Observatorio de Bioética, UCV

Sida

21.1.1 Aspectos generales.
21.1.2 Datos estadísticos.
21.1.3 Transmisión de la infección por el VIH y su prevención.
21.1.4 Diagnóstico. Aspectos clínicos del sida. Tratamiento.
21.1.5 Aspectos legales, económicos, sociales y éticos.

 

21.1.1 Aspectos generales.

1. El ABC del Sida.

El sida sigue siendo un problema médico con tan amplia repercusión social, que su importancia trasciende el ámbito de lo puramente sanitario para convertirse en uno de los más preocupantes problemas ciudadanos.

Al valorar la evolución de esta pandemia, al hilo del día mundial del sida que acaba de celebrarse, no cabe duda que existen aspectos positivos de la lucha contra esta enfermedad, que yo centraría especialmente en tres: a) los sustanciales avances conseguidos en su tratamiento, que han trasformado el sida de ser una enfermedad mortal en un proceso crónico grave, b) en que prácticamente se ha conseguido erradicar, en las países desarrollados, su transmisión vertical (madre-hijo) y c) en que se empiezan a vislumbrar soluciones económicas y políticas, para que su tratamiento pueda llegar a más amplios grupos de población, especialmente a los más pobres. No cabe ninguna duda que esto constituye un motivo de esperanza para toda la sociedad y especialmente para los infectados por el virus de la immunodeficiencia humana (VIH) y para los pacientes con sida.

Sin embargo, también existen motivos de preocupación y de entre ellos, el más importante, a nuestro juicio, el que no se está consiguiendo controlar con eficacia la expansión de la infección, el que no se está logrando que disminuyan los nuevos contagios, principal causa de que esta terrible pandemia se perpetúe. Y a este problema, la prevención de la infección, quiero especialmente referirme.

En el momento actual el contagio del VIH por vía heterosexual es la causa de más del 90 % de los nuevos contagios, especialmente en los países en vías de desarrollo. Pero también en los desarrollados sigue aumentando imparablemente el porcentaje de contagios por a esta vía. En nuestro país en el año 1985 el porcentaje de contagiados por vía heterosexual era el 1.68 % del total de los infectados, siendo, en cambio en 2003 el 27,89 %, aunque en algunos colectivos y regiones, especialmente en mujeres, se acerca al 40 %. Por ello, un problema fundamental es reflexionar sobre como están abordando nuestras autoridades sanitarias gubernamentales este problema. Pues bien, yo diría que tan erróneamente como siempre, al centrarlo casi exclusivamente en la iniciación de otra campaña para la promoción del uso del preservativo, como único y fundamental remedio para prevenir la expansión del contagio de esta infección, especialmente entre los jóvenes.

Son muchas las voces de los que estiman que las campañas que se han realizado y, la que actualmente se va a poner en marcha, son insuficientes, cuando no erróneas. Así lo manifestaba yo, en un artículo en este mismo periódico ya hace casi quince años (Las Provincias, 15-X-1990). Pero como antes refería, son cada vez mas numerosas las voces de los que estiman que hay que hacer algo más. En este sentido, y por su interés, voy a referirme a un interesante artículo publicado el pasado día 27 de noviembre en la prestigiosa revista The Lancet. El valor fundamental de dicho artículo es que está firmado por más de 150 especialistas de 36 países distintos, algunos de ellos de las más importantes universidades del mundo, así como por representantes de diversos organismos, tan prestigiosos como el Banco Mundial, el Gobierno de Uganda, el Fondo Mundial para la Malaria, Tuberculosis y Sida y cinco agencias de la ONU. Es decir, no se trata de la opinión de una sola persona, por muy docta que pudiera ser, sino de un grupo tan numeroso que, solamente la enumeración de los firmantes, ocupa una página entera de esta prestigiosa revista. Pues bien, en ese artículo colectivo se reitera que la mejor estrategia, por no decir la única, para luchar contra la expansión del VIH, es la denominada ABC (acrónimo de las palabras inglesas Abstein, Be faithful and Condom). Se afirma textualmente en dicho artículo que “en los jóvenes debe ser prioritario promover la abstinencia o el retraso del inicio de las relaciones sexuales en aquellos que aún no las hayan comenzado. Si ya han iniciado dichas prácticas, se debe promover también la abstinencia y si ello no es posible fomentar que mantengan una relación sexual fiel y monógama con una persona sana”. En los jóvenes y adultos sexualmente activos, que no sean capaces de seguir las sugerencias anteriores “se debe recomendar también el uso del preservativo, pero recordando siempre que con su utilización solamente se consigue reducir el riesgo del contagio en un 80 % a 90 %, aunque se utilice de forma sistemática y en las mejores condiciones de uso”. Es decir la utilización exclusiva del preservativo mantiene un riesgo de contagio del 10 % al 20 % en cada relación sexual. Si se hacen algunos cálculos elementales se puede deducir cuan alejadas están estas cifras del denominado “sexo seguro”.

Para apoyar sus recomendaciones se refieren los autores al caso concreto de Uganda, único país del mundo en donde de una forma generalizada se han desarrollado programas para impedir la expansión del sida, en los que se propone la política preventiva ABC anteriormente comentada. Pues bien, en Uganda, en 1991 el 15 % de su población estaba infectada. En 2002 este porcentaje era del 5 %.

Por ello, cabría preguntarse ¿por qué no se implementa el ABC en otros países?. ¿Cuales son las razones últimas por las qué el ABC apenas se propone en los países occidentales?. Pero yo directamente querría preguntar al Gobierno, y muy especialmente a su ministra de sanidad Elena Saljado, ¿por qué sigue confundiendo a los jóvenes, utilizando propaganda engañosa tan objetivamente errónea, como afirmar que el uso del preservativo garantiza el no contagio por VIH? . Igualmente, querría hacer llegar este mensaje a las autoridades sanitarias de otras comunidades autónomas que todavía no han iniciado sus campañas de prevención del contagio por el VIH y muy especialmente a las de nuestra Comunidad Valenciana, para que sí les parece razonable, tuvieran en cuenta el programa ABC, que tan positivos y esperanzadores resultados ha dado en un país concreto como es Uganda (Las Provincias, 4-12-2004).

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2. La epidemia del sida. Una visión general.

El pasado mes de agosto se celebró en Ciudad de México el XVII Congreso Internacional sobre el Sida, con la asistencia de 20.716 participantes. Muchas son las conclusiones que pueden extraerse de dicha reunión científica, pero sin duda la más interesante, según se recoge en un artículo del N Engl J Med (359; 885-887, 2008),  es que “después de un cuarto de siglo del descubrimiento del virus de la inmunodeficiencia humana, el mundo está ganando terreno contra el sida”, aunque  todavía hay millones de muertes y nuevas infecciones cada año, por lo que no es aventurado afirmar que la pandemia “continúa, no sólo en los países en desarrollo, sino también en países desarrollados, como puede  ser Estados Unidos”.

De acuerdo con UNAIDS, hay alrededor de 33 millones de personas (entre 30,3 y 36.1) infectadas en el mundo por el VIH de las que 2,7 millones (entre 2.2 y 3.2 millones) se infectaron en el último año 2007. Por otro lado 2 millones (entre 1.8 y 2.3 millones) murieron por el sida en 2007. Sin embargo, por primera vez en estos 25 años, menos niños y menos adultos se infectaron por el VIH y menos gente ha muerto por el sida que en los años anteriores. Además, en la mayoría de los países subsaharianos la epidemia se ha estabilizado o incluso ha comenzado a disminuir. Sin embargo, en Kenia, las infecciones por el VIH han aumentado, lo mismo que ha ocurrido en Rusia y en Ucrania, que son los países con mayor tasa de infectados en Europa del Este y Asia Central.

Otro aspecto importante a destacar es la eficacia de los tratamientos antirretrovirales. En efecto,  mucha gente infectada por el VIH, como consecuencia de un adecuado tratamiento presentan una muy baja carga viral, lo que les permite llevar una vida casi normal, así como una expectativa de vida igualmente normal. Esto es debido a la eficacia de los tratamientos antirretrovirales, para los cuales, en el momento actual existen más de 25 fármacos efectivos. Sin embargo, la pobreza, la discriminaciones personales, las barreras raciales, los sistemas de salud inadecuados y otros problemas sociales, siguen constituyendo importantes problemas para aplicar adecuadamente los  programas de prevención y tratamiento.

Un tema de gran interés en la lucha contra el Sida es la posibilidad de desarrollar una vacuna, el santo grial del tratamiento de esta infección. Pero los esfuerzos investigadores son por  el momento infructuosos, en gran parte debido al insuficiente conocimiento de los mecanismos que regulan la respuesta inmune de este virus.

Otro aspecto importante es la prevención del contagio a través de las relaciones heterosexuales que por el momento parece bastante ineficiente. Para lograr este objetivo se propone que se extiendan programas de circuncisión entre los varones, a la vez que incrementar los esfuerzos educacionales y culturales orientados a disuadir a la gente de que tengan relaciones sexuales con múltiples parejas. Llama poderosamente la atención que en este paquete de medidas no se haga referencia explícita al preservativo, que, al parecer, es la única medida preventiva eficaz según las autoridades sanitarias de nuestro país.

Otro interesante problema tratado en el Congreso al que nos estamos refiriendo es el número de sujetos infectados que están recibiendo tratamiento antirretroviral en países de bajo y medio perfil económico. Alrededor de 3 millones de personas estaban siendo tratados al final de 2007, de ellos 2,1 millones en el África subsahariana. De estos, 200.000 eran niños.

Igualmente es un tema que afecta directamente a la expansión de la infección el que los infectados conozcan que lo están. Desafortunadamente solamente alrededor del 20 % de la gente que está infectada en los países en vías de desarrollo saben que lo están y menos de un tercio de los que requieren terapia antirretroviral la están recibiendo. Igualmente solamente un tercio de las mujeres embarazadas infectadas reciben la terapia adecuada para prevenir la transmisión vertical del virus a sus  hijos y un número aun menor son tratadas como enfermas de sida.

Uno de los últimos aspectos debatidos fue el temas de los fondos dedicados a la investigación sobre el sida. En este sentido parece digno de señalar que el presidente Bush durante su mandato dedicó 15.000 millones de dólares en los últimos cinco años a la lucha contra el sida y pensaba aumentarlos a 48.000 en los próximos cinco.

Terminó el Congreso y el artículo que lo comenta, resaltando que se está ganando terreno en la lucha contra el sida, pero que es necesario acelerar el proceso antes del XVIII Congreso Internacional, que se celebrará en Viena el año 2010. El mensaje final que emana de Méjico es que “los individuos y las sociedades deben implementar efectivamente y con medidas multidisciplinares programas de prevención y tratamiento y dedicar más medios económicos en la lucha contra  el sida y en la mejora de los sistemas de salud en los países en vías de desarrollo.

Justo Aznar.

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21.1.2 Datos estadísticos.

1. Hace ahora 20 años que se descubrió el sida.

En 2001 hacía 20 años que comenzó la epidemia del sida. Fue en la costa oeste de EE.UU. En efecto, el 5 de junio de 1981 se publicó, en el Boletín del Centro para el Control de las Enfermedades Infecciosas de Atlanta (CDC), el artículo en el que se describían los cinco primeros pacientes con una rara infección pulmonar, que de momento no fue identificada, pero que, en 1983, un grupo de investigadores franceses atribuyó a un virus, al que denominó virus de la inmunodeficiencia humana. Por tanto, parece ésta una fecha muy apropiada para hacer unas breves reflexiones sobre lo que esta enfermedad ha significado y en el futuro puede significar para la humanidad y sobre lo que se podría hacer para erradicarla.

Desde entonces mucho se ha avanzado para tratar de paliar los gravísimos efectos de esta epidemia, pero sin duda un paso fundamental se dio en 1996, cuando en el XII Congreso Internacional sobre el Sida, celebrado en Vancouver (Canadá), se propuso una nueva pauta terapéutica, la denominada HAART (terapia antirretroviral altamente activa), que vino a transformar lo que era una enfermedad mortal a corto plazo, en una enfermedad crónica grave, ampliando así sustancialmente las expectativas de vida de estos pacientes. Como consecuencia de ello la mortalidad por el sida en EEUU entre 1995 y 1997, disminuyó un 75%. Y algo parecido ha ocurrido en los restantes países del mundo occidental. Pero sin duda, el más importante éxito de esta terapia ha sido la drástica reducción de la transmisión de la infección desde la madre al hijo, ya que si se da el adecuado tratamiento se puede decir que prácticamente se ha erradicado el nacimiento de niños VIH positivos, tras un embarazo y parto de madre portadora del VIH.

Sin embargo, un gran nubarrón oscurece ese marco de esperanza que delimita el tratamiento del sida en los países desarrollados, y es su relativamente reducida posibilidad de aplicarlo a los países en vía de desarrollo. En efecto, la terapia HAART cuesta alrededor de 10.000 dólares por persona y año, lo que hace prácticamente inaccesible para la gran mayoría de los enfermos del tercer mundo, a pesar de las importantes reducciones de precio que para estos países se han conseguido últimamente. Pero aún hay más. La lucha contra el sida no se debe ceñir exclusivamente al problema económico que supone tratar a los enfermos del mundo en vía de desarrollo, sino que debe incluir también su prevención y la puesta a punto de los adecuados sistemas sanitarios en esos países, para que los planes de profilaxis o tratamiento puedan llegar a sus ciudadanos. Además, no esta claro que la reducción de costes pueda ser suficiente para garantizar que el tratamiento HAART puede llegar a todos los pacientes con sida del mundo subdesarrollado y especialmente del África subsahariana, ya que, a pesar de las reducciones, el coste de los fármacos por paciente y año es de 1.100 dólares, por lo que dado que pueden existir no menos de 3 millones de personas afectadas, se requerirían alrededor de 3.000 millones de dólares al año para este fin. Otros 3.000 millones de dólares también al año podrían ser necesarios para la prevención y el tratamiento que debe acompañar a la terapia HAART, el cuidado de los enfermos y otros soportes comunitarios. Si en esta financiación se incluyera a los países subdesarrollados no africanos habría que añadir varios miles de millones de dólares más. De todas formas, esto son migajas para los 3.000 billones de dólares anuales que es el PIB de los países desarrollados.

Por ello, ¿qué se podría hacer de cara a los próximos años?. Sin duda, se necesitaría un gran nivel de cooperación entre los gobiernos de los países industrializados. Como se recoge en un artículo sobre este tema, lo que ha pasado en los primeros 20 años de historia del sida lo conocemos bien (New England Journal of Medicine 344; 1788, 2001), pero lo que puede ocurrir en los próximos 20 años puede ser diferente, y muy esperanzador diría yo, aunque solamente esto se podrá conseguir si todos empezamos a actuar ya.

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2. El sida europeo: España en cabeza.

El Estado español, a través del Ministerio de Sanidad y del Consejo de la Juventud, ha decidido intervenir de nuevo en la iniciación sexual de nuestros jóvenes con otra campaña de prevención del sida. El propósito es loable, la forma es denunciable. No contentos con haber obtenido los peores resultados de entre todos los países del mundo en los que se hacen campañas de educación sexual, los de siempre (en esto no hay cambios aunque cambien los gobiernos) han decidido mantenerla y no enmendarla en la nueva campaña que acaban de anunciar. Y es que contemplar otro tipo de campañas distintas a las del reparto de preservativos o dar a los centros educativos la capacidad de elegir entre dos propuestas alternativas, en la que una aconsejaría la continencia, cae fuera de los límites de tolerancia del ministerio. Hay, en esta tozudez anticientífica, un poco de ingenuidad culpable, pero también algo de fanatismo inmovilista. No se explica, si no, que se persevere en esta equivocación, caiga quien caiga, aunque cada año (y es lo que ocurre) el sida se extienda y amenace más a nuestros hijos: más, mucho más, infinitamente más, que las vacas locas o el aceite de orujo.

España es el país europeo con más casos nuevos de sida cada año y, de los más de 55.000 declarados hasta la fecha, cuatro de cada cinco se han producido en jóvenes entre los 20 y los 39 años, que adquirieron la infección muy precozmente, incluso en la adolescencia. Pero nada, erre que erre. Y, ahora, además, con saña. La nueva campaña de prevención del sida a nivel estatal pretende llegar hasta límites nunca antes alcanzados. Y por si no se lo creen, aquí van unas muestras de lo que se pretende.

Como las encuestas señalan que entre los jóvenes persisten las conductas de riesgo para la infección por VIH, la nueva campaña alumbra la novedosa conclusión de que “es imprescindible promocionar el uso del preservativo y facilitar el acceso al mismo”. Los fracasos de la campaña juvenil de prevención, “Aquí tienes una solución redonda para prevenir el SIDA”, de los tres últimos años, no han de tenerse en cuenta. Por eso, el ministerio va a volver a gastarse el presupuesto en los mismos, con los mismos y para lo mismo. Aquí no cabe la autocrítica.

Lo que se pretende es “contribuir a la aceptación y normalización del uso del preservativo, fomentar la negociación de su uso en las relaciones sexuales como forma de prevenir la transmisión del VIH, y facilitar el acceso a la gente joven de preservativos”. La campaña utiliza como imagen y lema identificativo el del cartel ganador del concurso “Ponte a pensarlo ya”, cuyo lema es “Atracción, seducción, provocación y prevención”.

Pero cuidado: esta campaña, dicen, no es como las otras. Para el ministerio, esta vez, se “debe ofrecer no sólo información, sino también facilitar los mecanismos y herramientas necesarias para la prevención, por ello se distribuirá 1 millón de preservativos con el objeto de que el mayor número de organizaciones y organismos puedan repartirlos en todas aquellas actividades relacionadas directamente con el tema que tengan como destinataria a la población joven”.

La nueva campaña incluye “una serie de sugerencias a la hora de realizar tallares de prevención del VIH/SIDA con jóvenes y algunas dinámicas grupales que pueden servir de orientación para trabajar de forma lúdica las diferentes variables planteadas”. Estas “dinámicas” han incluido en pasadas ediciones el concurso y la degustación de condones de sabor en apósitos especiales para niños y niñas de doce años en clases de colegios públicos.

En fin, vamos a lo positivo. Apunto dos sugerencias. Una es que los padres con hijos potencialmente víctimas de estas campañas aprendamos a ir a los tribunales con más frecuencia. Y la otra es apostar por otras alternativas, aunque nos cueste un poco. Afortunadamente, esas alternativas de educación sexual integral y respetuosa con la persona que suponen el consejo ponderado de la continencia, existen.

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21.1.3 Transmisión de la infección por el VIH y su prevención.

1. Transmisión heterosexual del sida y su prevención.

Tres razones motivan en este momento el interés por el sida. Primera, que se acaba de celebrar, el 1 de diciembre de 2002, su día mundial; segunda, que el pasado 7 de julio inició sus trabajos en Barcelona la XIV Conferencia Internacional, sobre el sida, y tercera la puesta en marcha por el Ministro de Sanidad y Consumo de una importante campaña dirigida a preveer la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta última, como siempre, centrada en la promoción del preservativo. Pero, con independencia de estos motivos coyunturales, en general, se puede decir que pocas circunstancias sociales y, seguramente, ninguna médica han tenido en los últimos años tanto impacto en la opinión pública como el sida. Por sus especiales características de transmisión; por su implantación en determinados grupos de riesgo, muy sensibilizados y reivindicativos; por la gravedad de la enfermedad en si misma; por sus repercusiones económicas y sociales, y por el debate ético que suscita, el sida ha trascendido los márgenes estrictamente sanitarios, para convertirse en un importante problema social.

Al considerar aquí algunos aspectos relacionados con esta enfermedad nos referiremos fundamentalmente a su expansión y transmisión, así como a valorar las medidas generales para prevenirla, sin detenernos en otros aspectos sobre los que existen excelentes revisiones (1, 2, 3, 4).

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a) Importancia social del sida.

Una primera consideración que se puede hacer al valorar la importancia del sida, es revisar algunos datos estadísticos, sobre lo que también existen magníficas revisiones (4, 5, 6, 7), que muestran la importancia de esta pandemia.

Según datos de la OMS, se estimaba que el virus del sida estaba presente en 1995 en todos los países del mundo, siendo el número de portadores en ese año alrededor de 28 millones (8), el número de pacientes con sida era de aproximadamente 6,5 millones y el número de fallecidos hasta esa fecha por esta causa, superior a los 5 millones (6). En el 2000 el número de VIH positivos en el mundo era de 36,1 millones (Tabla I).

Tabla I. Datos del VIH/sida en diciembre de 2000 (7)

REGIÓN Personas con VIH/SIDA Personas infectadas por VIH/SIDA en 2002 Prevalencia entre adultos Porcentaje de mujeres
África subsahariana 25.3 millones 3.8 millones 8.8 % 55 %
Norte de África y Oriente Medio 400.000 80.000 0.2 % 40 %
Sur y Sudeste de Asia 5.8 millones 780.000 0.56 % 35 %
Este de Asia y Pacífico 640.000 130.000 0.07 % 13 %
Latino América 1.4 millones 150.000 0.5 % 25 %
Caribe 390.000 60.000 2.3 % 35 %
Este de Europa y Asia Central 700.000 250.000 0.35 % 25 %
Europa Occidental 540.000 30.000 0.24 % 25 %
América del Norte 920.000 45.000 0.6 % 20 %
Australia y Nueva Zelanda 15.000 500 0.13 % 10 %
Total 36.1 millones 5.3 millones 1.1 % 47 %

A finales de 2001, 65 millones de personas habían sido infectadas por el VIH desde el inicio de la pandemia, de ellas 25 millones habían muerto ya y 40 estarían viviendo con el VIH/sida (9). Los últimos datos de diciembre de 2002 (Tabla II) indican que, en este momento, existen 42 millones de personas VIH positivas en el mundo, de ellas, 38,6 son adultos (19,2 mujeres) y 3,2 millones menores de 15 años (10).

Tabla II. Datos del VIH/sida en diciembre de 2002

REGIÓN Personas con VIH/SIDA Personas infectadas por VIH/SIDA en 2002 Porcentaje de mujeres
África subsahariana 29.4 millones 3.5 millones 58 %
Norte de África y Oriente Medio 550.000 83.000 55 %
Sur y Sudeste de Asia 6 millones 700.000 36 %
Este de Asia y Pacífico 1.2 millones 270.000 24 %
Latino América 1.5 millones 150.000 30 %
Caribe 440.000 60.000 50 %
Este de Europa y Asia Central 1.2 millones 250.000 27 %
Europa Occidental 570.000 30.000 35 %
América del Norte 980.000 45.000 20 %
Australia y Nueva Zelanda 15.000 500 7 %
Total 42 millones 5 millones 50 %

 

Fuente: ONUSIDA, diciembre 2002.

El número de personas que se han infectado en este año es de alrededor de 5 millones y el de defunciones de 3,1 millones (10).

En cuanto a su distribución geográfica, se conoce que el VIH/sida está especialmente extendido en el continente africano, sobre todo en el Africa subsahariana. Así, datos de 1995 indicaban que un 3% de la población total del subsahara, aproximadamente 10 millones de individuos, eran portadores del VIH (11), llegando algunos países de esta zona a tener una prevalencia de alrededor del 9% (12). En Uganda, que en ese momento tenía una población de 19 millones de habitantes, existían 1.8 millones de personas infectadas (6), y en los distritos de Mosaka y Rakai de ese país, la prevalencia de esta infección oscilaba entre el 8 y 13% respectivamente (13,14). Sin embargo, Uganda es el único país de Africa en el que, como consecuencia de un plan de prevención de la enfermedad, parece que la infección está disminuyendo (15), ya que la prevalencia entre embarazadas era del 29,5 en 1992, y fue de 11,3% en 2000 (16), aunque estos datos hay que valorarlos con precaución, pues la mayoría de ellos corresponden a zonas urbanas y más del 80% del país vive en zonas rurales, en donde la prevalencia de la infección es mayor (17). La situación era especialmente crítica en Botswana, en donde, según datos de la OMS (18), el 18% de la población era seropositiva. Según MH Merson, responsable durante los años 1990-1995 de los programas de la OMS en Ginebra para la erradicación del sida, pocos conocían en ese momento la extensión del problema en el continente africano, en donde se producen la mitad de las infecciones de sida que se dan diariamente en el mundo, constatando que en muchas ciudades africanas 1 de cada 3 embarazadas estaba infectada (19). En el momento actual, en el Africa subsahariana hay alrededor de 29,5 millones de personas infectadas por el VIH y en este año 2002 se han contagiado alrededor de 3,5 millones de personas (10). Del total mundial, a Africa corresponden el 77% de los muertos, el 70% de personas VIH positivas, el 68% de nuevas infecciones y el 90% de niños infectados y huérfanos por causa del sida. En muchos países africanos la probabilidad de que un adolescente muera de sida es superior al 50% (20). En este continente existen actualmente siete países, Botswana, Lesotho, Namibia, Suráfrica, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe, en donde más de 1 de cada 5 personas, de 15 a 49 años, están infectadas por el VIH, y otros seis en donde esta infección se da en 1 de cada 10 habitantes (21). Pero, posiblemente el dato más escalofriante sobre la gravedad del sida en ese continente, es que para el 2010 se prevé que los huérfanos de padre y madre menores de 15 años por causa de esta enfermedad será 14 millones (Tabla III), de ellos el 95% en Africa (22). Del 15% al 25% de todos los niños, en 12 países del Africa subsahariana, serán huérfanos (21).

Tabla III. Datos globales del VIH /Sida en 2001

REGIÓN Personas con VIH/SIDA Niños huérfanos por causa del SIDA Fallecidos por causa del SIDA
África subsahariana 28.500.000 11.000.000 2.200.000
Sur y Sudeste de Asia 5.600.000 1.800.000 400.000
Latino América 1.500.000 330.000 60.000
Asia Orienta y Pacífico 1.000.000 85.000 35.000
Europa Oriental y Asia Central 1.000.000 <5.000 23.000
América del Norte 950.000 320.000 15.000
Europa Occidental 550.000 150.000 8.000
África del Norte y Oriente Medio 500.000 65.000 30.000
Caribe 420.000 250.000 40.000
Australia y Nueva Zelanda 15.000 <1.000 <100
Total 40.000.000 14.000.000 3.000.000

Fuente: UNAIDS, Informe sobre la Epidemia de VIH/Sida, 2002

 

También el sur de Asia es una región en la que el sida está en permanente expansión. Aunque fue introducido en ese continente más tarde que en el resto del mundo, en diciembre de 2002 existían en el sur de Asia alrededor de 7,5 millones de personas VIH positivas (7). En Tailandia, según datos de 1996 (23), la prevalencia del sida entre drogadictos era del 45%, de 28% entre prostitutas y de 1,7% en mujeres embarazadas, aunque en algunas regiones concretas la prevalencia de esta infección entre varones jóvenes era del 10% y en embarazadas, oscilaba entre el 7% y el 12%, llegando a ser entre los drogadictos del 80%. Un país asiático, en el que por su importante componente demográfico, puede ser el sida un problema sanitario de excepcional importancia es China. El primer caso de sida fue diagnosticado en ese país en 1985. El 30 de septiembre de 2001, el ministro de sanidad chino comunicaba que habían 28.133 personas infectadas por el VIH, de las que 1.208 habían desarrollado el sida y 641 habían ya muerto. Sin embargo, se piensa que en abril de 2002, el número de VIH positivos podría ser superior a 600.000. Incluso, diversos grupos internacionales afirman que el número de infectados puede ser de alrededor de 1,5 millones (24). UNAID sostiene que China podrá tener 10 millones de personas con VIH/sida en 2010 (25). Aunque otros grupos (23), incrementan esta cifra a los diez millones dentro de cuatro años y los 20 en 2010. También la India ese otro importante foco emergente del sida. Su gobierno estimaba que, en 2000, había en ese país 3,86 millones de personas infectadas, y unas proyecciones del Banco Mundial indican que, si no se toman medidas inmediatamente, la India podrá tener 37 millones de personas infectadas por el VIH en 2005, prácticamente la misma cantidad de todas las que existe actualmente en todo el mundo (26).

En diciembre de 2001, en América Latina existían alrededor de 1,4 millones de personas VIH positivas, lo que supone una prevalencia del 0,5% (el 30% mujeres). Estos porcentajes para el Caribe eran del 2,2% (el 50% mujeres) (27), siendo Haití el país con mayor prevalencia de la infección, el 12% (28).

Pero no solamente en los países en vías de desarrollo es alarmante la prevalencia del VIH/sida, sino también en los países occidentales de elevado nivel de vida. Según datos del Centro para la Prevención y Control de las Enfermedades Infecciosas de Atlanta (CDC), en Estados Unidos, desde 1981, año en el que se detectó el primer paciente de sida, hasta 1995, habían contraído esta enfermedad alrededor de 500.000 personas (6); pero lo más alarmante es que hasta 1992, cada año se incorporan aproximadamente 40.000 nuevos individuos a este colectivo de pacientes (29), habiendo muerto hasta 1994, 243.423 personas (30). En junio de 2001, 20 años después de diagnosticar el primer caso de sida en ese país, esta enfermedad se ha cobrado ya 438.000 vidas, existiendo en diciembre de 2002 alrededor de 1 millón de personas VIH positivas (31).

Otra de las áreas emergentes del sida es la Europa del este, en donde la infección se está expandiendo más rápidamente que en cualquier otra parte del mundo (32). La transmisión del sida en esos países por vía sexual ha aumentado un 20% de 1995 a 2000. Al final de 2000 el número estimado de personas VIH positivas en la Europa del este era alrededor de 700.000, cuando en el año 1999 eran 420.000. Solamente en la Federación Rusa el número de infectados a pasado de 130.000 al finales de 1995 a 300.000 al final de 2000. En 1995 solamente en algunas ciudades aisladas se detectaron personas VIH positivas. A finales de 2000 se habían detectado en 82 de las 89 regiones de la Federación. Ucrania tenía 110.000 VIH positivos en 1997 y alrededor de 240.000 en 2000 (33). En 2001 comunicaron 75.000 nuevos infectados, en Rusia, lo que ha hecho que en 3 años se haya triplicado el número de VIH positivos. Aunque, según otras fuentes, en 2001 se habrían producido en la Federación Rusa 250.000 nuevas infecciones (30), por lo que se calcula que, en este momento puede existir 1 millón de seropositivos en ese país (34).

En España, los casos diagnosticados en 1996 ascendían a 5301, el 76% con edades comprendidas entre 25 y 39 años. En ese año España ya tenía una tasa de individuos HIV positivos de 16,5 casos por 100.000 habitantes, la más alta de Europa (35), siendo, por otro lado, el país de la Europa Occidental con mayor incremento anual de casos de sida, un 14.2% en 1994, con respecto al año anterior (36). Desde 1981, año del inicio de la epidemia, hasta el 31 de marzo de 1997, el total de casos de sida notificados en el Registro Nacional ascendía a 45.102, siendo el número de infectados alrededor de 120.000 (37). En 2000, se habían comunicado 59.466 casos, de los que el 55% han fallecido. Más del 80% son hombres. Por grupos de edades, 18.000 tenían entre 30 y 40 años; 14.607 entre 25 y 29 años y 10.000 entre 35 y 39. Los niños menores de 5 años eran 929(38). En 2001 España fue el país de la Unión Europea que, registró mayor número de nuevos casos de sida, un total de 2.297, lo que representa la cuarta parte de los declarados en el conjunto de la Unión, donde se notificaron 8.210 nuevos casos (39). La tasa actual de nuevas infecciones en España es de 8/100.000 habitantes, lo que sigue siendo alto, pues esta cifra en la Unión Europea oscila entre el 4 y 7/100.000 (40). Esta alta incidencia de nuevas infecciones hace que en España en diciembre de 2002 existan alrededor de 130.000 personas portadoras del VIH. Sin embargo, el número de casos de sida, gracias a los nuevos tratamientos antiretrovirales, sigue disminuyendo, como ocurre en la gran mayoría de los países occidentales, por lo que el porcentaje de nuevos casos fue un 14% menor que en el año 2000 (41).

Para concluir esta pequeña evaluación estadística sobre la prevalencia del sida, cabría destacar que, según datos de la OMS, en 1995, cada día 10.000 nuevas personas se infectaba por el VIH, lo que aproximadamente suponía un nuevo infectado cada 8,5 segundos (4,5). En este momento (2002), se estima que estas cifras se han elevado a 14.000 o 15.000 nuevas infecciones diarias (9).

Tabla IV.- Prevalencia del VIH entre los jóvenes de 15 a 24 años de edad
en todo el mundo a fines de 1.999

a

Fuente: ONUSIDA, Programa 200O/162

Pero no solamente los datos estadísticos sobre la extensión del sida son de gran relevancia, sino también la especial incidencia de esta infección en determinados grupos sociales. En este sentido, se constata (Tabla IV), la elevada prevalencia del VIH entre los jóvenes de 15 a 24 años de edad en el mundo a finales de 1999. Esto hace que el sida sea la primera causa de muerte entre los jóvenes de algunos países desarrollados. Así, según el CDC norteamericano, el sida en 1994 fue la primera causa de muerte entre los varones de 25 a 44 años, ya que de cada 100.000 jóvenes adultos comprendidos en esa edad, 35 murieron por causa del sida y 32 por accidente de tráfico(42). En nuestro país, las cifras eran parecidas, siendo también el sida la primera causa de muerte entre los varones de 25 a 40 años (36). Aunque afortunadamente estos porcentajes de mortalidad por causa del sida entre los jóvenes de los países occidentales, han disminuido sustancialmente con la introducción de las nuevas terapias combinadas antirretrovirales, circunstancia que no se da en los países en vías de desarrollo, por no poder utilizarse los mismos por su elevado coste. También en mujeres jóvenes, en edad fértil, la incidencia es muy elevada. En Estados Unidos, aproximadamente 100.000 de estas mujeres, son portadoras del virus HIV, siendo el sida la tercera causa de muerte entre mujeres de 25 a 44 años (43).

Otra área social en la que esta enfermedad está especialmente extendida es en la de la prostitución. Así, se estima que en el Zaire un tercio de las prostitutas son VIH positivas, aunque en algunas áreas africanas, el porcentaje de prostitutas infectadas podría llegar a ser del 90% (44). En Bombay, en donde existen alrededor de 100.000 prostitutas, alrededor de un tercio de ellas son VIH positivas (45, 46). Si se tiene en cuenta que cada una de estas mujeres recibe alrededor de 5 clientes por noche (45), y que la posibilidad de contagio por un solo contacto en este tipo de relación sexual oscila entre el 3 y 5%, se puede deducir el número de posibles nuevos individuos que cada día pueden, en aquella ciudad, incrementar los VIH positivos.

Otro aspecto de salud pública, en donde el sida esta impactando fuertemente, es en la expectativa de vida. En algunos países africanos no pasará ésta de los 30 años. Si las circunstancias de la epidemia no varían, la posibilidad de que un muchacho, que tuviera 15 años en 1999, muera de sida, es del 65% en Suráfrica y del 90% en Bostwana (47).

Pero no solamente los datos sobre el número de individuos afectados, o la consideración de su mayor incidencia en determinados colectivos sociales, generalmente los más deprimidos, sino también las consecuencias económicas de esta enfermedad merecen ser tenidas en consideración. Según datos del CDC, en Estados Unidos, el tratamiento y cuidado de un paciente con sida, puede llegar a costar 120.000 dólares (48). Sin embargo, datos más recientes, indican que el tratamiento puede oscilar entre 2.500 dólares/persona/año, cuando se utilizan nucleosidos, y 8.000 dólares/persona/año, cuando se utilizan inhibidores de las proteasas (49). En España, el coste de la atención de uno de estos pacientes, es de alrededor de 1 millón de pesetas al año (50), lo que supone que el coste global económico para la atención de los pacientes con sida es de unos 80.000 millones de pesetas anuales, alrededor del 2% del presupuesto sanitario nacional (50). Aunque estos datos son importantes, sin duda es incluso más estremecedor pensar que en los países africanos en los que hay una mayor prevalencia del sida, la renta per capita no suele ser superior a los 100 dólares por año, por lo que es difícil saber como van a poder asumir la responsabilidad económica de tratar a sus enfermos de sida, cuando el coste de un tratamiento puede ser hasta 75 veces superior al total de lo que ese ciudadano ingresa en un año. Es este un dato económico objetivo que sin duda tiene que hacer reflexionar a la opulenta sociedad occidental. En este sentido es amplia la campaña internacional, reflejada en los últimos congresos sobre el sida, y en general en acciones promovidas por organismos gubernamentales y medios de comunicación social, sobre la ineludible necesidad de reducir el coste de estos tratamientos en los países en vías de desarrollo, aspectos que fundamentalmente pasa por la fabricación de medicamentos genéricos en las propias zonas geográficas donde van a ser utilizados (1, 20, 51, 52, 53). Aun así, expertos en la materia han calculado que un plan global para luchar eficazmente contra la erradicación del sida podría costar alrededor de 9.000 millones de dólares al año (54).

Como anteriormente se comenta una de las regiones de mayor expansión del sida es el sur de Asia, por lo que volviendo sobre los datos económicos, se puede preveer que el sida costará para final de esta década a la economía asiática, más de 52 mil millones de dólares (19), y que en algunos países concretos la repercusión económica de esta enfermedad puede ser especialmente grave. Así, se prevé que Tailandia tendrá que destinar alrededor de 1,4 billones de pesetas en los próximos 5 años al VIH/sida (47).
Finalmente, después de esta breve evaluación sobre la extensión del sida en el momento actual, puede ser de interés referir algunas de las proyecciones que sobre su futura evolución se han realizado. En relación con ello, las perspectivas no parecen más halagüeñas. Así la OMS preveía, que en el año 2.000, podrán existir en el mundo entre 30 y 40 millones de personas HIV positivas(55, 56), cosa que se ha confirmado. De ellas, 15 millones mujeres, y 3 millones niños, estando el 90% de los infectados en países del tercer mundo (47), alrededor de la mitad, unos 20 millones, en Africa (32). Proyecciones de la OMS de diciembre de 2002 indican que entre el año 2002 y el 2010, 45 millones de personas se infectaran por el VIH en 126 países subdesarrollados (10).

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b) Transmision del sida.

Con la introducción de las terapias antirretrovirales y muy especialmente con su aplicación en las etapas iniciales de la enfermedad, se está consiguiendo prolongar la supervivencia de los pacientes con sida, lo que ha supuesto que para muchos enfermos pase a ser una enfermedad crónica a largo plazo, en lugar de una enfermedad mortal a corto. Pero de todas formas, el remedio más eficaz para erradicarla sigue siendo la prevención de su transmisión, por lo que las campañas promovidas con esta finalidad son de gran importancia social.

El VIH se puede transmitir por cuatro vías: sexual, contacto sanguíneo, algunos líquidos orgánicos, y por la denominada transmisión vertical entre madre e hijo, generalmente en el momento del parto. Desde que se descubrió la enfermedad, en el mundo occidental, el 39,4% de los contagios ha sido debido al uso de jeringuillas infectadas, el 17,6% a relaciones heterosexuales y el 32,6% relaciones homosexuales (39). Sin embargo, estos porcentajes varían grandemente cuando se consideran en el total del mundo, ya que el mayor porcentaje se contagia por vía heterosexual (Tabla V).

Tabla V. Transmisión del VIH. Datos globales sobre las distintas vías de contagio en 2000 (7)

Vías de contagio Porcentaje global
Transfusión sanguínea 3.5
Madre – hijo 5-10
Vía sexual 70-80
Heterosexual 60-70
Homosexual 5-10
Drogadicción 5-10
Personal sanitario contagiado < 0.01

En nuestro país, según datos de 1995 (57), las principales vías de transmisión eran: drogas inyectables (65.6%), contagio heterosexual (12,8%), prácticas homosexuales (11.1%), transmisión por transfusiones de sangre (1,2%) y la transmisión vertical madre-hijo (0.9%). En el informe del Plan Nacional sobre el Sida correspondiente al año 2000, las vías de contagio son, 56% drogadicción; relaciones heterosexuales 22% (en las mujeres 39%) y homosexuales 11% (58). De estas formas de transmisión merece referirse brevemente a la vertical, porque con los nuevos tratamientos antirretrovirales casi ha sido erradicada en los países occidentales. La mayoría de los niños con VIH son infectados por sus madres durante el embarazo, el parto o la lactancia. Sin tratamiento, las tasas de transmisión de la madre al hijo oscilan entre el 15 al 20%, porcentajes que pueden incrementarse de un 10 a un 20% más por la lactancia materna (27, 59). Sin embargo, con el uso de los nuevos fármacos antirretrovirales, las cesáreas electivas y la alimentación artificial desde el nacimiento la transmisión vertical del sida se ha reducido, en los países occidentales, a menos del 2% (27, 59).

Transmisión heterosexual. Como tal se define aquella derivada de un contacto heterosexual con una persona VIH positiva, con independencia de si esa persona pertenece o no a un grupo de riesgo (60). Diversos factores pueden influir en la transmisión heterosexual del VIH, como son la frecuencia y tipo del contacto sexual, el uso o no de preservativo, la situación inmunológica del sujeto sano, la circuncisión (en el hombre), y que algún miembro de la pareja padezca otras enfermedades de transmisión sexual. También son importantes la carga viral (número de virus por mm3 de sangre) (61), la presencia o no de receptores celulares en el sujeto sano, y el uso o no de fármacos antirretrovirales (62). Con una carga viral de menos de 1.500 copias de ARN de VIH por mm3, difícilmente se transmite la infección (62). Por ello, la capacidad infectante del portador del VIH puede variar en los distintos momentos de la enfermedad y por supuesto entre los distintos sujetos (63). En 1994, de los aproximadamente 28 millones de personas HIV positivas que existían en el mundo, del 75% a 85% se habían contagiado por vía heterosexual (8). En Europa estas cifras, en 1991, oscilaban entre 4.5% en España y 42.5% en Bélgica (64). Una constante que se da en la mayoría de los países desarrollados, es el incremento de la transmisión heterosexual del sida. Así, en EEUU entre 1989 y 1999 se produjo un incremento del contagio heterosexual del 265% (1.954 casos en 1989 y 7.139 en 1999). En 1989 el 62% de todos los casos de sida declarados se habían contagiado por vía homosexual. Este porcentaje fue del 48% en 1994 y del 37% en 1999, es decir entre 1989 y 1999 se produjo un descenso en el contagio homosexual del 26.5% (65). Según otros datos entre 1985 y 1993 la disminución fue del 65% al 46% (66). En España, el porcentaje del contagio heterosexual del sida era del 3% en 1988, 4,5% en 1991, 12.8% en 1995 y 17,5% en 1996 (67). Aunque en 2002 el contagio ligado al consumo de drogas por vía intravenosa sigue siendo el más prevalente (52%) en nuestro país, los casos de transmisión heterosexual pasan a ser ya el 24% del total (40% en mujeres) (68). Sin embargo, en los países en vías de desarrollo, los porcentajes de transmisión heterosexual del sida son mucho más elevados. Así, en África más del 80% de los nuevos infectados lo son por vía heterosexual (9), y en la India, el 83% de las infecciones son por esta vía (11).

Al analizar estos datos, y valorar su repercusión en la expansión de la epidemia, hay que tener en cuenta que, la transmisión heterosexual es la más difícil de evaluar, por lo que su control tiene una importancia capital cuando se quieren evaluar las posibilidades de erradicación de esta enfermedad. Esta dificultad de control se agrava, porque en ocasiones los infectados por el VIH desconocen esta circunstancia y pueden con sus relaciones sexuales transmitir la infección aún sin saberlo, con el efecto multiplicador de contagio que ello supone. En este sentido, es muy demostrativa la experiencia de un ingeniero belga (69), que desconociendo que era portador del virus del sida, había mantenido relaciones sexuales con 19 mujeres distintas durante 3 años. Cuando se detectó que era VIH positivo se examinaron aquellas 19 compañeras sexuales y se pudo comprobar que 11 de ellas habían sido contagiadas. También en Nueva York, un hombre infectado por el sida, habría contagiado a 13 mujeres de las 42 con quien tuvo relaciones sexuales(70). En relación con esto, cabe destacar, que uno de cada tres pacientes de sida diagnosticados en 2001, y más de la mitad de los que contrajeron la infección por transmisión sexual, desconocían que estaban infectados por el VIH hasta que desarrollaron el sida (32).

Al considerar el contagio por vía heterosexual, también hay que valorar las posibilidades de contagio por relación sexual, que puede variar desde el 1/1000 al 1/10 (71, 72), aunque la misma para los hombres expuestos a prostitutas infectadas es, mayor entre el 3 al 5%. Datos obtenidos de parejas heterófilas en Estados Unidos y Europa (72), indican que estas posibilidades de contagio por contacto sexual varían entre el 0,0001 al 0,0014. En países en vías de desarrollo y en determinados grupos sociales, esta probabilidad es mayor. Así, en parejas tailandesas es del 0,002. Sin embargo, en las relaciones con prostitutas en ese país, y en Kenia, la probabilidad es mayor, de 0,056 a 0,100. En Uganda (73), la probabilidad de contagio por relación sexual era del 0,0011.

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c) Medidas generales para prevenir la transmisión del sida.

Para evitar o reducir la transmisión del sida por vía sexual, solo existen tres tipos de medidas: continencia sexual, relaciones sexuales con personas sanas, y utilización del preservativo en caso de promiscuidad sexual. Más adelante nos referiremos a las medidas de prevención recomendadas por distintas instituciones médicas, pero ahora vamos a comentar más específicamente la utilización del preservativo. El preservativo es recomendado por distintos colectivos políticos y sociales como el método idóneo para evitar la transmisión sexual del sida, y en este sentido se han promovido amplias campañas en las que se suele equiparar el denominado sexo seguro (sin posibilidad de contagio) con la utilización del preservativo. A nuestro juicio, este aserto está muy lejos de la realidad científica y a ello vamos a dedicar los siguientes párrafos.

Para analizar la eficacia del preservativo como medio para prevenir la transmisión del sida, vamos a valorar primero su eficacia en otras circunstancias en las que también es utilizado. Si en ellas funcionara adecuadamente, se podría inferir que también podría funcionar con respecto a la transmisión del sida.

El preservativo como medio contragestativo. En general, se puede decir que el preservativo tiene un elevado número de fallos para prevenir embarazos no deseados. En este sentido, si se define este índice de fallos como el número de embarazos en parejas que utilizan el preservativo durante un año, se detecta que el mismo, según distintas fuentes, es de un 3.6% (74), 3 a 28% (75), 8 al 15% (76), 14% (77), 10 al 15% (78), 13% (79), entre el 9 y 14%, para menores de 25 años del 17.9% (80). Son por tanto, abundantes los datos que indican que el índice de fallos del preservativo, para prevenir embarazos no deseados, oscila alrededor del 10%. Es, por tanto, uno de los métodos contraceptivos menos seguros. Por ello, si falla para prevenir los embarazos no deseados, es fácilmente deducible cuanto más podrá fallar para prevenir una enfermedad de transmisión sexual como el sida.

También el preservativo falla como método para evitar la transmisión de otras enfermedades sexuales distintas al sida. Así, un informe de la OMS (81) indica que los usuarios del preservativo tienen dos tercios de posibilidades, en relación con los que no lo utilizan, de evitar la transmisión de gonorrea, tricomoniasis, o infecciones por clamidias. Es decir, que la protección sería aproximadamente del 66%. Siendo esta protección aún menor en el caso del herpes simplex (82). De forma general, según un reciente informe de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, la evidencia epidemiológica es insuficiente para determinar la efectividad de los preservativos en la prevención de las enfermedades de transmisión sexual. Recientemente un panel de 28 expertos de los NIH, de los CDC de Atlanta, de la FDA y de la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos, han analizando 138 estudios sobre el uso de los preservativos, y su eficacia en la prevención de enfermedades de transmisión sexual. Este estudio revela una reducción del riesgo de transmisión de gonorrea en los hombres del 49% (83). Como consecuencia de todo lo anterior está ampliamente constatado que, tras las intensas campañas para la utilización del preservativos en los países occidentales, las enfermedades de transmisión sexual, no sólo no han disminuido sino que han aumentado (84, 85).

Aunque estos datos indirectos pueden indicar el valor que el preservativo tiene en la prevención de la transmisión del sida, sin duda, lo más adecuado es referirse a aquellos estudios en los que específicamente se analiza esta cuestión. Aunque existen datos aislados (79, 86, 87, 88) que sugieren que la utilización del preservativo no garantiza el denominado sexo seguro, a principios de los noventa, no estaba bien establecido en que medida el preservativo podía proteger de la infección por enfermedades de transmisión sexual. En relación con ello, es crucial un estudio publicado en 1993, en el que se recogían datos relacionados con la eficacia del preservativo para prevenir la transmisión del sida por vía heterosexual (80). En él se utilizaban datos procedentes de todos los artículos publicados en lengua inglesa antes de julio de 1990, en revistas de garantizada calidad científica, analizados conjuntamente en un detallado estudio multicéntrico. Como conclusión más significativa, se constata que el preservativo, reduce el riesgo de infección por el HIV aproximadamente un 69%. Es decir, ésta sería la capacidad del preservativo para prevenir el contagio del sida, en unas relaciones heterosexuales normales, en las que habitualmente se utilizara. También según datos de la OMS (82), de ese mismo tiempo, el riesgo relativo de contagio para los usuarios del preservativo sería muy similar al del trabajo anterior, aproximadamente un 40%. Datos más recientes ofrecidos por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (65), indican que el preservativo reduce en un 85% el riesgo de transmisión del VIH.

Pero sin duda, los estudios más eficaces deben ser aquellos realizados en parejas heterólogas para la infección por el VIH, entendiendo por tal, aquellas en las que uno de sus miembros es portador del virus y el otro no. Evidentemente, estos estudios son difíciles de realizar, por su propia naturaleza, pues incluso no sería ético recomendar a algunas de estas parejas que no utilizaran el preservativo, con el único objetivo de conocer el porcentaje de contagios de los miembros sanos. Pero a pesar de ello, existen algunos estudios en que se ha abordado este tema. Padian y col (89, 90), en un interesante trabajo sobre transmisión heterosexual del sida, concluyen que la utilización del preservativo no se asocia de forma directa y estadísticamente significativa con una adecuada protección contra la infección, aunque en este estudio la heterogeneidad de la muestra y las circunstancias personales de los sujetos, no eran las idóneas para este tipo de trabajos. En otra publicación se constata que la seroconversión en parejas que utilizan permanentemente el preservativo es de aproximadamente 1,5% personas/año (91), aunque otros indican que el fallo del preservativo para prevenir la transmisión del sida puede llegar a ser del 17%. Fischl et al (92)refieren, en un estudio en el que participaron 45 parejas heterólogas con sida, y en las que se realizó un seguimiento durante dos años, para valorar la posible seroconversión del miembro sano que de las 45 parejas, 10 utilizaron sistemáticamente el preservativo y en una de ellas (10%), el miembro sano resultó contagiado durante este periodo de tiempo. De las parejas que no utilizaron sistemáticamente el preservativo, en 12 de ellas, el miembro sano se contagió, durante el tiempo que duró el estudio. Estos datos indican que en una relación heterosexual, utilizando el preservativo, disminuye el riesgo de contagio del sida, pero no se elimina totalmente. Pero sin duda los estudios más interesantes son los realizados entre parejas heterólogas de hemofílicos. En este sentido se han publicado ocho estudios (93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100), en los que se detecta que el porcentaje medio de seroconversiones era del 14%, oscilando entre 4% y 19%. Sin embargo, excepto en dos estudios (93, 94), en los demás no se garantiza el uso sistemático del preservativo. Solamente en el trabajo de Laurian y col (93), se estudian parejas heterólogas de hemofílicos que siempre utilizaron adecuadamente el preservativo. Se evaluaron 14 parejas que fueron seguidas durante dos años. En los primeros resultados analizados no se constató seroconversión de ninguno de los miembros sanos. Sin embargo, un poco más tarde, este mismo grupo científico (94), utilizando técnicas más sensibles para detectar los sujetos VIH positivos, encontraron, al reevaluar 11 de estas parejas, que habían utilizado el preservativo correctamente, que 3 mujeres se habían positivizado (27%). Por ello, sin exagerar, se podría afirmar, que, haciendo un calculo medio aproximativo, el porcentaje de compañeros sanos que en un año de relaciones sexuales, utilizando correctamente el preservativo se habían contagiado no fue menor del 5%, lo que indica, que tras 10 años de relaciones sexuales en parejas heterosexuales que utilizaran el preservativo, aproximadamente la mitad de la personas sanas se habrían contagiado.

Las causas por las que el preservativo puede fallar en la prevención del contagio del sida son muy variadas (83, 101, 102). Una posibilidad es su mala utilización, que muchas veces depende de las dificultades propias de usarlo adecuadamente en tales circunstancias (83). También hay que tener en cuenta que, al igual que el semen, los líquidos preseminales pueden contener el virus, por lo que es posible que el contagio pueda realizarse antes de que se haya utilizado el preservativo. También existe un porcentaje de fallos atribuibles a rotura del mismo. En un estudio prospectivo se detectó que este porcentaje oscilaba alrededor del 1% al 12% en el coito vaginal, pero que era superior en las relaciones homosexuales (83). Estas cifras se confirman en diversos estudios retrospectivos (103, 104). También se ha especulado sobre el paso del virus a través de los poros del látex, habiéndose comprobado que utilizando partículas de poliestireno de 110 nm de tamaño, en 29 de 89 preservativos valorados (33%), se constataba paso de partículas a través del látex(105), lo que indica que el porcentaje medio de eyaculado que puede atravesar el látex sería de un 0.01% aproximadamente (105). Esto sugiere que los preservativos de látex pueden sustancialmente reducir, pero no eliminar, el riesgo de transmisión del VIH. Igualmente, y como consecuencia de la evaluación de control de calidad que habitualmente realizan diversas instituciones sanitarias de EEUU, se ha podido comprobar, que, en 38.000 preservativos de 165 lotes diferentes, cuando éstos eran de fabricación estadounidense, 12% tenían escapes superiores al permitido en este país. Cuando los preservativos no estaban fabricados en EEUU, este porcentaje se elevaba al 21% (106).

Como hemos comentado al referirnos a las enfermedades de transmisión sexual, si el preservativo fuera realmente eficaz para evitar la transmisión del sida, los casos de contagio por el VIH habrían tenido que descender en aquellos países en los que se han promovido importantes campañas para su utilización, como medio habitual para evitar la transmisión del sida. Sin embargo, como se deduce de la literatura científica, las cosas no parece que hayan ido por ese camino.

Y, ¿cómo se puede explicar que la incidencia de la infección por VIH no haya disminuido tras campañas masivas recomendando su utilización? A nuestro juicio, es evidente que con de estas campañas se está propiciando una trivialización de las relaciones sexuales, como consecuencia del mensaje que une la utilización del preservativo a sexo seguro. Por ello, aunque porcentualmente la posibilidad de contagio sea menor, en cifras absolutas los contagios aumentan. En efecto, si como hemos visto, aunque la utilización del preservativo reduzca el riesgo de contagio aproximadamente en un 70-85%, si las relaciones sexuales se incrementaran, cinco veces, cosa bastante probable, la posibilidad de contagio global aumentaría alrededor de un 15%. Esto explica que, el número de personas infectadas por el VIH, siga aumentando en todos aquellos países del área occidental, que únicamente han basado sus campañas para prevenir esta infección en la utilización del preservativo.

Por ello, ¿cuales serían las medidas más recomendables actualmente para prevenir la transmisión del sida? La observación de que el preservativo falla en determinado porcentaje de veces para prevenir la infección por el VIH, ha llevado a distintos organismos internacionales y a distintos expertos en la materia, a alertar sobre la realidad de que el preservativo de ninguna manera es un medio seguro para impedir la transmisión del VIH y que esto solo se consigue con la abstinencia sexual o con la relación sexual con una pareja sana. En este sentido, el CDC recomienda “que la abstinencia y las relaciones con una pareja sana son las únicas estrategias absolutamente seguras para prevenir el sida. El adecuado uso del condón en cada acto sexual puede reducir, pero no eliminar el riesgo de transmisión de enfermedades sexuales. Los individuos infectados por el VIH tienen que saber que el preservativo no elimina el riesgo de transmisión del sida a otros” (107). Otros autores sugieren que, “el mejor consejo para evitar la transmisión del sida es abstenerse de las relaciones sexuales, y para aquellos con riesgo de infectarse, seguir una relación monógama con una pareja sana”. “El uso del condón en las relaciones sexuales reduce pero no elimina totalmente el riesgo de transmisión del sida” (108). “La abstinencia, o una relación sexual mutuamente fiel con un compañero no infectado, es la única manera segura de evitar la transmisión sexual del sida. Los condones ofrecen una buena protección, pero no perfecta” (109). Sobre esta última afirmación conviene tener en cuenta que se recoge en un número de Populations Reports dedicado a tratar de difundir la utilización del preservativo. Basándose en todo lo anterior, uno de los últimos ministros italiano de sanidad, Francesco Onofre, realizó en 1994 unas declaraciones en las que afirmaba que la monogamia y la fidelidad eran el mejor método para prevenir la expansión del sida, como base de una campaña de erradicación de esta enfermedad en su país (110). No hay que decir que dichas declaraciones constituyeron una piedra de escándalo para muchas de las instituciones que promueven la utilización del preservativo como único método para prevenir la expansión del sida.

Una pregunta que surge de inmediato al valorar las campañas realizadas para la utilización del preservativo, como medio idóneo para evitar la transmisión del sida es ¿por qué, si los datos sobre la no total eficacia del preservativo para prevenir el sida son tan objetivos, existen tan pertinaces campañas en los países occidentales, recomendando su utilización, como medio idóneo para evitar la transmisión de esta enfermedad? ¿Se podría pensar que existe una actitud equivocada de forma generalizada en los que proponen estas medidas? ¿Más aún, se podría ni siquiera sugerir, que existe una actitud no bien intencionada? Creo que esto es impensable y que los que proponen tales campañas tendrán, o creerán tener, razones que les induzcan a proponerlas como adecuadas, o al menos razones que les impidan proponer, con mayor coraje moral, otras que parecen más eficaces. Pero ¿a qué se puede deber esta actitud, un tanto timorata, para no sugerir que el mejor medio para prevenir la expansión del sida es la continencia sexual y en su caso las relaciones sexuales con un compañero/a sano, y que el preservativo debería quedar limitado a aquellas personas que quieran practicar la promiscuidad sexual, pero sabiendo que con su uso únicamente se reduce las posibilidades de contagio, no las elimina completamente? Con palabras de la Comisión Episcopal Española para la Defensa de la Vida (111), se podría decir que, las medidas utilizadas para prevenir el sida tienen una peculiaridad que las individualiza con respecto a otro tipo de enfermedades, y es que las mismas van ligadas a comportamientos personales con una amplia carga ética, ya que van unidas fundamentalmente a la actividad sexual, por lo que su prevención se relaciona directamente con medidas que pueden afectar al área de las libertades individuales. Y aquí surge el conflicto. Se admiten otras medidas coactivas para otros problemas sociales, pero en el caso del sida, se opina que estas medidas pueden suponer una intromisión en la libertad personal, ya que los comportamientos sexuales se consideran hoy día como intrínsecamente unidos a la más absoluta autonomía individual. Por ello, ninguna autoridad, social, religiosa o política, estaría legitimada para inmiscuirse en las actitudes que individualmente cada uno adopte en esta materia. Cualquier actitud que se tome en este sentido, se considera como una extralimitación de la autoridad, que vulnera la estricta neutralidad que debe presidir sus acciones. Aún más, existe el convencimiento de que el hombre limita su libertad cuando ha de sujetar sus comportamientos a actitudes dependientes de las propias leyes de la naturaleza, de forma que su conducta se ajuste a los fines para los que esas leyes han sido creadas. El hombre sería solamente auténticamente libre cuando pudiera reelaborar esas leyes de acuerdo con sus propios intereses. En este sentido, si la obtención de placer se considera como fin único, o al menos principal, de la actividad sexual, cualquier actitud estaría justificada, cuando de conseguir ese placer se trata, por supuesto la promiscuidad sexual, e incluso la homosexualidad. Por ello, la sociedad, y los poderes públicos, como expresión organizativa de la misma, se ven dificultados para proponer normas que puedan teóricamente interferir con ese sentido tan estrictamente individualista de la actividad sexual. Lo mismo se podría decir de la droga, y en general sobre cualquier conducta humana, que pudiera ser considerada como una actitud alternativa, y en consecuencia tan respetable como cualquier otra. Por ello, como las medidas preventivas para evitar la propagación del sida, entran directamente en colisión con la ideología de la revolución sexual a que nos estamos refiriendo, hace que las mismas se propongan con timidez, ya que, como anteriormente se ha comentado, podrían considerarse una extralimitación de la autoridad, con la negativa opinión que a la sociedad occidental merece hoy cualquier actitud que mínimamente rozara lo que pudiera ser catalogado como dictatorial.

Parece evidente, por tanto, que la expansión del sida está muy directamente ligada a los cambios de conducta, que, en relación con la actividad sexual, se han producido en nuestra sociedad en los últimos años, gran parte de ellos debidos a la aparición de los medios contragestativos de carácter químico, especialmente la píldora. En este sentido, son muy significativas las declaraciones que Luc Montaigner, descubridor del virus del sida, hizo en Barcelona, ante un auditorio de más de mil jóvenes. Afirmaba Montaigner: “es posible que en el caso del sida se hayan creado condiciones para su desarrollo, la promiscuidad, el libertinaje sexual. Si se hace historia se puede decir que el sida es el hijo de la píldora anticonceptiva” (112). Seguramente muy pocas autoridades, ni voces destacadas, de nuestra sociedad occidental, tendrían la fortaleza moral para realizar unas declaraciones como éstas, al afirmar que la píldora anticonceptiva está en la raíz de la expansión del sida.

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d) Valoración de las campañas promovidas para evitar la transmisión del sida.

Como anteriormente se ha comentado, la mayoría de las campañas gubernamentales promovidas para reducir la expansión VIH/sida, están basadas en promover la utilización del preservativo. Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, parece que dichas campañas no son adecuadas, ya que se centran exclusivamente en la utilización de un método que por si mismo no garantiza el fin que con estas campañas se quiere conseguir.

Para que una campaña para prevenir la expansión del sida fuera eficaz, debería seguir las siguientes directrices: a) tratar de promover soluciones, acordes con objetivos criterios científicos, b) dar a la población, y especialmente a los jóvenes, una información científica veraz, para que después pudieran actuar en consecuencia.

En relación con el primer punto, parece indudable, que, debido a los fallos del preservativo para evitar la transmisión del VIH, la única solución verdaderamente eficaz, es la abstinencia de relaciones sexuales promiscuas, o tenerlas con una pareja sana. Sin duda, para que esta medida pudiera ser efectiva, en una sociedad, en la que como ya se ha comentado, las libertades sexuales, son paradigma de las libertades individuales, dicha campaña debería ir precedida de otra, no menos importante, sobre el significado de la sexualidad humana. Sin una adecuada educación sexual es imposible plantear ninguna medida de continencia que pueda ser aceptada como un valor positivo por la sociedad, especialmente por los más jóvenes. Una sociedad en la que la actividad sexual quedara reducida a su utilización dentro de parejas estables sanas, habría puesto en marcha la medida profiláctica más eficaz para la prevención de esta terrible enfermedad. Para aquellas personas que deseen tener relaciones sexuales fuera del contexto de una pareja estable, es decir cuando se quiere vivir promiscuidad sexual, el único camino para reducir, pero no para prevenir con total seguridad, el contagio por el VIH, es la utilización del preservativo. Ahora bien, en este último caso, al recomendar su uso, habría que dejar bien establecido que esto no significa sexo seguro, con el fin de evitar que, como anteriormente se ha comentado, esta falsa seguridad promueva mayor número de contactos sexuales y con ello, no sólo no se reduzca la expansión del VIH, sino que se incremente.

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2. Campaña gubernamental española para prevenir la expansión de la infección por VIH y consecuentemente del sida.
    
No resulta fácil realizar con mesura una reflexión sobre la campaña propuesta por el Ministerio de Sanidad, y en última instancia, por su  ministro Bernat Soria, para tratar de impedir la expansión de la infección por VIH y por ende del sida. Y no resulta fácil por la cutrez de la propia campaña que insta más al insulto que a reflexionar sobre el del problema. “Con koko (el preservativo) se goza mogollón. Tronco yo no corono malos rollos con bombo. Lo cojo, lo toco, lo pongo. Con condón, yo floto montón”. Se puede imaginar algo de más bajo nivel intelectual. Así trata Bernat Soria a nuestra juventud. No se si tiene hijos, creo que sí, pero dudo, me cuesta creer que éste fuera este el mensaje que pienso desearía transmitirles como padre.

No puedo entrar aquí en el análisis de la baja eficacia del preservativo para prevenir la enfermedades de transmisión sexual, y entre ellas la infección por VIH, pero si recordar que oscila entre el 80 % y 95 % (ver Provida Press nº 118 ). Es decir, fallaría entre un  5 % y un 20 % de las veces en que puede existir las posibilidad de contagio, lo cual es absolutamente incompatible con el mensaje que se quiere transmitir de que utilizando el preservativo se puede tener lo que se ha venido en denominar sexo seguro, es decir, la imposibilidad de contagio por el VIH. Esto aparte de la chabacanería del mensaje, es la primera gran falacia de la campaña propuesta, a la que el Ministerio ha dedicado 2.200.000 euros.

Pero como digo, no voy a seguir por este camino, aunque volveremos más tarde sobre ello. Como contraposición al bajo nivel intelectual de la propuesta de Bernat Soria, me voy a referir, naturalmente de forma muy breve, a un reciente artículo, publicado el pasado 6 de septiembre, en la prestigiosa revista The Lancet (372; 831-844, 2008), en el que se evalúan los programas de prevención de la expansión de la infección por VIH en el mundo, adecuándose a las características de la población a quienes van dirigidos los mensajes, a las circunstancias propias de los distintos países y a las condiciones sociales y sanitarias de los potenciales usuarios de tales programas. Todo ello se hace, después de 25 años de experiencia con estos programas, es decir, con abundante información a las espaldas, igual que el Ministerio de Sanidad español.

La primera conclusión a la que se llega,  y posiblemente con esto bastaría, es que los programas de prevención de la infección por VIH hasta ahora propuestos son “muy deficientes”. Para subsanar esta deficiencia identifican cuatro áreas a las que hay que dirigir especialmente los esfuerzos: mejorar los objetivos, seleccionar los programas, difundir los resultados de los programas adecuadamente y optimizar los fondos utilizados.

Como comentan los autores, dado que cada objetivo de trabajo es independiente de los otros, y cada país y grupo social tiene características propias se puede afirmar que las campañas globales presentan dificultades que hacen que sea difícil obtener resultados extraprobables a grupos concretos. Así mismo, manifiestan que, aunque el esfuerzo hay que ponerlo en la prevención, esta no es suficiente, e incluso ésta debe hacerse con programas más efectivos, especialmente en el área de la información, algo que contrasta con la campaña del “koko” propuesta por Soria en nuestro país.

Resumiendo, los autores sugieren, entre otros, los siguientes mensajes:

1. Como principal objetivo reforzar las cuatro áreas que anteriormente se han comentado.
2. Los datos actuales sugieren que las distintas  campañas nacionales, esperemos que con más enjundia que la propuesta por Bernat Soria, están operando muy por debajo de lo que podrían hacerlo. Incluso se atreven a decir que “los planes de prevención son miopes”, como si la epidemia por VIH fuera solamente un problema puntual de urgencia. ¡Pues que dirían si conocieran  la campaña del “koko y del bombo”!.
3. Aunque las cuatro áreas comentadas están indudablemente conectadas, cada una de ellas puede implementarse independientemente para mejora el impacto nacional de los programas de prevención. Sin duda las mejoras en un área concreta ineludiblemente redundará en una mejora del programa general, por lo que si una de ellas está pobremente desarrollada, será urgente implementarla.
4. Hasta ahora, debido a la escasez de datos epidemiológicos de calidad, los esfuerzos realizados para mejorar la prevención han sido muy  deficientes.
5. Por ello, es fundamental mejorar la calidad de los datos que se obtienen en las cuatro áreas comentadas.
6. De todas formas, aunque la información existente es deficiente, es urgente proceder a tomar medidas en las cuatro áreas referidas.

De todas formas conviene insistir en que la expansión de la infección por VIH es muy heterogénea en los distintos países del mundo y en los diferentes grupos sociales afectados, por lo que las medidas de prevención deberían adaptarse a cada uno de ellos en concreto. Así, pueden ser los programas realizados con prostitutas en la República Democrática del Congo entre 1988 y 1991. Estos programas incluían el uso del preservativo, la educación sexual, revisiones mensuales y el tratamiento de las infectadas. Aunque de 531 prostitutas incluidas en el estudio, que, en principio, no estaban infectadas, 70 se infectaron, la incidencia de la infección utilizando estas medidas descendió de 11,7 por 100 mujeres a 4,4 por 100 mujeres, tras tres años de programa. Los ejemplos en este sentido se multiplican. Es decir los mejores resultados, se consiguen allí donde verdaderamente se aplican programas más completos y no donde la única medida es  implementar el uso del preservativo. En el trabajo en cuestión se dan ejemplos concretos en este sentido,  desarrollados en  diversos países.

En relación con los adolescentes, que es el principal objetivo de la campaña del “koko” propuesta en nuestro país, la efectiva depende fundamentalmente del tipo de medidas incluidas en el programa. Así, la abstención, retrasar las relaciones sexuales y tener éstas con parejas  más o menos seguras, pueden mejorar los resultados de la campaña, pero estas medidas son una decisión individual del joven, que debe asumir, pues las mismas afecta claramente a los resultados de sus actos. Por ello, a diferencia de lo que ocurre con “koko”, los programas de prevención dirigidos  a adolescentes deben incluir un conjunto de medidas médicas conductuales, sociales que hay que objetivar específicamente. A la vez, también hay que considerar a los jóvenes de qué país van esas medidas propuestas, pues indudablemente no es igual un joven de Sudáfrica que uno de San Francisco. Finalmente para quellos jóvenes que deseen tener relaciones sexuales promiscuas, el preservativo indudablemente reduce la posibilidad de contagio en un porcentaje del 80% al 95% aproximadamente, pero de ninguna forma lo impide totalmente. Este es el mensaje que hay que transmitir a los adolescentes y no el manipulado de la campaña de “koko”, que más que un programa para prevenir la infección de enfermedades que se contagian por vía sexual, parece un programa para invitar a las relaciones sexuales en un momento del desarrollo físico y psico-afectivo que sin duda no es el más apropiado para ello.

Sin embargo, los anteriores comentarios podrían complicarse. En efecto, una campaña dirigida en tal sentido, tiene que tener objetivos más generales que la simple promoción del uso del preservativo, como muy bien se refiere en un reciente artículo del British Medical Journal (336;185,2008). Pero, antes de entrar en aspectos más técnicos nos parece de interés referirnos a un comentario que se hace en el artículo del BMJ que se comenta, al referirse que los que propugnan esos programas …… son más bien fundamentalistas contrarios a las realidades científicas que tratan de imponer sus fanatismos cristianos a la sociedad”, de esto algo sabemos en nuestro país. Sin embargo, como en el referido artículo se indica, un objetivo fundamental de la medicina es seguir los criterios científicos y la evidencia experimental para desarrollar programas que favorezcan el desarrollo de la salud al máximo. Y en relación con esto “la evidencia muestra que el control efectivo de la expansión de la infección por el VIH en la población requiere más que campañas centradas únicamente en la promoción del uso del preservativo”, programas formativos más amplios, pues los condones no pueden constituir en ningún momento una respuesta definitiva para evitar la infección por enfermedades que se transmitan sexualmente, pues es evidente que su efecto protector es insuficiente. En efecto, cuando se produce el contacto de piel contra piel, especialmente si hay lesiones epidérmicas, las enfermedades de transmisión sexual pueden contagiarse  a pesar de que se utilicen barreras de protección como el preservativo, pués éste, el preservativo, previene el contacto de piel contra piel entre el pene y la cavidad vaginal, pero las relaciones sexuales conllevan esta misma relación entre las partes genitales externas, por ello el contagio no puede ser evitado por el exclusivo uso del preservativo, pués cuando existen lesiones en el monte del pubis, en la vulva de la mujer o en el escroto del varón, puede existir contagio a pesar de su uso. De esta forma las enfermedades más comunes de transmisión sexual, como el virus del papiloma humano y el del herpes simple, se pueden transmitir por estas áreas genitales debido al contacto de piel contra piel.

Otra dificultad es que, especialmente cuando lo utilizan adolescentes, no lo usan constantemente a pesar de conocer la posibilidad de contagio. Por ello, como se refiere en el artículo del BMJ que se comenta “la investigación epidemológica muestra machaconamente que el uso del preservativo no conduce a lo que se viene en denominar sexo seguro, en la vida real”.  Por ello, los autores concluyen que en numerosos y amplios estudios para promover el uso del preservativo éste ha fallado sistemáticamente en prevenir la expansión de las enfermedades de transmisión sexual y entre ellas el sida, aún en países con avanzados programas de educación sexual, como pueden ser Canadá, Suiza o Suecia. ¿por qué “koko” tendría que funcionar mejor en nuestro país?. Esto en el Ministerio de Sanidad lo conocen, por lo que el juicio social que la campaña merece es de un autentico fraude.

Resumiendo, lo que sí parece ajustado a la realidad científica es que los programas basados en la abstinencia, la fidelidad en la pareja y por último el uso del preservativo, para aquellos que quieran practicar la promiscuidad sexual son más eficaces que aquellos que únicamente se dedican a la implementación del uso del condón.

Como comentan los autores de este interesante trabajo, “la prevención de la infección por VIH en los 25 últimos años se ha caracterizado por islas de éxitos y un mar de fallos”. No nos extrañaría que esto ocurriera en nuestro país, pues si todo lo que se propone desde el ministerio de Sanidad es el programa del “koko y del bombo” los resultados negativos cabe esperarlos por adelantado, y que nuestros jóvenes se ahogen en ese proceloso mar de la infección por el VIH.

Justo Aznar

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3. Nota de la Congregación para la Doctrina de la Fe sobre el preservativo. A propósito de las palabras del Papa en el libro “Luz del Mundo”

Después de la publicación en el número 357 de Provida Press de un Informe comentando las palabras del Papa en su libro “Luz del Mundo”, que hacen referencia al uso del preservativo, la Congregación para la Doctrina de la Fe, con fecha 21 de diciembre, ha hecho público una Nota en la que se refiere a este mismo tema. Ante la importancia de este documento lo transcribimos íntegramente, añadiendo al final del mismo algunos comentarios de nuestra redacción.

CIUDAD DEL VATICANO, martes 21 de diciembre de 2010 (ZENIT.org).- Ofrecemos a continuación la nota aclaratoria de la Congregación para la Doctrina de la Fe Sobre la banalización de la sexualidad. A propósito de algunas lecturas de “Luz del mundo”, que ha sido hecha pública hoy por la Santa Sede.

Con ocasión de la publicación del libro-entrevista de Benedicto XVI, Luz del mundo, se han difundido diversas interpretaciones incorrectas, que han creado confusión sobre la postura de la Iglesia Católica acerca de algunas cuestiones de moral sexual. El pensamiento del Papa se ha instrumentalizado frecuentemente con fines e intereses ajenos al sentido de sus palabras, que resulta evidente si se leen por entero los capítulos en donde se trata de la sexualidad humana. El interés del Santo Padre es claro: reencontrar la grandeza del plan de Dios sobre la sexualidad, evitando su banalización, hoy tan extendida.

Algunas interpretaciones han presentado las palabras del Papa como afirmaciones contrarias a la tradición moral de la Iglesia, hipótesis que algunos han acogido como un cambio positivo y otros han recibido con preocupación, como si se tratara de una ruptura con la doctrina sobre la anticoncepción y la actitud de la Iglesia en la lucha contra el sida. En realidad, las palabras del Papa, que se refieren de modo particular a un comportamiento gravemente desordenado como el de la prostitución (cfr. Luz del mundo, pp. 131-132), no modifican ni la doctrina moral ni la praxis pastoral de la Iglesia.

Como se desprende de la lectura del texto en cuestión, el Santo Padre no habla de la moral conyugal, ni tampoco de la norma moral sobre la anticoncepción. Dicha norma, tradicional en la Iglesia, fue reafirmada con términos muy precisos por Pablo VI en el n. 14 de la encíclica Humanae vitae, cuando escribió que «queda además excluida toda acción que, o en previsión del acto conyugal, o en su realización, o en el desarrollo de sus consecuencias naturales, se proponga, como fin o como medio, hacer imposible la procreación». Pensar que de las palabras de Benedicto XVI se pueda deducir que en algunos casos es legítimo recurrir al uso del preservativo para evitar embarazos no deseados es totalmente arbitrario y no responde ni a sus palabras ni a su pensamiento. En este sentido, el Papa propone en cambio caminos que sean humana y éticamente viables, que los pastores han de potenciar «más y mejor» (cf. Luz del mundo, p. 156), es decir, caminos que respeten plenamente el nexo inseparable del significado unitivo y procreador de cada acto conyugal, mediante el eventual recurso a métodos de regulación natural de la fertilidad con vistas a la procreación responsable.

En cuanto al texto en cuestión, el Santo Padre se refería al caso completamente diferente de la prostitución, comportamiento que la doctrina cristiana ha considerado siempre gravemente inmoral (cf. Concilio Vaticano II, Constitución pastoral Gaudium et spes, n. 27; Catecismo de la Iglesia Católica, n. 2355). Con relación a la prostitución, la recomendación de toda la tradición cristiana –y no sólo de ella– se puede resumir en las palabras de san Pablo: «Huid de la fornicación» (1 Co 6, 18). Por tanto, hay que luchar contra la prostitución; y las organizaciones asistenciales de la Iglesia, de la sociedad civil y del Estado han de trabajar para librar a las personas que están involucradas en ella.

En este sentido, es necesario poner de relieve que la situación que en muchas áreas del mundo se ha creado por la actual difusión del sida, ha hecho que el problema de la prostitución sea aún más dramático. Quien es consciente de estar infectado con el VIH y que por tanto puede contagiar a otros, además del pecado grave contra el sexto mandamiento comete uno contra el quinto, porque conscientemente pone en serio peligro la vida de otra persona, con repercusiones también para la salud pública. A este respecto, el Santo Padre afirma claramente que los profilácticos no son «una solución real y moral» del problema del sida, y también que la «mera fijación en el preservativo significa una banalización de la sexualidad», porque no se quiere afrontar el extravío humano que está en el origen de la transmisión de la pandemia. Por otra parte, es innegable que quien recurre al profiláctico para disminuir el peligro para la vida de otra persona, intenta reducir el mal vinculado a su conducta errónea. En este sentido, el Santo Padre pone de relieve que recurrir al profiláctico con «la intención de reducir el peligro de contagio, es un primer paso en el camino hacia una sexualidad vivida en forma diferente, hacia una sexualidad más humana». Se trata de una observación completamente compatible con la otraafirmación del Santo Padre: «Ésta no es la auténtica modalidad para abordar el mal de la infección con el VIH».

Algunos han interpretado las palabras de Benedicto XVI valiéndose de la teoría del llamado “mal menor”. Esta teoría, sin embargo, es susceptible de interpretaciones desviadas de tipo proporcionalista (cf. Juan Pablo II, Encíclica Veritatis splendor, nn. 75-77). No es lícito querer una acción que es mala por su objeto, aunque se trate de un mal menor. El Santo Padre no ha dicho, como alguno ha sostenido, que la prostitución con el recurso al profiláctico pueda ser una opción lícita en cuanto mal menor. La Iglesia enseña que la prostitución es inmoral y hay que luchar contra ella. Sin embargo, si alguien, practicando la prostitución y estando además infectado por el VIH, se esfuerza por disminuir el peligro de contagio, a través incluso del uso del profiláctico, esto puede constituir un primer paso en el respeto de la vida de los demás, si bien el mal de la prostitución siga conservando toda su gravedad. Dichas apreciaciones concuerdan con lo que la tradición teológico moral ha sostenido también en el pasado.

En conclusión, los miembros y las instituciones de la Iglesia Católica deben saber que en la lucha contra el sida hay que estar cerca de las personas, curando a los enfermos y formando a todos para que puedan vivir la abstinencia antes del matrimonio y la fidelidad dentro del pacto conyugal. En este sentido, hay que denunciar también aquellos comportamientos que banalizan la sexualidad, porque, como dice el Papa, representan precisamente la peligrosa razón por la que muchos ya no ven en la sexualidad una expresión de su amor. «Por eso la lucha contra la banalización de la sexualidad forma parte de la lucha para que la sexualidad sea valorada positivamente y pueda desplegar su acción positiva en la totalidad de la condición humana» (Luz del mundo, p. 131).

Comentarios de la Redacción

El documento de la Congregación para la Doctrina de la Fe no modifica la actual doctrina de la Iglesia sobre la utilización de cualquier medio contragestativo, para prevenir embarazos, ya que en el mismo se resalta que “toda acción que en previsión del acto conyugal, en su realización o en el desarrollo de sus consecuencias naturales” tenga como “fin o como medio” hacer “imposible la procreación”, como claramente se especifica en el fundamental punto número 14 de la Encíclica de Pablo VI Humanae Vitae.

En el documento sin embrago el Papa propone “caminos que sean humana y éticamente viables”, que “respeten plenamente el nexo inseparable del significado unitivo y procreador del acto conyugal”. A la vez que también se pone de manifiesto la posibilidad de utilizarlos denominados métodos naturales de regulación de la fertilidad, como medio moralmente aceptable, dentro de las condiciones requeridas, para la regulación de la fertilidad humana.

Las palabras del Papa únicamente manifiestan que, “en algunos casos”, como puede ser el de la prostitución, específicamente la masculina, dado que ella, en sí misma es gravemente inmoral, podría utilizarse el preservativo si la persona que lo usa es “consciente” de estar infectado y por tanto poder contagiar a otros, pues en este caso, además del “pecado grave contra el sexto mandamiento”, podría cometer otro “contra el quinto”, pues podría poner en peligro “la vida de otra persona con repercusiones para su salud”, en este caso el compañero sexual que no estuviera infectado por el VIH. Consecuentemente, si en este caso, el preservativo se usa “con la intención de reducir el peligro de contagio”, es esto, en palabras del Papa, un primer paso “para una sexualidad vivida de forma diferente”, “más humana”, aunque sin duda no es este el camino más eficaz para luchar contra la infección por VIH.

En este sentido, en nuestro informe publicado en el Provida Press 357, se incluye un estudio médico que manifiesta que el uso del preservativo solamente, no es una solución adecuada para prevenir la infección por el VIH, dado que el mismo no previene totalmente contra el contagio de dicho virus. Con el preservativo se reducen las posibilidades de infección, pero no se eliminan totalmente, es decir, nunca se tiene con su utilización, lo que se ha venido en denominar sexo seguro.

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21.1.4 Diagnóstico. Aspectos clínicos del sida. Tratamiento.


21.1.5 Aspectos legales, económicos, sociales y éticos.

1. África muere por el sida.

Son muchas las voces que se levantan para alertamos de que África está muriendo por el Sida. Pero cada una de esas voces es necesaria ante uno de los más graves problemas sanitarios, incluso sociales, a los que hoy nos enfrentamos. Los datos son escalofriantes. No vamos a enumerarlos exhaustivamente, pues sin duda esto rebasaría las posibilidades de un artículo breve como éste. Sólo unos botones de muestra. En 7 países africanos, uno de cada cinco adultos padece el Sida. En Botswana el 36% de los adultos está infectado. En Sudáfrica, una de cada cuatro mujeres de edad comprendida entre los 20 y 30 años es VIH positiva. Finalmente desde el inicio de la epidemia más de 12 millones de niños han quedado huérfanos por causa del Sida. Como se comprueba, la situación no puede ser más grave.

¿Y qué se puede hacer? Sin duda, como se ha reconocido en la XIII Conferencia Internacional sobre el Sida, celebrada en Durban (Sudáfrica), se requieren con urgencia dos tipos de medidas: primera, que los países ricos aporten los fondos necesarios para tratar a los actuales enfermos de Sida, y segunda, potenciar de una forma mucho más efectiva, la prevención de nuevos contagios. Ambas son abordables, aunque se necesita un decidido esfuerzo para que puedan ser efectivas. En esta ocasión voy a referirme solamente a la primera.

Con relación al tratamiento de los actuales enfermos de Sida, el problema es los elevados costes del mismo. En efecto, si en 7 países de aquel continente el 20% de los adultos padece el Sida, y suponiendo que esos 7 países puedan tener una población total aproximada de 50 millones, existirán alrededor de 10 millones de pacientes con Sida en ellos. Dado que el tratamiento de un paciente cuesta alrededor de un millón de pesetas anuales, significa que para poder tratar a estos pacientes se requerirían aproximadamente 10 billones de pesetas anuales. Sin duda, una importantísima cantidad, que es absolutamente imposible cubrir por los propios recursos económicos de esos países, de ahí que la mayoría de los enfermos de Sida estén muriendo en África sin ser tratados, y de ahí la absoluta necesidad de que los países occidentales tomemos conciencia de algo que sólo ellos pueden resolver: el que los enfermos africanos de Sida puedan ser tratados, y que esta enfermedad, mortal para ellos, pueda pasar a ser una enfermedad crónica, como ocurre en los países occidentales. Es indudable que son cantidades económicas importantes, pero también es indudable que son cantidades que no superan el 1% del producto interior bruto de los países desarrollados. De todas formas, son cifras económicas que no pueden ser abordadas individualmente por los ciudadanos preocupados por el problema, ni incluso por las ONG’s que se relacionan con este tema, sólo pueden se aportadas por los gobiernos occidentales, por los Estados o los organismos económicos paragubernamentales. Por lo tanto, ellos tienen la palabra.

Otra medida que puede aplicarse es que las grandes firmas farmacéuticas rebajen los precios de los medicamentos relacionados con el Sida, para que, de esta forma, los tratamientos sean más asequibles. Algunas firmas, ya lo están haciendo, pero esa actitud debe generalizarse para que realmente sea eficaz, cosa que, por ahora, no está ocurriendo.

África muere por el Sida y los países ricos podemos ser meros espectadores de esa tragedia o podemos contribuir eficazmente a solucionarla. La decisión es nuestra, mejor dicho de nuestros gobernantes.

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2. El cardenal y el sida

Con este mismo título publiqué en Las Provincias (10-03-1999) (Valencia), un artículo en defensa del Cardenal Carles, arzobispo de Barcelona, que había sido injustamente atacado por unas declaraciones suyas sobre como evitar la transmisión del sida. Ahora ha pasado algo similar con el Cardenal López Trujillo, Presidente del Consejo Pontifico para la Familia, que también ha sido ampliamente criticado en diversos medios de comunicación por sus declaraciones a la BBC (12-10-2003) sobre el mismo tema. En efecto, el Cardenal López Trujillo, al parecer, afirmó que “el espermatozoide puede pasar fácilmente a través de la red formada por el preservativo”. Si estas declaraciones fueran ciertas, indudablemente habría que admitir que son equivocadas, pero sin duda parece razonable pensar, que la idea de fondo que el señor Cardenal quiso transmitir en su entrevista, es que el preservativo no es un método seguro para prevenir la transmisión del sida. Y a ello quiero referirme.

En efecto, el preservativo es uno de los métodos menos seguros para prevenir embarazos no deseados, pues según abundantes datos de la literatura médica, tiene un índice de fallos que oscila entre 10 y 12 embarazos al año por cada 100 parejas que lo utilizan. Por tanto, si falla para prevenir el embarazo, con más razón puede fallar para evitar el contagio de cualquier enfermedad de transmisión sexual, y entre ellas el sida. Y así lo confirman los datos. En efecto, en el más amplio estudio realizado hasta la fecha para valorar la capacidad del preservativo para impedir la transmisión del VIH, trabajo que recoge todos los publicados en lengua inglesa hasta 1990 (Soc Sci Med 36; 1335,1993), se concluye que el preservativo reduce la posibilidad de contagio en un 69,9%. Datos más recientes publicados por los Institutos de la Salud de Estados Unidos (N Engl J Med 344; 611,2001) incrementan esta tasa de protección hasta un 85%, por lo que siempre queda un porcentaje de 15 a 30% de contactos sexuales no protegidos. Sin embargo, a mi juicio, la forma más objetiva para valorar en que medida protege el preservativo de la transmisión heterosexual del sida es estudiar si se contagia la persona sana de una pareja heteróloga (uno sano y otro VIH positivo), que tengan relaciones sexuales normales y que usen sistemáticamente el preservativo. En un estudio realizado con parejas en las que el varón era hemofílico y VIH positivo y ella no, tras dos años de seguimiento, el 27% de las mujeres se habían contagiado (V Internacional Congreso on AIDS. 1989. Abstract MAO 33). Estos, y otros datos parecidos, han hecho que importantes asociaciones médicas, no precisamente afines a la ideología del Cardenal López Trujillo, claramente subrayen la insuficiencia del preservativo para garantizar la no transmisión del VIH. En efecto, el Centro para el Control y la Prevención de las Enfermedades Infecciosas de Atlanta, afirma: “la abstinencia y las relaciones sexuales con una pareja sana son las únicas estrategias absolutamente seguras para evitar el sida. El adecuado uso del condón en cada acto sexual puede reducir, pero no eliminar, el riesgo de transmisión de enfermedades sexuales (JAMA 259; 1921,1988). También el Consejo de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas indica que: “el mejor consejo para evitar la transmisión del sida es abstenerse de las relaciones sexuales, y para aquellos con riesgo de infectarse, seguir una relación monógama con una pareja sana. El uso del condón en las relaciones sexuales reduce, pero no elimina totalmente el riesgo de transmisión del sida (J Infec Disease 158; 273,1988).

Pero hay otro dato más que merece ser considerado. Las grandes campañas publicitarias realizadas para incrementar el uso del preservativo, no solo no han disminuido el número de contagios de enfermedades de transmisión sexual, sino que incluso las han aumentado. Entre otros muchos trabajos, en un reciente informe (BMJ 327; 62,2003), se constata que en los últimos seis años, en el Reino Unido, las infecciones por clamidia han aumento un 108% y las sífilis un 500%. Aunque en este trabajo no se dan porcentajes respecto a la infección por el VIH, también se refiere que el número de personas infectadas por el virus del sida ha aumentado cada año.

Finalmente, un último aspecto que considero de interés, porque también a él se han referido con insistencia los medios de comunicación que han comentado las declaraciones del cardenal López Trujillo, es en que medida la actitud del responsable vaticano podría afectar a la prevención del sida en África. En este sentido, creo que es de interés resaltar que datos recientes demuestran de forma inequívoca que la gran disminución de la infección por VIH conseguida en Uganda, el país de África donde mejor se ha combatido la expansión de este virus, es atribuible al éxito de la campaña educacional que promueve en los jóvenes la abstinencia sexual. La educación en la abstinencia es poco eficaz cuando los adolescentes ya se han iniciado en las prácticas sexuales, pero es muy eficaz en los adolescentes más jóvenes y no es incompatible con una educación sexual que contemple también la contracepción (Lancet 360,1792,2002).

Es decir parece una evidencia médica que el preservativo disminuye las posibilidades de contagio del sida, pero no las excluye totalmente; pero si las campañas realizadas para promocionar su uso, indirectamente inducen a que aumenten los contactos sexuales, el incremento absoluto de infectados por enfermedades de transmisión sexual, no solamente no disminuye, sino que incluso, como se ha constatado en el Reino Unido, aumentan.
Por todo ello, estoy convencido que el mensaje de fondo del Cardenal López Trujillo es que el preservativo disminuye significativamente, pero no elimina del todo el riesgo de infección por el VIH. Por esto, para aquellas personas que quieran tener relaciones sexuales promiscuas, no cabe duda que el preservativo reduce ampliamente la posibilidad de contagio, pero no la elimina del todo, por lo que para evitar con seguridad la posibilidad de infectarse por el VIH solo existe un método absolutamente seguro y es tener relaciones sexuales con una persona sana (Las Provincias 7-XII-2003).

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3. El Día Mundial del Sida

Hoy día 1 de diciembre se celebra el día mundial del sida, circunstancia que da pie para realizar algunas consideraciones sobre esta enfermedad. La primera es que el sida es una enfermedad infecto-contagiosa y como tal debiera fundamentalmente considerarse, pero determinados aspectos relacionados con sus vías de contagio le han dado una notoriedad social inusitada.

En este momento el cuadro que nos dibuja el sida es un muestrario de éxitos y fracasos. Los éxitos están fundamentalmente referidos a sus posibilidades de tratamiento. Hasta hace poco tiempo el sida era una enfermedad mortal; ahora, gracias a las nuevas pautas terapéuticas, especialmente con antirretrovirales, prácticamente se ha transformado en una enfermedad crónica de larga duración, aunque sin descartar su mortalidad a largo plazo. Esto es un gran logro del que toda la sociedad, y sobre todo los enfermos se felicitan.
También se ha avanzado en los tratamientos tempranos de las personas infectadas, lo que está contribuyendo a que el número de estas que desarrollan la enfermedad haya disminuido de forma notoria en los últimos años, circunstancia que puntualmente suelen recoger las estadísticas sobre la evolución del sida.

Otro logro importantísimo ha sido la drástica disminución de la transmisión de la infección entre la madre embarazada y su hijo recién nacido. Hasta hace poco tiempo aproximadamente el 20% de los niños nacidos de madre seropositiva eran a su vez seropositivos, y un porcentaje importante de estos niños desarrollaban el sida en un plazo breve de tiempo, siendo su expectativa de vida de pocos años. Sin embargo, hoy día, con los avances en el diagnóstico precoz del VIH en las mujeres embarazadas y con un tratamiento adecuado de las mismas, la transmisión vertical madre-hijo prácticamente ha desaparecido.

Las posibilidades de nuevas terapéuticas continúan investigándose, siendo la parte más gris de estas investigaciones la consecución de una vacuna eficaz, aspecto todavía distante de poder ser efectivo.

Sin embargo, todo lo hasta aquí considerado sobre el tratamiento del sida, se refiere a los países desarrollados, a los más ricos. En los países pobres, en donde se concentran el 90% de los enfermos, el sida sigue siendo una enfermedad mortal; el desarrollo de la enfermedad en las personas infectadas continúa siendo muy elevado y la transmisión vertical madre-hijo apenas se ha reducido, y todo ello, porque los habitantes de esos, países, especialmente los subsaharianos, carecen de los recursos económicos necesarios para poder ser adecuadamente tratados. Sin duda, junto con la prevención de la infección, este es el más importante reto que el sida nos plantea a las ricas sociedades occidentales. Los recursos dedicados a tratar esta enfermedad en los países pobres, tienen que multiplicarse por cinco para que dichos tratamientos alcancen cotas de eficacia razonables; pero también hay que establecer cauces que garanticen que estos recursos lleguen a los enfermos y no desaparezcan en el camino. Es difícil que en el día mundial del sida la conciencia colectiva de occidente pueda descansar tranquila mientras contempla cómo millones de personas mueren al año por una enfermedad que de mortal podría pasar a ser crónica, si dedicáramos más recursos para vencerla.

El otro gran campo de actuaciones contra el sida es la prevención, campo donde las opiniones están más encontradas. No querría en este artículo dar ningún dato estadístico, sino realizar algunas reflexiones de orden general, pero no me resisto a comentar uno. Según los últimos datos de la OMS cada día en el mundo mueren más de 8.000 personas por causa del sida y se contagian más de 14.000, por lo que si no se logra invertir esta tendencia difícilmente se podrá erradicar esta gravísima enfermedad. En nuestro país pasa algo similar. Disminuyen los enfermos de sida, pero aumenta el número de los nuevos contagiados. Esto nos obliga a una inmediata reflexión. Así como, las políticas para tratar el sida han sido eficaces, las propuestas para prevenir, la infección han constituido un serio fracaso. Por ello, conviene recordar una vez más que, aunque disminuyen las infecciones debidas al uso de drogas y a las conductas homosexuales, están aumentado, especialmente, entre las mujeres, las infecciones derivadas de las relaciones heterosexuales. Es decir, sigue sin resolverse aquella causa de contagio hacia la que van dirigidas la gran mayoría de las campañas, que en los países ricos, y por supuesto en España, se realizan. Como es ampliamente conocido, estas campañas se centran fundamentalmente en promover la utilización del preservativo, difundiendo el mensaje de que su uso asegura unas relaciones sexuales sin riesgo de que exista posibilidad alguna de contagiarse por el VIH. Como ha sido demostrado con abundante bibliografía científica y datos epidemiológicos objetivos, nada más alejado de la realidad. El preservativo disminuye sustancialmente las posibilidades de contagio, pero no las elimina totalmente, por lo que al transmitir estas campanas el mensaje de que su uso asegura unas relaciones sexuales sin riesgo, favorece el que se multipliquen los contactos sexuales, por lo que el número absoluto de contagios no solo no disminuye sino que aumenta. Esto se puede constatar asimismo para las demás enfermedades de transmisión sexual, que igualmente han aumentado de forma significativa, coincidiendo con las campañas más intensas para promover la utilización del preservativo. No cabe ninguna duda de que las autoridades sanitarias deberían ampliar sus objetivos en las campañas realizadas para prevenir el sida, incluyendo en ellas mensajes para favorecer las relaciones sexuales en el contexto de una pareja estable y sana. Este es el único remedio, recomendado además por las más prestigiosas sociedades médicas internacionales, para de una forma definitiva tratar de erradicar el sida. Pero para promover estas campañas hace falta un coraje personal y colectivo que no todas las autoridades sanitarias lo tienen.

Estos son algunos aspectos del claroscuro panorama que ofrece el sida este 1 de diciembre de 2003 (Las Provincias, 1-XII-2003).

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