Observatorio de Bioética, UCV

Transplante de órganos. Donación de tejidos de cadáveres

24.3.1 Aspectos generales. Definición de muerte biológica. 
24.3.2 Procedimientos técnicos. Xenotransplantes. 
24.3.3 Aplicación clínica.
24.3.4 Aspectos legales y éticos
24.3.5 Bancos de tejidos. Biobancos.

24.3.1 Aspectos generales. Definición de muerte biológica.

1. Un ciudadano británico, Peters Randall, de 49 años, desempleado, que necesita una suma elevada de dinero para tratar una enfermedad grave de su hija de seis años, ha decidido poner en venta uno de sus riñones, por 100.000 libras esterlinas. Aunque el anuncio en Internet de su propuesta fue rápidamente retirado, ya había recibido una oferta de 80.000 libras por su riñón. La Asociación Médica Británica se opone a este tipo de transacciones comerciales con órganos humanos y, al parecer no piensa cambiar de política (BBC, 3-XII-2003).

2. El mercado de la venta de tejidos y órganos en Estados Unidos ha pasado de un total de negocio de alrededor de 20 millones de dólares hace diez años, a alrededor de 1.000 millones de dólares este año. Un femur completo puede costar entre 4.000 y 5.000 dólares, y si es vendido a trozos, para ser utilizado en cirugía de columna, puede proporcionar hasta 15.000 dólares de beneficio (Newhouse News Service, 12-XII-2003).

3. El pasado 2 de marzo el Comité Nacional de Ética francés recibió un informe para que valorara la posibilidad de realizar por primera vez en el mundo un trasplante de cara, manifestándose en contra de esta práctica, por considerar que “las consecuencias psicológicas de dicho trasplante podrían ser inmensas” (Lancet 363; 871, 2004).

4. El 8 de septiembre de 2004, Brasil fue el primer país del mundo que autorizó la extirpación de órganos de recién nacidos anencéfalos. Es decir, de niños con un grave trastorno neurológico, pero vivos, pues son capaces de respirar sin ayuda mecánica.

5. En el hospital de San Agustín (Sudáfrica) se han practicado entre 2000 y 2003 más de 100 transplantes de riñón a ricos israelitas, con riñones procedentes de Brasil. Como consecuencia de estos hechos se han practicado varias detenciones. Dos de los arrestados han sido declarados culpables (Tribune (SD), 14-VIII-2005).

6. Se acaba de publicar en The Lancet (DOI: 10.1016 / S´50140-6736 (06) 68935-6) los resultados a largo plazo del primer trasplante de cara, que como se sabe fué realizado por un equipo de cirujanos franceses. Según se comenta en dicho artículo “el injerto de cara puede ya considerarse un éxito en lo que respecta a la apariencia, sensibilidad y aceptación por parte del paciente”.

7. En el momento actual existen 92.000 pacientes en Estados Unidos a la espera de un órgano para un trasplante, lo que objetiva la gravedad de la situación, que está propiciando que 18 estadounidenses mueran cada día por no poder disponer de un órgano que le sea trasplantado (DM, 21-VII-2006).

8. El 27 de noviembre se cumplirán dos años del primer trasplante de cara. Cabe recordar, no obstante, que en este tiempo el equipo de Dubernard realizó un segundo trasplante de cara a un joven de 27 años con una neurofibromatosis que le deformaba el rostro y se realizó un tercer trasplante en China por parte de otro equipo (DM, 3-X-2007).

9. La paciente que recibió el primer trasplante parcial de cara ha conseguido, tras dieciocho que el injerto sea funcional, ya que los resultados funcionales y estéticos son satisfactorios, según el equipo que lo efectuó. Así lo reflejan Jean-Machel Dubernard y Bemard Devauchelle, del Hospital Eduard Herriot, de la Universidad francesa de Lyon, que el 27 de noviembre de 2005, le practicaron el trasplante (The New England Journal of Medicine (357;2431,2007).

10. Hace 18 meses que se hizo el primer trasplante de cara. Una evaluación actual de la paciente indica que tanto la funcionalidad de su cara como su estética han mejorado sustancialmente, por lo que los autores consideran este resultado como satisfactorio (New England Journal of Medicine 357; 2451, 2007).

11A mediados de diciembre, un equipo de cirujanos de la Clínica Cleveland, en Ohio, trasplantó con éxito casi la totalidad del rostro de una mujer adulta que había sufrido un traumatismo tan grave que no podía comer por sí misma y respiraba a través de una traqueotomía. Se trata de la cuarta intervención de este tipo realizada en el mundo, las otras fueron en Francia y China. Esta es la primera llevada a cabo en Estados Unidos. La novedad de ésta es que el grupo dirigido por María Siemionow ha logrado reemplazar un 8o por ciento del rostro de la paciente. En los tres casos anteriores, el trasplante había sido parcial y se había concentrado en la nariz, los labios y el mentón. Esta vez también se sustituyeron párpados inferiores y diferentes tipos de tejido: piel, músculos, arterias, estructuras óseas, venas y nervios. Según Siemionow, “la intervención duró 22 horas y para su preparación se necesitaron más de 20 años de trabajo en trasplantes de tejidos complejos” (DM, 29-XII-2008).

12. Un equipo de médicos franceses comunicó el pasado 6 de abril que ha trasplantado parte de la cara y de los dos antebrazos a un mismo paciente, un hombre de 30 años que había sufrido graves quemaduras durante un accidente en 2004. Dos equipos quirúrgicos de la sanidad pública gala intervinieron al paciente en un hospital de París, en una operación que duró casi 30 horas y que se practicó los pasados 4 y 5 de abril, informaron en un comunicado.

Los médicos trasplantaron «toda la parte superior de la cara, por encima de los labios: el cuero cabelludo, la nariz, las orejas, la frente y, sobre todo, los párpados». Esto representa «una primicia mundial, ya que no se ha hecho antes con otros pacientes», agregó el comunicado.

En total, 40 profesionales asistieron a la intervención, que es la sexta en el mundo que afecta a un trasplante de cara -y la cuarta vez que se hace en Francia-, pero la primera en la que además se trasplantan las manos (La Razón, 7-IV-2009).

13En relación con el trasplante de tejidos y órganos, el trasplante de órganos reproductores suscita  un amplio debate ético. En un reciente artículo (Fertility and Sterility, 90; 2031-2055, 2008), se estudia ampliamente este tema y se concluye que esta técnica sigue siendo controvertida en el terreno ético, y que sigue siendo una práctica experimental.

14. El primer paciente del mundo transplantado de cara y antebrazos ha fallecido en el quirófano debido a un fallo cardíaco mientras se sometía a una intervención para contener la progresión de una infección en el rostro.

“Durante el mes siguiente al transplante, el paciente evolucionó muy favorablemente. Después una infección cutánea del injerto, debida a un germen resistente, probablemente existente antes de la intervención, ha hecho acto de presencia y ha provocado el fatal desenlace. Un paro cardíaco ha sido la causa del fallecimiento en el transcurso de la intervención cuyo objetivo era eliminar los tejidos infectados”, ha señalado Lantierri (DM, 16-VI-2009).

15En España cerca de 4000 personas al año salvan la vida gracia a un trasplante. España  tiene el índice de donación de órganos más altos del mundo, 34,2 por millón de habitantes (Organización Nacional de Trasplantes).

16. Un interesante problema médico, con una importante repercusión ética, es la posibilidad de tratar algunas enfermedades mediante trasplante de tejidos. En este sentido en la década de los 90 se intentó tratar la enfermedad de Huntington con trasplante de tejido nervioso obtenido de fetos de abortos. Esto se ha vuelto a practicar y ahora se conocen los resultados del primer estudio seguido a largo plazo, pero los resultados no han sido buenos (PNAS, DOI: 10.1073/pnas.0904239106.2009).

17. El descenso del número de donantes en algunos países ha hecho que se pongan en marcha curiosas iniciativas para solventar el problema. Se han creado comunidades en internet en las que parejas de donantes compatibles firman un acuerdo en el que se comprometen a la donación voluntaria de un órgano en el caso de que la otra parte sufra una enfermedad. Otras páginas web ponen en contacto a receptores con personas dispuestas a donar órganos a desconocidos de manera altruista. Pero una de las fórmulas que se barajan y que más polémica está generando es la que incluiría un intercambio económico entre el donante y el receptor o, en su defecto, una entidad reguladora.

Un estudio de la Universidad de Pensilvania (Estados Unidos) ha demostrado que el número de donantes de riñón se duplicaría si hubiera de por medio una compensación económica. Una fórmula de este tipo sería la excusa perfecta para regular un cada vez más boyante mercado ilegal de órganos, consolidando a las poblaciones más pobres y necesitadas como principales proveedoras de órganos del primer mundo (Elena Escala. DM, 7-IV-2010).

18. Según Antonio Pellicer,  director del Instituto Valenciano de Infertilidad, cuando las técnicas de congelación mejoren, “el trasplante de ovario completo será una realidad, sobre todo porque ya es posible desde el punto de vista quirúrgico”. En su opinión, este avance, que aún está en fase experimental, superará los resultados del trasplante de tejido ovárico, que hasta la fecha ya ha permitido notables logros (DM, 7-VII-2010).

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24.3.2 Procedimientos técnicos. Xenotransplantes.

1. El servicio de cirugía cardiaca del hospital La Fe, que dirige el doctor José A Montero, importará semen de cerdos transgénicos del Bostón Medical Center, de Estados Unidos, para iniciar un nuevo proyecto de investigación cuyo punto final será el xenotrasplante: trasplantar el corazón de estos animales a un ser humano.

Una vez que los espermas de los cerdos transgénicos americanos lleguen a Valencia se usarán para fecundar hembras y conseguir así ejemplares de buena calidad genética. El segundo paso será extraerles el corazón e implantárselo a varios monos para comprobar la adaptación del órgano al nuevo huésped y poder evaluar los efectos secundarios.

Si la investigación y los pertinentes ensayos en animales dan resultados satisfactorios, el tercer paso sería ya el xenotrasplante del cerdo al hombre (Levante, 30-VI-2007).

2. Un problema de la donación de pulmones para trasplante es la deficiente condición de los pulmones que se van a donar. Ahora un interesante trabajo realizado con cerdos (Sci Transl Med 1; 4ra9, 2009) demuestra que esos pulmones  lesionados se pueden mejorar por terapia génica y después ser trasplantados. Como se comenta en JAM (302; 2530, 2009), estas experiencias animales podrían abrir esta posibilidad en humanos para paliar la escasez de pulmones adecuados para trasplantes, ya que aproximadamente el 80 % de pulmones para ser donados no son útiles.

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24.3.3 Aplicación clínica.

1. Según el cirujano Enrique Astudillo, del Hospital Clínico de Barcelona, 63 pacientes diabéticos con insuficiencia renal se han sometido a trasplante de páncreas (aislado o combinado con el renal). Para Astudillo esta es la mejor opción terapéutica para estos pacientes, ya que sus expectativas de vida pasaron de 8 a 23 años, aunque esta opción terapéutica hay que reservarla para casos límite (DM 1IV-2003).

2. El pasado 7 de noviembre se celebró en Roma un congreso promovido por la Pontificia Academia por la Vida, para estudiar el tema de los transplantes de órganos. En él, el Papa, hizo varias consideraciones de interés de las que queremos recoger una: “el acto de amor, que se expresa con la donación de los propios órganos vitales, es un testimonio genuino de caridad  que sabe ver más allá de la muerte  para que siempre venza la vida”. Pero como el Papa insiste¿? Para que lo anterior sea válido es “absolutamente necesario constatar con  certeza la muerte del paciente”.

3. El cirujano Laurent Lantiéri, del Hospital Henri-Mondor, en Créteil, cerca de París (Francia), ha llevado a cabo un nuevo trasplante de cara, el tercero que se realiza en Francia y el quinto mundial.

El paciente es un varón de 28 años desfigurado por un disparo de fusil. “Se recupera bien”, ha explicado Lantiéri, para quien es su segundo injerto; el primero lo efectuó en enero 2007 a otro varón de 27 años que sufría un síndrome de Recklinghausen, una neurofibromatosis.

Bernard Devauchelle y Jean-Michel Dubernard, del Hospital de Amiens (Francia), realizaron el primer trasplante de cara del mundo el 27 de noviembre de 2005. La paciente, Isabelle Dinoire, de 38 años, había sido desfigurada por el ataque de su perro. Tres años más tarde, Dinoire declaraba que había hecho mucha rehabilitación de los músculos faciales y que sentía el injerto como “su propia piel”. No tuvo tanta suerte el paciente chino Li Guoxing, de 32 años, que perdió la cara por el ataque de un oso; recibió el trasplante en 2006 y murió en 2008 tras haber sustituido el tratamiento inmunosupresor por medicina tradicional china (DM, 3-IV-2009).

4.  Un año después de que se realizara por primera vez en el mundo un doble trasplante de brazos, en este caso a karl Martin, un granjero alemán de 55 años, el paciente es capaz de mover sus brazos, montar en bicicleta y rascarse la cabeza (BMJ 339; 260, 2009).

5. El primer paciente en el mundo que recibió un trasplante completo de cara, una intervención realizada en el Hospital Vall d’Hebron en Barcelona, fue dado de alta el pasado 20 de julio, cuatro meses después de ser intervenido.

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24.3.4 Aspectos legales y éticos.

1. En un reciente editorial del BMJ (331; 1349, 2005) se analizan las ventajas e inconvenientes del trasplante de cara, al hilo de haberse realizado el primer trasplante de este tipo en Francia. Se analizan las consecuencias psicológicas y los problemas de rechazo y al final se concluye que “parece muy duro justificar por qué este tipo de trasplante no debería ahora ser permitido”, a la luz de las actuales avances en este campo.

2. Según el equipo responsable del trasplante de cara que se practicó a una mujer francesa de 38 años, con fecha 2-XII-2005, la paciente “va bien desde el punto de vista médico, psicológico e inmunológico”. Sin embargo, quedan cuatro meses para que se sepa si la paciente recuperará la sensibilidad del rostro (El País, 2-XII-2005).

3. Isabelle Dinoire, la mujer francesa de 38 años que recibió el primer trasplante parcial de cara, declaró el pasado 6 de febrero, en su primera aparición pública, que la operación le ha permitido disponer de una segunda vida. Antes de la operación, la apertura bucal era de 1,9 centímetros y ahora puede mover la boca con mayor facilidad, gracias a los ejercicios que realiza para fortalecer los músculos de la cara. Se espera que con el paso del tiempo pueda ganar una mayor elasticidad en los labios. Los cirujanos que efectuaron la intervención comentaron que debía pasar más de un año para evaluar la evolución del tejido trasplantado, y la regeneración de los nervios y músculos implantados (DM, 7-II-2006).

4. Diez meses después de practicar el primer trasplante de cara en una paciente atacada por su perro que le provocó la amputación completa de la nariz, labios, mentón y partes adyacentes de ambas mejillas, el cirujano que dirigió la intervención, Bernard Devauchelle, ha comentado el caso en Barcelona (DM, 4-VII-2006). Devauchelle, del Centro Hospitalario Universitario de Amiens, ha hablado de este llamativo caso en el XVIII Congreso de la Sociedad Europea de Cirugía Craneo-Maxilo-Facial, que ha reunido en Barcelona a 1.500 especialistas en este ámbito de los cinco continentes.

Devauchelle ha afirmado que “el trasplante de cara es una nueva técnica, un progreso médico y una esperanza para la comunidad de doctores. Es una nueva posibilidad para personas quemadas o que han sufrido un trauma severo, pero aún no puede aplicarse a casos de cáncer, ya que se ha visto que el tratamiento inmunosupresor aumenta el riesgo de cáncer” (DM, 18-IX-2006).

5. La donación de órganos para trasplantes de pacientes con muerte cerebral confirmada es una práctica médica con un trasfondo ético importante. En un interesante artículo (Bioetics 24; 54-60, 2010) se aborda la posición de las principales religiones: Budismo, Hinduismo, Judaísmo, Islam, Católicos, ante este tema. En relación con el Catolicismo indica que “los católicos consideran la donación de órganos y tejidos como un acto de caridad y amor, siendo los trasplantes moral y éticamente aceptables (Catholicism and Organ Donation. 2007 Avalable at: http://www. organotrasplants.org/understanding/religión).

24.3.5 Bancos de tejidos. Biobancos.

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