de VIH en la sangre, el trasplante eliminó del organismo todo ras­tro detéctatele del patógeno, en particular de los múltiples teji­dos donde podría haber permanecido latente. El equipo mostró tal sorpresa por los espectaculares resultados que esperaron casi dos años antes de publicarlos.

La noticia parecía demasiado buena para ser cierta, Y sin embargo, cinco años después del tratamiento, el paciente de Berlín (quien más tarde reveló sn identidad como Timotliy Ray Brown, de California) sigue sin presentar signos de albergar el virus del sida, a pesar de no haber tomado antirretrovirales du­rante todo este tiempo. De los más de 60 millones de personas que se han infectado con el VIH en los últimos decenios, Brown es, hasta la fecha, la única persona en la que se ha confirmado la erradicación de la infección. Pero la existencia de este individuo resistente a la infección por VIH abre una magnifica posibilidad de investigación para tratar de conocer los mecanismos moleculares de su resistencia a la infección por VIH y explorar si ello puede provocarse artificialmente en otros individuos de riesgo  a la infección por VIH y así tratar de evitar la misma. Sin duda, una esperanzadora posibilidad en la prevención y tratamiento del sida.

En España cada año se contagian por el VIH alrededor de 3000 nuevas personas.

El Grupo de Estudio de Sida  de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología    Clínica (Seimc) considera preocu­pante que, después de trein­ta años de sida, todavía se si­gan infectando unas 3.000 personas al año por VIH en España (DM, 10-XI-2011).

Avances en la prevención de la infección por VIH y tratamiento del sida.

Con motivo de la celebración del día del sida el pasado 1 de diciembre parece de interés llevar a cabo una reflexión sobre esta terrible pandemia y para ello creemos que puede ser útil comentar una serie de artículos publicados en el número del 11 de agosto de 2011 en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine (volumen 365, nº6, 2011), de los que entresacamos algunos de los aspectos que nos parecen más interesantes.

Un primer aspecto que suscita debate es determinar en qué medida en una pareja serodiscordante, es decir, en la que uno está infectado por el VIH y el otro no, existe posibilidad de contagio y en qué medida esa disponibilidad puede ser reducida.

Para ello se recogen datos de nueve países que incluyen a 1763 parejas; 54% de los sujetos proceden de África, siendo el 50% de los miembros de las parejas infectadas hombres. Se dividieron los individuos infectados en dos grupos, uno al que se le aplicó la terapia antirretroviral inmediatamente de saber que uno de los miembros estaba infectado. El 21 de julio de 2011 se habían detectado 39 contagios (1,2 por % personas/año). De ellos, se pudo constatar que 28 estaban ligados al miembro infectado. De esos 28 contagios solamente 1 ocurrió en el grupo que fue tratado con antirretrovirales tempranamente, lo que claramente indica que iniciar lo antes posible el tratamiento del miembro infectado reduce la posibilidad de que contagie al miembro sano (N Engl J Med 365; 493-505, 2011).

Otro importante problema es la transmisión vertical, es decir de madre a hijo, fundamentalmente en el momento del parto, aunque quince años después de la introducción de la zidovudina para la prevención de este tipo de transmisión materno-fetal, la infección HIV perinatal ha sido prácticamente eliminada en los países desarrollados; pero en los países en desarrollo, especialmente en el África subsahariana y en Asia, la prevención de la transmisión vertical sigue siendo muy deficiente, lo que propicia que cada día más de 1000 niños se infecten por el VIH y 700 mueran de complicaciones clínicas relacionadas con el sida, lo que hace urgente implantar el tratamiento de los niños recién nacidos lo antes posible, como se ha llevado a cabo en Sudáfrica, en donde se ha reducido la mortalidad de estos niños en un 76%.

Pero además de la transmisión vertical, afortunadamente en vías de extinción en países desarrollados, no hay que olvidar a los millones de niños infectados por el VIH o que ya han desarrollado el sida e incluso a los que serán infectados en los próximos años, que urgentemente necesitan un adecuado tratamiento (N Engl J Med 365; 581-583, 2011).

Por el otro lado, y en lo que se refiere a la prevención de la infección, el desarrollo de una eficaz vacuna parece un claro objetivo a conseguir, sin embargo los métodos para producir vacunas útiles, que para otras enfermedades lo son, no lo son para prevenir la infección por VIH.

Sin entrar en aspectos técnicos sobre el modo de actuar de las vacunas o de por qué no funcionan, en estos últimos años se ha sabido que aunque el cuerpo humano es capaz de producir potentes anticuerpos, en el caso del VIH no lo hace tan rápida y eficazmente. Sin embargo, los expertos son optimistas con respecto a que utilizando los actuales y potentes medios de investigación se podrán desarrollar vacunas contra el VIH suficientemente efectivas como  para poder prevenir la infección por este virus (N Engl J Med 365; 873-875, 2011).

Durante los últimos años los expertos sobre el sida y la infección VIH han llegado a algunas conclusiones que creen podrán ser útiles para combatir esa terrible pandemia. De ellas, tres parecen ser las más importantes: a) la investigación sobre la prevención y tratamiento y la lucha contra el sida debe ser global; b) la prevención debe ir inseparablemente unida a que el diagnóstico y tratamiento de la infección se haga lo antes posible; c) ello significa que debe haber una utilización de los recursos y de los sistemas nacionales e internacionales de salud efectivos y d) en la prevención, además de los recursos terapéuticos, hay que incorporar medidas educacionales, especialmente en lo que hace referencia a las conductas sexuales. Sin este conjunto de acción la expansión del VIH difícilmente será controlable, especialmente en los países en vías de desarrollo (N Engl J Med 365; 876-878, 2011).

Justo Aznar

Se condena a prisión  a un individuo que contagió a su novia por el VIH.

El Tribunal Supremo ha elevado de 2 a 9 años y un día de prisión la condena impuesta a un enfermo de VIH que infectó a su novia y no le comunicó la enfer­medad.

Los hechos se remontan a 2006, cuando siendo el acusado un enfermo de sida desde años atrás y en trata­miento desde 1997, comen­zó una relación con la vícti­ma, a la que ocultó su enfermedad, y con la que mantuvo relaciones sexua­les no utilizando ninguna protección. Un mes des­pués comunicó a su novia que era enfermo de VIH, aunque le dijo que lo acaba­ba de saber, y le recomendó que se realizara la prueba. La mujer estaba infectada (Europa Press, 9-XII-2011).

¿Se puede vencer en la próxima generación al sida?

Desde que los primeros casos fueron descubiertos en Califormia en 1981, una generación entera ha vivido bajo la sombre maléfica de esta terrible pandemia.

En el momento actual más de 34 millones de personas viven en el mundo infectadas por el VIH, y en Estados Unidos alrededor de 1,2 nillones. Desd 1981 han muerto por el sida más de 30 millones de personas.

Aunque el índice de nuevas infecciiones ha disminuido o se ha estabilizado en muchos paises, esta enfermedad sigue siendo un gran problema sanitario, pues en 2010 murieron por causa del VIH, 1,8 millones de personas. Dependiendo de las regiones geográficas muchos de los fallecidos tivieron poco o nulo acceso a la terapia antirretroviral.

Sin embargo, a pesar de estos datos, la lucha contra el VIH/sida puedee verse con más optimismo que en años pasados, ya que han aumentado las medidas preventivas y terapéuticas.

Ello hace que, si dichas medidas se pudieran ampliar, es posible que se consiguiera alcanzar el deseable objetivo de una generación sin sida, alcanzandose así el deseado objetivo de que los niños actuales puedan vivir en una sociedad en la que las infecciones por el VIH y la muerta por sida sea una rara circunstancia.

Esta esperanzadora posibilidad puede fundarse en que desde la puesta a punto de la terapia antirretroviral el número de muertes por sida en Estados Unidos sea dos tercios menor, y que globalmente se pueda estimar que en 2010 se han salvado 700.000 vidas al haber podido hacer llegar la terapia antiretroviral a la mayoria de los paises en vias de desarrollo.

Otro dato optimista es que la terapia antirretroviral para prevenir la infección madre/hijo ha evitado la infección de 350.000 recién nacidos por el VIH en 2010 (JAMA 308; 343-344, 2012).

Todos estos datos hace que podamos con esperanza plantearnos la pregunta que encabeza esta nota ¿Se podrá vencer en la próxima generación al sida?

¿Dónde se inició la infección de humanos por el VIH?

Conocer cómo y donde se inició la infección de humanos por el VIH, es fuente de numerosos estudios. Ahora Jacques Pepin escribe un libro “The Origins of AIDS”, University Press, en donde se aborda magistralmente este problema.

Según Pepin, la enfermedad, es el resultado del salto de una infección entre distintas especies, al trasmitirse al hombre desde chimpancés que habían convivido pacíficamente con la infección durante miles de años en el oeste del África ecuatorial.

El salto interespecies probablemente ocurrió cuando algunos cazadores se expusieron a la infección mientras descuartizaban los chimpancés cazados (JAMA 308; 409, 2012).

Parece ser que la infección por VIH puede favorecer el infarto de miocardio.

La infección por el VIH no solamente es un riesgo en sí misma, sino que puede condicionar el desarrollo de otros problemas médicos importantes. En este sentido, en un trabajo publicado en JAMA Intern Med (173; 614-622, 2013), que incluye 82.459 participantes, que se han seguido durante 5,9 años, se produjeron 871 infartos de miocardio, lo que significa una incidencia muy superior a la de la población normal, pues es 2,0 mayor para el grupo poblacional entre 40 y 49 años; 3,9 veces para los que tienen entre 50 y 59 y 5,0 veces mayor para aquellos que tienen entre 60 y 69 años. Estos resultados indican que la infección por el HIV condiciona un incremento de riesgo para infarto de miocardio de un 50%.

Infección por el VIH en India.

En India hay alrededor de 2.39 millones de personas infectadas por el VIH. Esta cifra no parece excesivamente elevada si se compara con los 3.4 millones de Nigeria y sobre todo los 5.6 millones de Sudáfrica, especialmente si se tiene en cuenta la población de estos tres países (British Medical Journal 2013; 347; f 6184).

21.1.2 Datos estadísticos.

Porcentaje de varones homosexuales infectados por el VIH en China

Se estima que en China existen actualmente alrededor de 18 millones de varones homosexuales activos, cifra que sigue aumentando desde 2005. En este grupo la incidencia de varones infectados por el VIH es elevada y ha ido creciendo en los últimos años, pues en 2005 la prevalencia del VIH en la población homosexual era del 0,3%, llegando actualmente este porcentaje hasta el 13,7%. Según un reciente estudio (Sex. Trans. Infecí 87; 563-570, 2011), en el que se incluyen 26.000 varones chinos homosexuales residentes en 61 ciudades, realizado entre 2008 y 2009, la prevalencia de la infección por VIH en este grupo era superior al 5% de la población general y en más del 10% de las ciudades se detectó esta epidemia infecciosa, aunque ciertamente los métodos utilizados no garantizan de forma correcta este dato. Si realmente estos datos fueran correctos el porcentaje de 13,7% de homosexuales infectados por el VIH, es pequeño, si se tiene en cuenta que dicho porcentaje en Estados Unidos es de alrededor del 50%.

Cifras de la esperanza

21 % 34 millones 6,6 millones 2,5 millones
Se han reducido las muertes por sida en los últimos seis años y los nuevos casos de VIH en los últimos 14 años. De personas con VIH se registraron en 2010; unos 2,7 millones de nuevas infecciones y 1,8 millones de muertas por sida. De pacientes (47 %) que podían necesitar antirre-trovirales en países de ingresos medios y bajos tuvieron acceso a ellos en 2010. De fallecimientos por esta causa se han evitado desde el año 1995 gracias a los tratamientos con antirretrovirales.

(ABC, 22-XI-2011).

Infección por el VIH en Estados Unidos.

En los Estados Unidos hay 1,1 millones de personas infectada por el HIV, con un incremento del 60 % en los últimos 15 años (JAMA 308; 347-348, 2012).

Muertes debidas al sida.

Según datos de UNAIDS se estima que en 2010 se produjeron en el mundo 1.8 millones de muertes a causa del Sida (Lancet 381; 991, 2013).

Prevalencia de la infección por VIH en España.

En España se estima que el VIH afecta a unas 70.000 personas, con una incidencia un poco superior a la media europea, según ha explicado a Diario Médico (29-IV/5-V-2013) David Dalmau, presidente de Sociedad Española Interdisciplinaria del Sida (Seisida). Así, la tasa de infección española estaría en torno al 7,9 por cada 100.000 habitantes, por encima del 5,7 de la Unión Europea.

21.1.3 Transmisión de la infección por el VIH y su prevención.

Acciones para reducir el contagio por el VIH detectando a las personas infectadas.

Las acciones para tratar de reducir el contagio por el VIH se multiplican, como una medida positiva para reducir la prevalencia del sida. En este sentido, se discute si realizar campañas para detectar a las personas infectadas, tanto jóvenes como adultos, puede ser una medida eficaz para prevenir el sida. En un reciente trabajo (Ann Intern Med 157; 706-718, 2012) se realiza una revisión sistemática que evalúa esta última medida, comprobándose que el tratamiento con antirretrovirales de los infectados por el VIH reduce el riesgo de desarrollar el sida, así como reducir la mortalidad debida a esta grave enfermedad. Esto confirma la conveniencia de realizar evaluaciones analíticas amplias para tratar de detectar a los infectados por el VIH y así poder iniciar su tratamiento lo antes posible.

Posibilidad de detectar la infección por el VIH por una técnica que se puede utilizar en la propia casa.

La posibilidad de conocer que una persona está infectada por el VIH es de gran importancia epidemiológica, pues si se sabe, por un lado se pueden reducir las posibilidades de contagio y por otro se puede empezar a tratar lo antes posible a la persona infectada, lo que aumenta sus posibilidades de su curación. Por lo que, es importante poner a punto técnicas de diagnóstico que puedan  ser utilizadas por las propias personas presuntamente infectadas.

En relación con ello, el pasado 3 de julio, la FDA norteamericana aprobó el uso de “OraQuick In-Home HIV test”, fabricado por “Orasure Technologyes” (Pensilvania), técnica que permite detectar la infección por los virus 1 y 2 de la inmunodeficiencia humana. El test estará pronto disponible en  unos 30.000 comercios de Estados Unidos.

Parece ser  que éste es el primer test realmente eficaz que se puede utilizar en casa por los posibles infectados y que proporciona resultados en 20 minutos.

La noticia ha sido muy bien acogida por los profesionales de esta área sanitaria, pues están persuadidos que favorecerá el control de la expansión de los nuevos contagios, además de eliminar el estigma que para muchos presuntos infectados  supone acudir a un centro sanitario para que averigüen  si están infectados o no por el VIH.

Sin embargo, como se comenta en  Annals of Internal Medicine (157; 744-747, 2012) la reacción de los editores de esta revista es más atemperada, pues por un lado el precio es caro (40 $), no asequible a amplios grupos de población, y por otro no se sabe en que medida  personas con bajo riesgo de infección podrán estar motivadas para utilizar el nuevo test.

Por ello, los autores del trabajo que comentamos, creen que “el nuevo test puede jugar un papel útil, pero liminado en los programas existentes para promover una buena salud sexual, por lo que el nuevo test pueda faciliatar la detección de infección por el VIH no parece realista”.

Los tests para detectar en casa la infección por VIH no parece que vayan a sustituir  a los actuales métodos para detectar esta infección, aunque indudablemente podrán contribuir a faciliatar el diagnóstico de la  infección de los 235.000 norteamericanos que se estima desconocen que están infectados y así facilitar su atención médica.

Coste-efectividad de la profilaxis para reducir el riesgo de contagio por el VIH en homosexuales.

Los homosexuales que mantienen prácticas de riesgo sexuales activos son el principal grupo de riesgo de infección por VIH. Se estima que en Estados Unidos se contagian por VIH entre 48.000 y 56.000 nuevas personas al año, de las cuales entre el 56 % y 65 % son homosexuales. En un amplio estudio publicado en Ann Inter Med (156; 541-550, 2012) se aborda este problema, especialmente en lo que afecta a las medidas para prevenir este tipo de infecciones y a su coste económico.

En este sentido un ensayo clínico aleatorio y debidamente controlado ha mostrado que la profilaxis oral preventiva era efectiva para prevenir la infección por VIH en homosexuales activos, circunstancia que fue recogida por los “Centers for Diseose Control and Prevention” de Estados Unidos para emitir una guía orientativa para este tipo de medida preventiva.. Sin embargo, esta política sanitaria parece ser muy costosa, sin que hasta la fecha se haya realizado ningún estudio de coste efectividad sobre la misma. En el artículo que comentamos se lleva a cabo dicho estudio, utilizando datos de la literatura ya publicada sobre ello. La población incluida en los estudios evaluados eran homosexuales masculinos de entre 13 y 64 años.

En primer lugar se concluye que con el tipo de población que se asume, como dato xxxxxx que las infecciones se reducían un 44 %, cuando se aplica esta terapia preventiva.

En el estudio se analiza que si se iniciare el tratamiento preventivo en el 20 % de los homosexuales activos de Estados Unidos se podría reducir las nuevas infecciones alrededor del 13 % y se conseguiría una ganancia de QALY superior a los 20 años a un coste de 172,091 dólares por QALY ganado. Naturalmente se aplicara esta medida preventiva a una mayor proporción de homosexuales se podrían prevenir mas infección, pero aumentando el coste, hasta tal punto que si todos los homosexuales se sometieran a este tratamiento preventivo el coste por QALY sería superior a los 216.480 dólares. Sigue haciendo el estudio una serie de evaluaciones sobre hipotéticos grupos a ser incluidos en esta medida preventivo, por ejemplo aplicarlo solamente a los mas activos sexualmente(cinco compañeros sexuales diferentes por año).

Finalmente se concluye que la aplicación de esta medida preventiva a todos los homosexuales activos norteamericanos podría reducir sustancialmente el número de nuevas infecciones, pero resultaría experimentalmente costosa. Sin embargo, utilizándola solamente en los grupos de alto riesgo aún así podría costar más de 4.000 millones de dólares anuales.

Reflexión ética sobre la profilaxis para impedir la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).

La profilaxis para impedir la infección por el HIV plantea objetivos problemas médicos y éticos. Un aspecto ético importante es determinar si el precio de esta profilaxis puede favorecer la existencia de desequilibrios sociales en cuanto a que pueda o no ser utilizada por grupos de personas económicamente débiles.

El 16 de julio de 2012 la “Food and Drug Administration (FDA)” norteamericana dio su aprobación para utilizar por primera vez un fármaco (Emtricitabine/Tenofovir. Truvada; Gilead Sciences) previamente a la posible exposición al contagio del virus del HIV. Esto parece importante pues solamente en Estados Unidos se producen 50.000 nuevos casos de infección por el HIV al año y 2 millones en todo el mundo. Estas cifras por si solas avalan la importancia de buscar nuevos métodos para prevenir la infección.

Estudios previos han demostrado que el uso de Truvada, en parejas en las que un miembro esté afectado por el HIV y el otro no, puede reducir la posible infección del miembro sano en un 75% y en parejas homosexuales en más del 90%, pero la reducción global para prevenir la infección es solamente del 44%. Esta modesta reducción sin embargo puede representar un claro beneficio en los grupos de alto riesgo.

De todas formas, si se tiene en cuenta que el tratamiento con Emtricitabine/Tenofovir, incluidas las pruebas analíticas y las pruebas médicas, puede ascender a 10.000 dólares por año, fácilmente se comprende que dicho tratamiento no se puede utilizar en los grupos sociales de menor nivel económico. Por ello, se recomienda el llevar a cabo esta práctica profiláctica únicamente en los grupos de más alto riesgo, especialmente en los homosexuales masculinos que tengan más de cinco parejas por año.

El alto coste de esta terapéutica profiláctica puede aumentar las dificultades en cuanto al uso de la misma ya que, como antes se ha comentado puede dificultar su uso en personas con bajos ingresos, en aquellas otras con situación social inestable, en los drogodependientes o en los que padecen enfermedades mentales, y estas diferencias aún pueden ser mayores entre países ricos y pobres. Esto plantea un dilema ético no fácil de resolver.

Sin embargo, si estas dificultades de coste-beneficio pudieran resolverse, la posibilidad de aplicar de forma generalizada el tratamiento con Emtricitabine/Tenofovir, o drogas similares, podría transformar el panorama sanitario de la infección por VIH, como ocurrió, según algunos autores, con la introducción de la contracepción hormonal que transformó el campo de la planificación familiar. Cuando se puedan combinar las medidas preventivas comentadas con las terapéuticas actualmente existentes es posible que se pueda conseguir el sueño de llegar a una generación libre de sida (JAMA 308; 867-868, 2012).

La infección por VIH en Suazilandia.

Una buena noticia es que Suazilandia ha estabilizado la incidencia de infectados por VIH durante los cinco últimos años; pero la no tan buena es que el 31% de los adultos, entre 18 y 49 años, están infectados por el VIH y el 43% de las mujeres embarazadas. Por ello el Gobierno de ese pequeño país va a iniciar un plan piloto que ofrecerá terapia antirretroviral a sus ciudadanos infectados por el VIH , 201.292 en 2012 (The Lancet, 381; 103-105,2013).

Aumenta el riesgo de contagiarse por el VIH en parejas heterólogas en las que un miembro está infectado y otro no y que usan anticonceptivos normales.

Trabajos anteriores ya habían llegado a una conclusión similar, pero este es el que aporta mayor credibilidad. Se realizó mediante un seguimiento de 3.790 matrimonios, lo que permitió observar la transmisión del sida tanto de hombre a mujer, como de mujer a hombre. Las personas que han colaborado en el estudio pertenecen a siete países africanos: Botsuana, Kenia, Ruanda, Sudáfrica, Tanzania, Uganda y Zambia.

Si el anticonceptivo hormonal empleado es de los inyectables, el riesgo sube al 6,85% de transmisiones de hombre a mujer y al 2,64% de mujer a hombre. Con las píldoras anticonceptivas, las tasas son, respectivamente, 2,50% y 5,94%.

La Organización Mundial de la Salud ha requerido una reunión para examinar estos datos, según el rotativo “The New York Times”. Los especialistas discutirán si ya hay pruebas suficientes que evidencien la necesidad de informar oficialmente a las mujeres del riesgo detectado.

Otras autoridades de diversos países han dispuesto seguir el ejemplo de los países africanos. En Kenia y en Zambia los gobernantes prefieren educar a la población para convencer a sus ciudadanos de que cambien sus hábitos sexuales, promoviendo la fidelidad después del matrimonio y la abstención antes de él. En Burkina Faso las ciudades están repletas de mensajes publicitarios que hablan del sida y de la fidelidad conyugal como verdadera prevención.

Para la prevenir el sida, según la cumbre mundial de los Ministros de Sanidad, se deben respetar: “Los valores humanos y espirituales”; y también se deben proteger: “Los derechos humanos y la dignidad de la persona”.

Por otra parte, se ha mostrado   en Ginebra, el Informe sobre la Epidemia Mundial de Sida, al finalizar las tres décadas de la pandemia, que causa cerca de 8.000 nuevas transmisiones por día, según los datos que cada año mandan 147 Estados al plan de las Naciones Unidas sobre esta lacra social, y que hará aumentar 3,5 millones de contagiados por el virus en el año 2015.

Las apreciaciones del estudio presentado, muestran que existen en el orbe unos 33 millones de personas con el sida, de los que 15,5 millones son mujeres. Las infecciones continúan subiendo en otros   lugares, como Europa oriental, con   1,5 millones   de nuevos contagios. En naciones como Alemania y el Reino Unido, de igual forma se registró un aumento de personas infectadaspor el virus del sida. Entre los países con mayor   índice de infecciones están   Indonesia,   Kenia, Mozambique,   Vietnam, Australia y Papúa Guinea. Le siguen Brasil, México, Colombia, Argentina y Guatemala. La principal vía de propagación es la homosexual, asevera el estudio. (Clemente Ferrer. clementeferrer3@gmail.com)

Lucha contra el sida en Sudáfrica.

El gran esfuerzo realizado por Sudáfrica para luchar contra la infección por el Sida ha resultado en que alrededor de 1.9 millones de personas hayan recibido terapia antirretroviral en 2012 (The Lancet 381; 424,2013).

Contagio por el VIH en parejas discordantes.

El riesgo de infección por VIH en las relaciones heterosexuales de parejas discordantes ( un miembro está infectado y el otro no) cuando el miembro infectado está adecuadamente tratado es bajo pero no cero, pero en las parejas homosexuales de similares condiciones es alta, sobre todo cuando las exposiciones al contagio son repetidas (The Lancet 372, 314-320,2008)

¿Es recomendable tratar de identificar a los individuos portadores del VIH?

La agencia “Preventive Services Task Force” de Estados Unidos recomienda con un grado de evidencia médica detectar los individuos infectados por el VIH en la población general de 15 a 65 años. Desde que dicha normativa se publicó en 2005 se ha confirmado que tratar con antirretrovirales a las personas infectadas por el VIH puede reducir la posibilidad de contagio a otras personas y que además el inicio temprano de dicha terapéutica reduce la mortalidad y mejora la calidad de vida de las personas infestadas (New England Journal of Medicine 368; 884-886, 2013).

Nueva técnica para prevenir la infección por el VIH.

En el número de abril de JAMA (158; 615-619, 2013) se comentan los 10 estudios más importantes en el área médica que han tenido lugar en el año 2012. Entre ellos uno tiene una importante repercusión bioética. Es el publicado en New England Journal of Medicine (367; 399-410, 2012) que hace referencia a lo positivo que puede ser la profilaxis para prevenir la infección por HIV, tratando al miembro sano de parejas heterosexuales discordantes (uno está infectado por el HIV y otro no) con Tenovir (n=1583) o con placebo (n=1586), comprobándose que el tratamiento profiláctico del miembro sano de la pareja discordante reduce el riesgo de nuevas infecciones.

Infectados por el VIH que lo desconocen.

Una peligrosa posibilidad para que se incrementen las infecciones por VIH es que los infectados no sepan que lo están y que consecuentemente no tomen precauciones en sus relaciones sexuales, pudiendo así contagiar más fácilmente a otras personas. En relación con ello, son muy preocupantes las cifras de personas que desconocen que están infectadas por el VIH. En Estados Unidos hay más de 1 millón de infectados por el VIH, pero entre un 20% y 25% no saben que lo están. En el Reino Unido se estima que en 2011 había alrededor de 96.000 infectados por VIH, y que alrededor del 24% no lo sabían (The Lancet 381; 1512,2013).

Posibles acciones para reducir la expansión del sida en Sudáfrica.

En un interesante Editorial (British Medical Journal 2013; 346: f 2517 doi:10.1136/bmj.f2517) Chris Ellis, médico de familia que trabajo en la provincia sudafricana de Kwazulu-Natal, comenta algunas de las razones sociológicas que han favorecido y favorecen la expansión del sida en África. Esta provincia es una de las que más incidencia , sino la que más del mudo tiene, de personas infectadas por el VIH, lo que ha conducido a que más de 200 personas mueran por causa del sida cada día y que más de 1000 se infecten cada día por el VIH. Al margen de estos datos es una interesante reflexión sobre como habrá que intentar promover campañas educativas que promuevan costumbres sociales que dificulten la por el VIH infección entre la población general y especialmente entre las mujeres.

Cómo evitar que en las parejas en las que el varón está infectado por VIH y la mujer no, el hijo no nazca infectado.

Un problema epidemiológico importante es tratar de evitar que en las parejas en las que el varón está infectado por el VIH y la mujer no, el hijo no nazca infectado. Para ello se propone (American Journal of Obstetrics and Gynecology 208; 402.e 11-9, 2013) un sistema de lavado del semen del varón infectado con el que se inseminaría intrauterinamente a la mujer, comprobándose que de 367 parejas en las que se utilizó el sistema ningún niño nació infectado, aunque la eficiencia de la técnica de inseminación fue baja pues solo se consiguió un índice de nacimientos del 14% por ciclo iniciado.

Se recomienda examinar a la población general para ver si es portadora del virus del VIH.

En abril de 2013 la “Preventive Services Task Force” , de Estados Unidos, recomendó a los médicos la conveniencia de examinar a las personas de entre 15 y 65 años para detectar si estaban infectadas por el VIH, cambiando el criterio hasta ese momento existente de examinar únicamente a los grupos de personas de riesgo y a las mujeres embarazadas (British Medical Journal doi: 10.1136/bmj.f 5151. Published 21-VIII_2013).

El doble filo de la circuncisión para prevenir el VIH en África.

Desde 2007, catorce países de África forman parte de una masiva campaña de salud pública con el objetivo de circuncidar a unos 20 millones de varones para el 2015. La iniciativa está respaldada, entre otras entidades, por la OMS, Unaids, el Plan de Estados Unidos para el Sida, la Fundación Gates y el Banco Mundial. La idea de que la circuncisión reduce el riesgo de VIH se remonta a 1986 cuando Valiere Alcena, ahora en la Facultad de Medicina Albert Einstein en Nueva York, observó que los hombres de Haití y África Central desarrollaban lesiones en el prepucio que servían como entrada potencial del virus. En 1989 se vio que de 400 keniatas que visitaron prostitutas con altas tasas de VIH los no circuncidados tenían ocho veces más riesgo de infección que los que sí. Michel Garenne, del Instituto Pasteur de París, recuerda en el último número de Nature, que cuando trabajaba en Senegal, donde hay poco sida y mucho circuncidado, “me convencí de la relación”.

Entre 2002 y 2007 se efectuaron tres ensayos randomizados en Sudáfrica, Kenia y Uganda. En los tres se apreció una reducción del riesgo del 60 por ciento. La OMS dijo que “era un hito importante en la historia de la prevención del VIH”.

El programa actual pronostica que esta iniciativa, que costará unos 2.000 millones de dólares, puede reducir la incidencia del sida del 30 al 50 por ciento en una década, lo que a cambio ahorraría 16.000 millones. Las intervenciones van acompañadas de la prueba del sida y de consejos preventivos. Algunos críticos, como Jonathan Kabanda, de la Sociedad de Salud Familiar en Livingstone, alertan de que la campaña puede dar a los circuncidados una falsa sensación de seguridad, y multiplicar sus prácticas de riesgo sin protección, algo que han mostrado algunos estudios. “Podría tener el efecto opuesto al buscado”, añade Garenne. Y sería peor para las mujeres, pues según Erika Layer, de la Universidad Johns Hopkins, “las mujeres -y también muchos varones- sobreestiman los beneficios de la circuncisión y creen que el riesgo es más bajo de lo que en realidad es”. Una educación sexual más profunda, basada no sólo en el preservativo, sino en otros valores familiares y de salud, debería también acompañar a estas acciones globales (José Ramón Zárate. Diario Médico, 25/IX al 1/XII de 2013).

La vía más frecuente para las infecciones del VIH son las relaciones sexuales especialmente entre hombres homosexuales.

En la transmisión del VIH en este momento, comenta Santiago Moreno, del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, que en este momento, la vía más frecuente para la infección son las relaciones sexuales sin protección. Porcentualmente, son las relaciones homosexuales entre hombres las más frecuentes (alrededor del 60 por ciento de las nuevas infecciones), seguidas de las relaciones heterosexuales (alrededor de un 30 por ciento) “. Interrogado por el paciente tipo con VIH en España, lo ha definido como un varón de entre 30 y 40 años, que mantiene relaciones sexuales con otros hombres y de nivel sociocultural medio (Diario Médico 2/8-XII-2013).

Interferencia del uso de contraceptivos en mujeres VIH positivas.

El uso de contraceptivos en mujeres HIV positivas y que estén recibiendo terapia antirretroviral, puede tener problemas, pues la terapia antirretroviral puede disminuir la eficacia de los contraceptivos para evitar un embarazo no deseado y los contraceptivos orales pueden aumentar la toxicidad de la terapia antirretroviral (British Medical Journal 2013; 347: f6695).

. El doble filo de la circuncisión para prevenir el VIH en África.

Desde 2007, catorce países de África forman parte de una masiva campaña de salud pública con el objetivo de circuncidar a unos 20 millones de varones para el 2015. La iniciativa está respaldada, entre otras entidades, por la OMS, Unaids, el Plan de Estados Unidos para el Sida, la Fundación Gates y el Banco Mundial. La idea de que la circuncisión reduce el riesgo de VIH se remonta a 1986 cuando Valiere Alcena, ahora en la Facultad de Medicina Albert Einstein en Nueva York, observó que los hombres de Haití y África Central desarrollaban lesiones en el prepucio que servían como entrada potencial del virus. En 1989 se vio que de 400 keniatas que visitaron prostitutas con altas tasas de VIH los no circuncidados tenían ocho veces más riesgo de infección que los que sí. Michel Garenne, del Instituto Pasteur de París, recuerda en el último número de Nature, que cuando trabajaba en Senegal, donde hay poco sida y mucho circuncidado, “me convencí de la relación”.

Entre 2002 y 2007 se efectuaron tres ensayos randomizados en Sudáfrica, Kenia y Uganda. En los tres se apreció una reducción del riesgo del 60 por ciento. La OMS dijo que “era un hito importante en la historia de la prevención del VIH”.

El programa actual pronostica que esta iniciativa, que costará unos 2.000 millones de dólares, puede reducir la incidencia del sida del 30 al 50 por ciento en una década, lo que a cambio ahorraría 16.000 millones. Las intervenciones van acompañadas de la prueba del sida y de consejos preventivos. Algunos críticos, como Jonathan Kabanda, de la Sociedad de Salud Familiar en Livingstone, alertan de que la campaña puede dar a los circuncidados una falsa sensación de seguridad, y multiplicar sus prácticas de riesgo sin protección, algo que han mostrado algunos estudios. “Podría tener el efecto opuesto al buscado”, añade Garenne. Y sería peor para las mujeres, pues según Erika Layer, de la Universidad Johns Hopkins, “las mujeres -y también muchos varones- sobreestiman los beneficios de la circuncisión y creen que el riesgo es más bajo de lo que en realidad es”. Una educación sexual más profunda, basada no sólo en el preservativo, sino en otros valores familiares y de salud, debería también acompañar a estas acciones globales (José Ramón Zárate. Diario Médico, 25/IX al 1/XII de 2013).

Los VIH pueden almacenarse en determinadas células humanas permaneciendo allí activos.

Es sabido que con los nuevos antirretrovirales se puede tratar el sida convirtiéndolo de una enfermedad mortal en una crónica; sin embargo la enfermedad no se cura totalmente, aunque no se conoce a ciencia cierta porque. En relación con ello, un grupo de investigadores norteamericanos publicó el pasado 12 de enero de 2014 (Nature Medicine, DOI: 10.1038/nm.3445) que los virus pueden como esconderse en una células del sistema inmunológico, las CD4+T; que pueden servir como reservorios para mantener a estas células funcionantes durante mucho tiempo, aunque no funcionantes, de ahí que la enfermedad no pueda curarse del todo, pues los VIH permanecen en el cuerpo de los pacientes, aunque inactivos.

21.1.4 Diagnóstico. Aspectos clínicos del sida. Tratamiento.

Se da luz verde en Norteamérica a un nuevo fármaco antirretroviral para uso en la prevención del sida.

La FDA norteamericana ha dado luz verde al uso de un nuevo antirretroviral, el tenofovir-emtricitabine, como medida preventiva para impedir la infección por VIH. Este es el primer fármaco aprobado  por la FDA para uso profiláctico  para prevenir la infección por VIH (The Lancet 379; 2047-2048, 2012).

Un nuevo fármaco puede reducir el riesgo de infección por VIH

Un nuevo fármaco, Truvada, puede reducir el riesgo de infección por el VIH si se toma diariamente. Ello podría estar indicado en grupos o personas de elevado riesgo de infección, según recomienda la FDA norteamericana (Science 336, 792, 2012).

Sobrevivencia de los infectados por VIH. Gracias a los nuevos tratamientos antirretrovirales el sida ha pasado de ser una enfermedad mortal a crónica. Mientras que en la década de los 80 la media de sobrevivencia tras diagnosticar la infección era de 12 a 24 meses, hoy día se puede medir por décadas (N Engl Med 366; 1268-1270, 2012).

El largo camino para conseguir una vacuna eficaz contra la infección por VIH.

Durante los treinta años transcurridos desde que se descubrió que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) era la causa del sida los esfuerzos para conseguir una vacuna eficaz contra la infección por dicho virus han sido ingentes. Lo primero que se pudo comprobar es que la inmunidad natural que protege a los humanos contra una infección que dará lugar a una enfermedad, que virtualmente existe para todos los agentes infecciosos conocidos, no existe en cambio para el VIH. El segundo aspecto a tener en consideración es que los modelos experimentales para valorar la infección en primates no humanos ha proporcionado importante información, pero también ha subrayado las limitaciones de este tipo de experiencias. Por ello, el camino recorrido hasta ahora, aunque importante, solo parece el inicio del más largo que falta por recorrer.

Hasta el momento, solamente se han estudiado tres tipos de vacunas contra el VIH evaluadas con ensayos clínicos de garantía. La primera tenía como fundamento, para inmunizar a los animales, el uso de una proteína recombinante de la membrana que envuelve al virus VIH1 y la segunda la utilización de un adenovirus no replicante, que expresa una proteína interna del VIH1. En ambos casos los ensayos realizados fallaron, en cuanto a su eficacia clínica se refiere,  aunque se pudo obtener abundante información en relación a la respuesta inmune humana ante el VIH y sobre los métodos para llevar a cabo estos ensayos en la búsqueda de vacunas eficaces.

Sin embargo, el tercer intento para alcanzar una vacuna eficaz ha mostrado alguna eficacia en la prevención de la infección por VIH, aunque modesta (31,2%), pero, sin embargo, ello es una señal de cierta esperanza.

Ahora se ha publicado un trabajo en el New England Journal of Medicine (366; 1275-1286, 2012) que parece ha ofrecido mejor resultado, basándose en un estudio caso -control que se centra en la evaluación de seis variables de respuesta inmune al riesgo de infección por VIH. No parece posible entrar aquí en aspectos técnicos de dicho ensayo, pero sí concluir que dada la eficacia observada en el mismo se abren nuevas posibilidades para avanzar en el desarrollo de nuevas vacunas contra la infección por el VIH. Según los autores, esta nueva posibilidad podría evaluarse fundamentalmente en primates no humanos y también en ensayos clínicos con humanos, aunque este tipo de ensayos son muy caros y difíciles de llevar a cabo, pero abren un camino de esperanza para la posible obtención de una vacuna eficaz contra la infección por el VIH.

Algunos niños infectados por el VIH no responden adecuadamente al tratamiento antirretroviral.

Uno de cada 10 niños que reciben tratamiento antirretroviral no responde adecuadamente después de 4,2 años de ser tratados. El riesgo de que el tratamiento con tres antirretrovirales falle alcanza el 12 % a los cinco años de recibirlo y alrededor de 1/4 de los   niños afectados nunca consiguen que la presencia del virus en sangre sea indetectable (Lancet 2011; doi: 10.016/s0140-6736 (11) 60208-0).

Se pone a punto un test casero para diagnosticar la infección por VIH

Un panel de 17 asesores y expertos recomendó el pasado 16 de mayo a la Administración de Drogas y Ali­mentos deEstados Unidos (FDA) la aprobación de un test casero capaz de detec­tar el VIH. El test, denominado «OraQuick In-Home HIV», usa una muestra de saliva para detectar en veinte minutos la presencia de anticuerpos contra el VIH. Este test casero ha demostrado en varios ensayos clínicos ser sencillo e intuitivo y al­tamente fiable. Aunque también presenta, limita­ciones, como un pequeño porcentaje de falsos negativos y falsos positivos, además de su incapacidad para detectar el virus si este fué contraído en un periodo inferior a tres meses antes. Como apuntó el panel de ase­sores, el cual aprobó unánime­mente su apoyo a este test, sus posibilidades a la hora de pre­venir nuevas infecciones supe­ran con creces sus limitacio­nes en la lucha contra una epidemia que causa 50.000 nue­vas infecciones al ano en Esta­dos Unidos y 2,7 millones en todo el mundo según datos de la agencia de Naciones Unidas Onusida (ABC, 17-V-2012).

Perspectivas para los enfermos con VIH/sida

En relación con la posibilidad de terminar con la infección por el VIH o el sida se dan luces y sombras, aunque sin duda más luces que sombras.

Aunque aún no existe una vacuna efectiva contra el sida, una razón de optimismo es la efectividad de la terapia antirretroviral para prevenir la infección por el VIH y en el tratamiento de los enfermos de sida, lo que ha llevado a que esta patología pase de ser una enfermedad mortal a una enfermedad crónica de larga duración.

Las muertes por sida alcanzaron su punto álgido en Estados Unidos en 1995 y globalmente en 2005. Actualmente hay más gente viviendo infectada por el VIH que en cualquier momento anterior, pero también se producen menos infecciones nuevas.

Además la terapia antirretroviral está llegando a mucha más gente, pues de los 34.2 millones de personas que viven infectadas por el VIH en 2011, alrededor de 8 millones tienen acceso a la terapia antirretroviral, un 20% más que en 2010.

Sin embargo, una razón para el pesimismo son las dificultades que existen para proporcionar dicha terapia a todas aquellas personas que la necesitan, incluso en los países desarrollados.

Otro problema es que muchas de las personas infectadas por el VIH desconocen que los están. Así, de los 1.1 millones de estadounidenses infectados por el VIH, el 82% desconocen que lo están; 33% reciben terapia antirretroviral y solamente el 25% consiguen eliminar el virus (JAMA Inter Med, 173; 11-12, 2013).

Positivos resultados con el uso de antirretrovirales en el tratamiento del sida.

El sida es una enfermedad con un importante componente ético, por ello cualquier avance relacionando con su tratamiento tiene también un componente que supera lo estrictamente médico. Este año 2013 hará 30 años desde que se descubrió el VIH. En los últimos años se ha dado un espectacular avance en su tratamiento, al empezar a utilizar los antirretrovirales, lo que ha transformado la enfermedad de mortal a crónica. Pero además, dicho tratamiento no solamente prolonga la vida, sino que ha reducido la transmisión del VIH, en un 50% en 25 países, muchos de ellos africanos, donde la prevalencia de esta infección es mayor. El tratamiento con antirretrovirales se utiliza ahora por 8 millones de personas infectadas por el VIH (The Lancet 381; 2057-2058, 2013).

Nuevos dilemas en el tratamiento del Sida.

No hay duda de que el tratamiento antivírico contra el VIH representa uno de los avances más importantes de la medicina de los últimos 25 años. Sin embargo, a pesar de su aplicación prolongada, la medicación no logra curar la infección. Así lo demuestran varios hechos: la detección de ADN y ARN víricos en las células de la inmensa mayoría de los pacientes tratados; la posibilidad de rescatar virus con capacidad replicativa a través de la estimulación ex vivo de linfocitos de su sangre; la persistencia de viremia residual (menos de 50 copias de ARN vírico por mililitro de sangre) en una gran parte de los pacientes; la presencia del microorganismo en tejidos linfáticos secundarios a pesar la medicación; y la reaparición casi universal del virus en la sangre de los que la abandonan.

Por tanto, aunque los antirretrovíricos detienen la replicación del VIH, no consiguen curar la infección, lo que provoca un aumento del número de personas que conviven con el virus. Ello plantea nuevos retos sobre las consecuencias clínicas que conlleva a largo plazo el tratamiento. Si bien la mortalidad de las personas con VIH continua decreciendo a medida que el tratamiento se va perfeccionando, todavía resulta mayor que en las personas no infectadas probablemente a que las primeras sufren una inflamación persistente y una activación crónica del sistema inmunitario. Además la incidencia de neoplasias, de enfermedades hepáticas, cardiovasculares y neurocognitivas y de pérdida de masa ósea en los pacientes tratados supera la de la población general, en especial cuando los linfocitos T CD4+ son escasos.

Por otro lado, urge reducir los contagios, ya que por cada persona infectada que inicia el tratamiento, se producen dos nuevas infecciones por el VIH. Cabe evitar también las situaciones de estigma y discriminación, que se mantienen a pesar del acceso a la terapia. Pero hay otro aspecto aún más importante: debido a que el tratamiento debe seguirse durante toda la vida, ello tiene implicaciones para el paciente en cuanto al cumplimiento terapéutico y a las posibles toxicidades, además de suponer un elevado coste económico a largo plazo, lo que limita su acceso universal al mismo. Por consiguiente, el desarrollo de estrategias que persigan una remisión vírica sostenida tras un periodo de tratamiento conllevaría importantes beneficios individuales globales y económicos (Javier Martínez- Picado, Investigación y Ciencia, julio 2013; Fragmento).

21.1.5 Aspectos legales, económicos, sociales y éticos.

Disminuyen los fondos destinados a tratar el sida.

Los fondos destinados al tratamiento y cuidados de los pacientes con VIH/Sida han disminuido en 2010 un 10% con respecto a 2009, 6.900 millones en 2010 contra 7,600 millones en 2009 (JAMA 306; 1642-1643, 2012).

¿Están discriminados en su trabajo profesional los médicos portadores del VIH?

Según se comenta en el BMJ (344; 41, 2012), el departamento inglés de salud está promoviendo una campaña para mejorar el trato que se da a los trabajadores sanitarios que están infectados por el VIH. En una guía con tal fin se recomienda ser más tolerantes con el trabajo de estos profesionales, pues si reciben terapia antirretroviral y regularmente son revisados para comprobar los niveles circulantes del virus y se comprueba que dichos niveles son bajos o indetectables, las posibilidades de contagio son mínimas.

Esta recomendación atiende a las sugerencias realizadas por el “Expert Advisory Group on AIDS“ (EAGA), del Ministerio inglés de Salud, que en 2007 sugería que las restricciones que existían para el ejercico profesional de los dentistas deberían ser revisadas. Un grupo de trabajo, que incluye al EAGA y al grupo del Departamento de Salud inglés encargado de la prevención de la hepatitis, está revisando la guía nacional que sugiere las limitaciones que pueden tener los trabajadores sanitarios infectados por el VIH o los virus B y C de la hepatitis.

El Reino Unido tiene una de las más estrictas regulaciones en el mundo sobre esta materia, junto con Australia, Irlanda, Italia y Malta.

El propósito de este grupo de trabajo sería facilitar a estos profesionales infectados por el VIH su trabajo profesional. La nueva guía tiene muy en cuenta el pequeño número de sanitarios infectados por el VIH. Solamente existen el mundo detectados nueve casos de personas infectadas por cuatro profesionales de la salud portadores del VIH.

Durante los 30 años comprendiddos entre 1988 y 2008, periodo de tiempo en el que se han evaluado más de 10.000 pacientes, no se ha podido detectar en Gran Bretaña ningún caso de trasmisión de VIH de personal sanitario a sus pacientes, lo que es acorde con la baja posibilidad de trasmisión de ese virus, pues se estima que puede oscilar entre 1/1.672.000 y 1/4680000, pero además dicho riesgo se podría reducir sustancialmente si se tratara a todos los sanitarios con antirretrovirales.

A pesar de esta baja posibilidad de contagio la percepción que el publico tiene de ello no debería ser subestimada, según se recoge en las páginas web del Daily Telegraph y del Daily Mail, en las que se pone de manifiesto que bastantes personas no quieren someterse al riesgo de poder ser infectadas, aunque dicho riesgo sea muy bajo; incluso algunos proponen medidas más radicales como podría ser que los profesionales portadores del VIH llevasen una identificación que lo indicase; pero las autoridades sanitarias que proponen estas normas preventivas para evitar el contagio del VIH creen que las mismas son seguras y que deberían empezar a funcionar apartir del próximo mes de julio.

De todas formas, al bajo riesgo de contagio hay que añadir el escaso número de profesionales infectados, pues aunque no hay datos objetivos sobre la prevalencia de la infección por el VIH en estos profesionales, si se extrapola la prevalencia que existe en la población general, se estima que el número de profesionales infectados en Gran Bretaña podría ser 110, aunque según las autoridades sanitarias esta cifra podría ser superior ya que en el Reino Unido 1 de cada 4 personas portadoras del VIH no ha sido diagnosticada.

Justo Aznar

Fondos destinados a luchar contra el sida.

Tres cuartas partes de los fondos que los EE.UU. dedica a promocionar la salud en los países en vías de desarrollo se destinan a luchar contra el sida. Dichos fondos se utilizan fundamentalmente en promocionar el diagnóstico, el tratamiento y la educación para luchar contra la infección por el VIH en 15 países del tercer mundo. Se estima que entre 2004 a 2008 se redujeron en 631.338 las muertes debidas a la infección por VIH (BMJ 344; 15, 2012).

¿Puede el personal sanitario infectado por el VIH seguir tratando a sus pacientes?.

Un importante y debatido problema ético es determinar si el personal sanitario infectado por el VIH puede o no seguir atendiendo a sus pacientes por el riesgo que puede existir de que estos puedan ser contagiados. Hasta ahora no existían en Inglaterra normas que regularan este problema.

En relación con ello el Departamento de Salud inglés anuncio el pasado 14 de agosto que a partir del próximo mes de abril, los médicos, dentistas y otros profesionales sanitarios podían e el Reino Unido reanudar su trabajo clínico si su tratamiento con antirretrovirales había reducido la carga viral en su sangre hasta niveles indetectables y continuaban recibiendo el tratamiento, aunque los profesionales infectados tendrían que inscribirse en un Registro, y  revisar su situación clínica cada cuatro meses. El problema no está tanto en si están infectados o no, sino en si ellos pueden infectar.

De todas formas, aunque no se den las circunstancias que esta nueva disposición del Departamento de Salud exige, la posibilidad de contagio es muy baja entre profesional sanitario y paciente. Cuando los niveles de virus circulante en su sangre no están determinados es de alrededor de una posibilidad de contagio por cada cinco millones de contactos. Los cuatro casos de infección por VIH entre sanitario y paciente se han producido en el extranjero y antes de 2001, además de que ninguno de los sanitarios contagiados estaba recibiendo tratamiento antirretroviral.

En este momento se estima que en Inglaterra hay alrededor de 110 sanitarios infectados por el VIH que se podían beneficiar de esta nueva disposición legal.

Esta nueva disposición sanitaria parece que viene a solucionar un importante dilema ético entre el derecho de los pacientes a defender su salud y el de los profesionales sanitarios a no ser discriminados, pues ahora estos últimos pueden ejercer su profesión sin que exista riesgo de que puedan contagiar a sus pacientes (British Medical Journal 2013; 347: f 5146).