Observatorio de Bioética, UCV

Sangre de cordón umbilical

18.1.1 Aspectos generales.
18.1.2 Aplicaciones clínicas
18.1.3 Bancos de sangre de cordón umbilical.
18.1.4 Valoración ética de su uso.

18.2.1 Aspectos generales.

1. Entrevista al doctor Justo Aznar sobre la posibilidad de utilizar cordones umbilicales de recién nacidos, como fuente de células madre.

Justo Aznar, Jefe del Departamento de Biopatología Clínica del Hospital Universitario “La Fe” de Valencia y miembro de la Pontificia Academia para la Vida, informa en la siguiente entrevista sobre el uso terapéutico actual de las células madre de cordón umbilical, de las que ya se han realizado más de seis mil trasplantes en todo el mundo.

Destaca las ventajas éticas de su uso respecto al uso de las células madre embrionarias y señala que “únicamente parece que podrían derivarse problemas éticos si se produjera un crecimiento incontrolado de bancos de cordones umbilicales, especialmente si proliferaran aquellos que ofrecen la conservación a largo plazo”.

– ¿Cuándo se empezaron a hacer trasplantes de células madre de cordón umbilical?

– JA: El primer intento conocido del uso de células madre de cordón umbilical data de hace 36 años, cuando se le trasplantó a un joven de 16 años, que padecía una leucemia linfoide aguda, sangre obtenida de ocho unidades de cordón umbilical procedentes de distintos donantes. Sin embargo el primer trasplante que tuvo éxito se realizó en 1988 a un niño de 5 años que padecía una anemia de Fanconi, a partir de la sangre del cordón umbilical de un hermano suyo.

– ¿Cómo es posible que pueda utilizarse la sangre del cordón umbilical para trasplantes?

– JA: Se puede utilizar porque en ella existen células madre sanguíneas y también otro tipo de células madre, denominadas mesenquimales, a partir de las cuales se pueden obtener células de todo tipo de tejidos.

Hasta el momento, se han conseguido células de tejido óseo, articular, adiposo y células nerviosas, tanto astrocitos como neuronas, además, como es lógico, de todo tipo de células de la sangre. En esencia, se puede decir que las células madre de cordón umbilical tienen características celulares similares a las células madre de la médula ósea, por lo que pueden ser utilizadas para todos los fines para los que se usan estas últimas.

En general, se han utilizado para el tratamiento de enfermedades malignas y no malignas de la sangre, enfermedades metabólicas hereditarias y enfermedades inmunológicas. Además, hoy día se está explorando la posibilidad de que puedan ser también usadas para la reparación y regeneración de tejidos, aunque aún no se sabe si el número de células existentes en el cordón umbilical será suficiente para abordar programas de medicina regenerativa.

– ¿Pero realmente se están utilizando ya estas técnicas?

– JA: Hasta el primero de enero del año 2006, en todo el mundo se habían realizado alrededor de seis mil trasplantes de células madre de cordón umbilical, de ellos 328 en España, siendo la probabilidad de éxito de este tipo de trasplantes de entre un 65% a un 80%.

– ¿Qué ventajas presentan las células madre de cordón umbilical con respecto a las células madre de médula ósea o a las células madre embrionarias?

– JA: El cordón umbilical constituye una fuente de células fácilmente obtenible, además de que pueden ser conseguidas sin ningún riesgo para la salud de la madre o del hijo.

Dado que estas células se obtienen después del nacimiento no hay ninguna dificultad ética para su uso, al contrario de lo que ocurre con las células madre embrionarias humanas. Además, estas células pueden ser utilizadas para diversas poblaciones étnicas e incluso pueden ser obtenidas de grupos étnicos minoritarios para su uso específico en ellos.

Por otra parte, las células madre de cordón umbilical tienen mucha menos posibilidad de transmitir enfermedades infecciosas, especialmente citomegalovirus, que las células madre adultas. Tampoco se ha descrito hasta el momento que las células madre de cordón umbilical hayan producido tumores después de trasplantadas, como ocurre con las células madre embrionarias humanas.

Por otro lado, dada la reducida inmunogenicidad de estas células, la posibilidad de rechazo después del trasplante es menor que con otro tipo de células madre. Asimismo, al ser menos inmunógenas hay más probabilidad de encontrar un donante con células compatibles con las del paciente.

Las células madre de cordón umbilical congeladas son fácilmente manipulables, existiendo menor riesgo de que se produzcan alteraciones en ellas, que cuando se manipulan células madre adultas o embrionarias, lo cual facilita grandemente su uso.

Y destaco una ventaja más: ya que su obtención no conlleva ningún peligro para las madres e hijos que las donan, en un futuro próximo se podrá ir consiguiendo gran número de cordones umbilicales para la constitución de grandes bancos de células, lo que facilitará extraordinariamente su uso clínico. No hay más que tener en cuenta que solamente en España nacen alrededor de 450.000 niños al año, todos ellos potenciales donantes de cordón umbilical.

– ¿Y qué inconvenientes presentan las células de cordón umbilical?

– JA: El principal inconveniente es el escaso número de células madre que contiene cada unidad de cordón umbilical, lo que ha dificultado su uso en adultos, pues no está bien definido el número mínimo de células requerido para tratar a un adulto. De todas formas, cada vez se van poniendo a punto nuevas técnicas para multiplicar las células que se obtienen de un cordón umbilical, por lo que parece que esta dificultad pueda desaparecer en un próximo futuro.

Por otra parte, por el momento no se conoce si tras realizar trasplantes de estas células a recién nacidos, podrán éstos tener problemas de salud cuando sean adultos, o si se pueden transmitir anomalías genéticas. Además, no es fácil recolectar células adicionales para aquellos pacientes en los que el trasplante ha fallado.

Y un último inconveniente: por el momento, la calidad de las muestras conservadas en los bancos públicos no es en todos los casos similar, por lo que urge emitir normas reguladoras que garanticen la calidad técnica del material crioconservado.

– ¿Son muchas las unidades de cordón umbilical actualmente disponibles en los bancos destinados a tal fin?

– JA: Actualmente, en el mundo hay conservados unos 200.000 cordones umbilicales, de ellos unos 20.000 en España y alrededor de 65.000 en Estados Unidos. Quiero destacar que España es el segundo país del mundo en número de cordones almacenados. En nuestro país actualmente existen 6 bancos públicos de cordones umbilicales en Barcelona, Málaga, Madrid, Galicia, Valencia y Tenerife.

En Estados Unidos actualmente hay unos 15 bancos públicos de cordones umbilicales y recientemente se ha aprobado una ley por la que se crea un banco nacional de células madre de cordón umbilical para usos terapéuticos.

Respecto al futuro, se prevé que en los próximos cinco años se puedan llegar a conservar en los bancos distribuidos por todo el mundo más de 600.000 unidades de cordón umbilical congelado y que esta cifra sea en España de unos 200.000 aproximadamente.

– ¿Cree que los bancos de células madre de cordón umbilical deberían ser sólo públicos o considera que también pueden ser privados?

-JA: La tendencia general es a que los bancos sean públicos, para que así puedan tener acceso a ellos todos los pacientes que lo requieran. En nuestro país, el Ministerio de Sanidad, por el momento, se muestra contrario a la existencia de bancos privados para crioconservar unidades de cordón umbilical, a la vez que rechaza la especulación económica con este tipo de células.

Actualmente, existen algunos bancos privados que ofrecen la posibilidad de poder conservar células de un recién nacido hasta su edad adulta, por si él o alguno de sus familiares las necesitara. Esta práctica, por el momento, parece que únicamente estaría justificada cuando exista algún tipo de enfermedad familiar que haga presumir que en un futuro se puedan requerir las células madre para el paciente que ha donado el cordón o para algún familiar.

– ¿Existen problemas éticos para el uso de las células madre de cordón umbilical?

-JA: Como anteriormente he comentado, técnicamente no existe ninguna dificultad ética para su uso, pues se obtienen de niños ya nacidos. Únicamente parece que podrían derivarse problemas éticos si se produjera un crecimiento incontrolado de bancos de cordones umbilicales privados, especialmente si proliferaran aquellos que ofrecen la conservación a largo plazo para posibles trasplantes autólogos (para el mismo paciente) o alogénicos de carácter familiar (para familiares del donante) (Veritas av06021301;13-2-06).

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2. Células madre de cordón umbilical.

Las células madre existentes en el cordón umbilical son un apreciable material biológico que puede ser utilizado para diversos fines, tanto experimentales como terapéuticos.

Con esta última finalidad son dos las aplicaciones que principalmente se les pueden dar, ambas para tratar enfermedades desarrolladas en los primeros años de la vida. La primera para tratar niños que padecen una enfermedad de carácter hereditario que sus padres le han trasmitido, entre ellas, principalmente, anemia de Fanconi, fibrosis quística o talasemia. La segunda, para tratar enfermedades adquiridas, especialmente leucemia.

En el primer caso, el de las enfermedades hereditarias, también pueden tratarse utilizando sangre de algún familiar que sea compatible con la del niño enfermo. Si ésta no está disponible se puede utilizar la de cualquier otro individuo, cuya sangre sea compatible con la del enfermo. Finalmente, si estas posibilidades no son posibles, se puede producir un hermano del niño enfermo, por fecundación in vitro, y utilizar su sangre para tratar al enfermo. Se  trata aquí de los niños-medicamento.

Pero también en todos los casos estos niños se pueden tratar con células madre de cordón umbilical.

En el caso de las enfermedades adquiridas, especialmente de la leucemia, se puede utilizar sangre de un familiar o, sangre de otro individuo distinto al paciente, normalmente almacenada en bancos universales de muestras de sangre.  Por supuesto, en ambos casos la sangre del donante debe ser compatible con la del enfermo. Finalmente, también puede usarse  sangre del propio paciente. Esto es lo que se denomina trasplante autólogo,  realizado utilizando sangre del cordón umbilical que se había guardado congelado.

Pues bien, a esta última posibilidad, la utilización de sangre del cordón umbilical del propio paciente es la  que aquí vamos a referirnos, a la luz del primer caso descrito en el que se ha utilizado este procedente terapéutico  para tratar a una niña de tres años que padecía una leucemia linfoblástica aguda.

El caso se ha publicado recientemente en la revista Pediatrics,  119;206,2007), revista oficial de la Academia Americana de Pediatría, y se ha llevado a cabo por un equipo formado por especialistas de Estados Unidos y Alemania.

La niña en cuestión, en el año 2003 le fue diagnosticada una leucemia linfoblástica aguda. En ese momento se sometió a la pequeña al tratamiento que habitualmente se aplica en estos casos. Pero diez meses después de finalizado el mismo se reactivó el proceso. Por ello, se decidió recurrir a utilizar células madre de su propio cordón umbilical, ya que cuando la niña nació, en 1999, se guardaron muestras del mismo. La única dificultad que podía existir es que la sangre del cordón umbilical de la niña contuviera células cancerosas, pues a veces esto puede ocurrir. En este caso concreto se comprobó que la sangre del cordón no las contenía.

A los 15 días del trasplante los médicos comprobaron que el trasplante había arraigado y que la niña empezaba a producir linfocitos sanos.

Cuatro meses después del trasplante celular algunos de los parámetros hematológicos, como las plaquetas, se habían normalizado. A los dos años de realizado el trasplante la niña muestra una remisión completa de su enfermedad, aunque todavía no se puede descartar que sufra una recaída, pero ello parece bastante improbable.

El conservar los cordones umbilicales se empezó a practicar a finales de los años ochenta en Estados Unidos, y en 1998 ya se propuso el uso de estas células para tratar casos de leucemia. Pero este es el primer caso descrito en la literatura médica en que la sangre del cordón se utilizara para tratar al propio niño.

Con anterioridad a este caso ya se había planteado en España la conveniencia o no de crear bancos de sangre de cordones umbilicales, que podrían ser privados o públicos.

En los privados la sangre conservada sólo podría ser utilizada para la paciente que donó el cordón. En los públicos se almacenarían muestras de cualquier individuo, que posteriormente podrían ser utilizados por el paciente que lo requiriera, naturalmente tras comprobar que la sangre del cordón era compatible con él. En España se ha optado por la creación de bancos públicos o mixtos, en estos últimos una familia puede guardar sangre del cordón para uno de sus hijos, por si la necesitara  en un futuro,  pero si en ese intervalo de tiempo la sangre de ese cordón
fuera útil para cualquier otro paciente habría que donarla.

En el momento actual en el mundo hay almacenados 200.000 muestras de sangre de cordón umbilical. En España alrededor de 20.000.

En Estados Unidos, Reino Unido, Alemania, Bélgica y Polonia, están permitidos los bancos de muestras de sangre de cordón privados. En España los mixtos. En Italia y Francia están prohibidos.

Poder inscribirse en un banco de sangre cuesta en Estados Unidos unos 1000 dólares y unos 100 dólares al año en concepto de mantenimiento.

Desde el punto de vista médico, parece que las posibilidades de éxito clínico son mayores cuando se utiliza sangre de un donante, que cuando es del propio paciente y especialmente si se puede utilizar la de un hermano compatible.    Pero en el momento actual la primera opción terapéutica sigue siendo la quimioterapia, con la que se está obteniendo hasta un 80 % de curaciones.

Otra pregunta que está en el aire es conocer cuánto tiempo  podrá ser útil la sangre del cordón congelada. En el momento actual parece que lo puede ser hasta unos 15 años, pero no hay que descartar que pudiera servir más tiempo, ya que en este tema no hay todavía experiencia.

JUSTO AZNAR

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3. Utilidad del uso de la sangre de cordón umbilical.

No es infrecuente encontrar en los medios de comunicación social la noticia, generalmente adobada de elogiosos comentarios, de que se va a intentar producir por fecundación in vitro , un niño, hijo de una pareja que padece una enfermedad heriditaria y tiene ya un hijo enfermo que necesita un trasplante de células madre hematopayéticas (células de sangre), para intentar poder curar a su hermano enfermo. Pero es menos frecuente que se difunda la noticia de que esto se ha conseguido. En España, el primer niño producido para obtener de él sangre de cordón umbilical para curar a un hermano enfermo, nació en Sevilla hace varios meses (ABC. Alfa y Omega), sin embargo, hace un par de años ya se había autorizado por primera vez en nuestro país la producción en el Instituto Valenciano de Infertilidad de tres niños para obtener de ellos el correspondiente material hematopoyético que sirviera para curar a sus hermanos enfermos. De lo que ocurrió posteriormente nada se supo, por lo que es claro que este primer intento había fallado.

En efecto, este fallo es acorde con la bajísima eficiencia para conseguir producir bebes medicamento. Para obviar una pesada acumulación de datos, voy únicamente a referirme a los de un reciente trabajo en el que se recogen los resultados de algunas de las más prestigiosas clínicas del mundo que se dedica a este tema. En él  se constata que a partir de 1130 embriones humanos sólo se pudieron conseguir 13 niños útiles. Es decir, la eficiencia de la técnica fue del 1,15 % (Ann NY Acad Sci 1054; 223, 2005). Lo que significa que para poder producir un bebé medicamento útil para tratar a su hermano enfermo hay que dejar desechar a 50 embriones, hermanos suyos. Algo que éticamente parece difícil de admitir.

Por ello, es una indudable preocupación de la ciencia médica tratar de encontrar alternativas a la producción de estos niños medicamento y sin duda de entre estas alternativas la más eficaz desde un punto de vista clínico es el uso de la sangre de cordón umbilical y consecuentemente la creación de bancos de sangre de este tipo de cordones.

Pero ¿es la sangre de cordón umbilical una alternativa real a la producción de bebes – medicamento?

Para tratar de responder a esta pregunta nos parece de gran interés comentar un artículo que se acaba de publicar (Haematologica 94; 451-454, 2009) firmado por Elian Gluckman y Vanderson Roche, aquella autora del primer trasplante de sangre de cordón umbilical realizado en el mundo, de un hermano para tratar a otro, que padecía anemia de Fanconi, hecho que sucedió en 1998. Desde entonces, muchas cosas  han cambiado en este tipo de trasplantes y grande ha sido el avance clínico conseguido. En efecto, en el momento actual se dispone en el mundo de más de 400.000 unidades de sangre de cordón umbilical dispuestas para ser utilizadas y ya se han practicado más de 20.000 trasplantes, tanto a niños como a adultos.

Comentan los autores que la sangre de cordón umbilical “tiene ventajas teóricas debido a la inmadurez de las células de los recién nacidos”, lo que les da mayor tolerancia inmunológica por parte del receptor del trasplante. Pero además, Gluckmam y Rocha citan otras ventajas que transcribimos. 1) Logísticamente el trasplante es más sencillo, especialmente en lo que afecta a la disponibilidad de las unidades de sangre conservadas en los bancos, por lo que la reducción del tiempo necesario para realizar el trasplante puede oscilar entre 25 y 36 días  cuando se compara con la sangre de médula ósea; 2) debido a la mayor tolerancia inmunológica las muestras almacenadas pueden ser útiles para un número mayor de pacientes; 3) también debido a ello la incidencia de la grave enfermedad de injerto contra huésped es menor; 4) Igualmente existe menor riesgo de transmitir infecciones por virus latentes; 5)  otra importante ventaja es que la muestra se pueda obtener sin sufrimiento alguno por parte del donante; 6) y sin riesgo físico para él  y 7) la existencia de mayor frecuencia de haplotipos raros, (un haplotipo es la combinación, en un individuo concreto, de las células de varios genes que están en una región cromosómica específica) en la médula ósea, por lo que es más útil para ser utilizada en etnias específicas.

En cuanto a los resultados clínicos parece que, según un reciente estudio europeo en el que se comparan los resultados de utilizar sangre de cordón umbilical y médula ósea de un familiar inmunológicamente idéntico, mostró la sangre de cordón umbilical prendía más facílmente,  disminuía la incidencia de enfermedad de injerto contra huésped, tanto aguda como crónica,  y tenía similar supervivencia (N Engl J Med 342; 1846-54, 2000). Este importante estudio animó en ese momento al desarrollo de bancos  de sangre de cordón umbilical alogénica (de individuos de la misma especie no emparentados) y a una ulterior evaluación de clínica de su uso.

De dichos estudios Gluckman y Roche concluyen: 1) el trasplante de células de sangre de cordón umbilical es útil en los adultos cuando la unidad de sangre de cordón umbilical contiene  un elevado número de células y podría ser considerado una opción para los trasplantes alogénicos en pacientes para los que no se ha encontrado una muestra de sangre de médula ósea  compatible; 2) el uso de la sangre de cordón umbilical  de individuos no relacionados familiarmente ha mostrado  esperanzadores resultados, tanto en adultos como en niños, por lo que la búsqueda de una sangre compatible con la del paciente en los bancos de sangre públicos podría iniciarse simultáneamente a la de sangre de médula ósea, especialmente en pacientes  con leucemia aguda,  donde la necesidad de iniciar un tratamiento rápidamente es crucial.

De  todo lo anterior se deriva la conveniencia de aumentar el número de bancos de sangre de cordón umbilical existentes.

En el momento actual en el mundo hay almacenadas más de 400.000 unidades de sangre de cordón umbilical en 50 bancos de sangre, y según los datos más recientes (Haematologica 94; 536-541, 2009), se estima que para poder atender debidamente a las necesidades clínicas que pudieran surgir, se necesitarían alrededor de 50.000 unidades de sangre de cordón umbilical para una población de 60 millones de habitantes, es decir, superior a la de España.

Un aspecto muy importante para mejorar la eficacia clínica de los bancos de sangre de cordón umbilical es, no solamente aumentar el número de unidades almacenadas, sino también en mejorar la calidad de las mismas; si se logra esto, parece ser que el número óptimo de unidades de sangre de cordón umbilical podría ser de alrededor de 9 por 100.000 habitantes.

Pero también, para mejorar los resultados clínicos del trasplante de sangre de cordón umbilical sería muy útil utilizar muestras con la mayor similitud inmunológica posible entre donante y paciente (si es posible 6 de 6 antígenos HLA). Esto se puede conseguir aumentando el número de muestras disponibles en los bancos de sangre. A más muestras más facilidad de encontrar la idónea.

Otra posibilidad de mejorar los resultados clínicos sería realizar trasplantes dobles de sangre de cordón umbilical (Blood 105; 1343-7, 2005).

Finalmente, un aspecto muy importante, según Gluckman y Rocha, es “la posibilidad de utilizar células del cordón umbilical no hematopoyéticas (no de sangre), ya que estas células pueden también crecer y diferenciarse en células de diferentes tejidos: cardíacas, óseas, cartílago, hígado, páncreas, neuronas, músculo, endoteliales, etc., teniendo la ventaja sobre otras fuentes de células madre, tales como las embrionarias o las células iPS, en que pueden obtenerse en cantidad ilimitada, pueden ser utilizadas en trasplantes autólogos (para el mismo individuo)  o alogénicos (para otro individuo de la misma especia), necesitan una manipulación técnica mínima  y su uso no presenta problemas éticos. Sin embargo, se necesitan más estudios para conocer el potencial de estas para tratar otras enfermedades, como diabetes, artritis, quemaduras, enfermedades neurológicas e infarto de miocardio.
                                                                  
Justo Aznar.

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18.2.3 Bancos de sangre de cordón umbilical.

18.2.4 Valoración ética de su uso.

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