Observatorio de Bioética, UCV

Embarazo, parto y medicina perinatal.

15.3.1 Aspectos generales. Fertilidad humana. Todo lo relacionado con la maternidad, el feto y el recien nacido. Chimerismo materno-fetal. Intervenciones quirúrgicas fetales. Sangre fetal en la circulación materna. Niña que no dejaron crecer. Niños prematuros o nacidos con defectos.
15.3.2 Implicaciones éticas y sociales.

15.3.1 Aspectos generales. Fertilidad humana. Todo lo relacionado con la maternidad, el feto y el recien nacido. Chimerismo materno-fetal. Intervenciones quirúrgicas fetales. Sangre fetal en la circulación materna. Niña que no dejaron crecer. Niños prematuros o nacidos con defectos.

1. Número anual de nacimientos por cada 1000 mujeres de entre 15 y 19 años (según datos de 2003).

tabla

Fuente: Adapted from Save of the Children.
State of the World´s Mothers

2. El índice de infertilidad en Japón ha alcanzado el nivel más bajo de su historia, al llegar a 1,29 en 2003. En 2002 fue de 1,32. En la región de Tokio es de 0,99 (Yomiuri Shimbun, 11-VI-2004).

3. En un interesante artículo en la prestigiosa revista Nature (4-XI-2004), se aborda el tema de los problemas que podría acarrear la maternidad tardía, si con el avance de la ciencia se pudiera retrasar la premenopausia en las mujeres. Dado que esta maternidad tardía es rechazada por amplios grupos de opinión, tanto sociales, como médicos, Nature estima que existe una doble vara para valorar la fertilidad. A los hombres maduros se les felicita si llegan a ser padres en su edad madura, en cambio las clínicas de fertilidad asistida rechazan a las mujeres de 50 años e incluso a las que tienen más de 45, por lo que no parece fácil que esta maternidad tardía en mujeres a las que se le prolonga la fertilidad artificialmente sea admitida por la sociedad y por los médicos especialistas.

4. Islandia es el país europeo con mayor tasa de fecundidad (1,93 hijos por mujer en 2004). Aunque esta tasa sigue por debajo del umbral de relevo generacional (2,1 hijos por mujer), es ya superior a la de Irlanda y, sobre todo, a diferencia de lo que sucede en esta otra isla, muestra una tendencia a la recuperación (Aceprensa, nº 56/2005).

5. A medida que aumenta la edad de las mujeres van teniendo menos posibilidad de quedarse embarazadas. Cuando el feto femenino tiene 20 semanas de gestación sus ovarios tienen entre 6 y 7 millones de ovocitos, pero esta cifra va disminuyendo progresivamente. En el momento del nacimiento ya es de 1 a 2 millones, a los 37 años aproximadamente de 25.000 y solamente de 1000 a los 51 años, que es la edad media en que comienza la menopausia en las mujeres norteamericanas. Es decir, en las mujeres normales se produce una rápida disminución de ovocitos a partir de los 37 años, lo que hace más difícil que puedan quedar embarazadas a partir de esa fecha (NEJM, 353; 64, 2005).

6. La oficina de prensa de la Conferencia Episcopal de Brasil ha hecho llegar un comunicado, dirigido a los obispos de ese país, firmado por su presidente, Cardenal Geraldo Majella Agnelo, Arzobispo de Bahía. Dice así el comunicado:

“Brasilia, 27 de agosto, día de Santa Mónica, para los Arzobispos y Obispos de Brasil:

“Estimados Hermanos en el Episcopado:

“Usando este medio veloz de comunicación (correo electrónico), les hago llegar a todos nuestros hermanos Arzobispos y Obispos, una comunicación urgente de la Secretaría de Estado de la Santa Sede”.

“A través de la Nunciatura Apostólica, el Cardenal Angelo Sodano, Secretario de Estado, alerta sobre un texto que circula por internet, de la Organización feminista internacional ‘Católicas para el Derecho a Decidir (Catholics for Free Choice), dirigido a los líderes religiosos'”.

“El comunicado de esa organización tiene como fin recoger firmas de líderes religiosos, en apoyo al concepto de salud reproductiva (reproductive health), para que sea incluido en la Declaración de Jefes de Estado y de Gobierno, que se reunirá en New York entre los días 14 a 16 de septiembre próximo, con motivo de la Cumbre Milenio+5”.

“El concepto de salud reproductiva, que está siendo muy empleado por el propio Gobierno brasileño, es muy ambiguo. Como se sabe, está en los textos de las Declaraciones de las Conferencias de las Naciones Unidas de El Cairo y Beijing, incluye el aborto como medio de planificación familiar, a pesar de las reservas de la Santa Sede y de otros países”.

“La Santa Sede pide que los Obispos, en todo el mundo, estén vigilantes, a fin de que ningún líder religioso católico, sujeto a nuestras jurisdicciones, caiga en la trampa, firmando ese texto, a fin de que la acción de la Iglesia y de la Santa Sede en defensa de la vida no sea desacreditada en el ámbito internacional por sus propios miembros” (Noticias Globales, 30-VIII-2005).

7. Riesgos relativos de muerta materna:

Parto Aborto
Mortalidad total,————- 1,0 3,52
Muerte natural,————— 1,0 1,63
Accidentes+suicidios,——- 1,0 104,24
Homicidios,——————- 1,0 1,013’99

Si se considera como 1 las muertes atribuidas al parto, en los 12 meses siguientes al mismo, en la tabla se indica el incremento de muerte debida al aborto (Acta Obstet Gynecol Scand 76; 651, 1997).

8. Aproximadamente el 3 % de los nacidos en Estados Unidos están afectados por alguno de los diferentes 45 defectos genéticos actualmente clasificados (JAMA 295; 618, 2006).

9. En Australia, en 2002, el 27 % de los embarazos terminaron en abortos (Sydney: Australian Institute of Health and Welfare (AIHW), National Perinatal Statistics Unit (NPSU) 2004).

10. Disminuye la fecundidad en el mundo desarrollado. Ucrania es el país con menor índice de fecundidad (1,17), le siguen Eslovaquia, Eslovenia y Corea del Sur con 1,2 y después Italia (1,29), España (1,3) y Alemania (1,32).

11. Se está produciendo un drástico descenso de los índices de fecundidad en Europa, según pone de manifiesto un reciente informe de la “Organization of Economic Cooperation and Development (OECD)”. Mientras que en 1990 todos los países europeos tenían un índice de fecundidad superior a 1,3, en el momento actual 15 países muestran un índice por debajo de 1,3.
De acuerdo con un reciente artículo del New York Times, basado en el informe de la OECE anteriormente comentado, excepto uno, ningún país europeo es capaz de mantener sus niveles poblacionales si sólo cuenta con sus nacimientos (European Life Network, patrick@europeanlifenetwork.org).

12. La LXI Asamblea General de las Naciones Unidas ha adoptado como nueva meta el acceso universal a la “Salud Reproductiva” en el año 2015 dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio, reconociendo la importancia de los servicios de prevención, tratamiento y cuidados en este campo para mejorar la salud materna y para salvar la vida de más de medio millón de mujeres que mueren cada año por problemas relacionados con el embarazo y el parto.
No hay que olvidar que este proyecto incluye como punto fundamental el acceso de todas las mujeres al aborto libre (Jano-On-line, 18-X-2006).

13. Los ministros de la Salud de la Unión Africana (AU), se han reunido en Mozambique, en el pasado mes de octubre, para tratar de adoptar una política común en lo que se refiere a los derechos reproductivos de la mujer. Los partidarios de introducir el aborto como un derecho de la mujer fueron derrotados. De los 53 estados miembros de la AU, 25 prohíben el aborto en cualquier circunstancia, 12 permiten el aborto por razones de peligro para la vida de la madre y sólo 3 lo permiten a demanda de la mujer (C-FAM, C-fam@c-fam.org. 31-X-2006).

14. En la década de los sesenta el promedio anual de nacimientos en Cuba era de unos 250.000. Sin embargo, el pasado 2005 fue solamente de 120.000, a pesar de haber más de un millón de mujeres en edad fértil. Añadido esto a que la esperanza de vida de los cubanos es hoy de 77 años, se constata un constante incremento de personas mayores de 60 años, que en este momento representa el 16 % de la población total, porcentaje que en el 2025 llegará probablemente al 26 %. Como por otro lado la proporción de niños menores de 14 años se incrementa cada vez más, no es difícil aventurar la existencia de importantes problemas sociales derivados del envejecimiento de la población en un futuro próximo (Ofilio Pelaez, pelaez@granma.cip.cu).

15. Una mujer británica con útero doble ha dado a luz a tres bebés, concebidos en dos matrices, en un caso que puede ser único en el mundo, según los expertos.

Hannah Kersey, de 24 años, nació con didelfia, un estado caracterizado por la presencia de útero doble, pero los médicos le habían dicho que era improbable que quedara embarazada en los dos.

Sin embargo, el pasado septiembre dio a luz por cesárea a tres niñas, dos desarrolladas en una matriz y la tercera en la otra, nacidas prematuras en el hospital de Southmead, de Bristol (Inglaterra).

Las primeras en nacer fueron las mellizas Ruby y Tilly, y a ellas les siguió su hermana de la otra matriz, Grace.

Las tres pequeñas debieron permanecer ingresadas en el hospital durante nueve semanas antes de ser llevadas a casa con sus padres en Northam (Inglaterra).

Según Kersey, las niñas fueron concebidas en dos óvulos fertilizados al mismo tiempo.

La madre dijo a los medios británicos que los médicos le habían advertido, tras quedar embarazada, que tenía tres opciones: abortar a los tres fetos, abortar las mellizas y quedarse con un solo bebé o quedarse con todos asumiendo el riesgo.

“Fue una posición terrible, pero inmediatamente supe que no podía poner fin a la vida de ninguno de mis bebés, de modo que optamos por seguir con los tres”, afirmó Kersey (EFE, 3-I-2007).

16. Actualmente, entre el 8% y el 12% de los nacimientos (dependiendo del hospital) son partos que no han alcanzado las 37 semanas de gestación. Los motivos de este aumento son múltiples. A la mejora de la asistencia obstétrica (y, por tanto, al éxito de gestaciones complicadas), hay que sumar los embarazos a edades más tardías (a partir de los 30 años el índice de prematuros es mayor), la inmigración (parte de las mujeres foráneas controlan muy mal sus embarazos) y al aumento de las técnicas de reproducción asistida, con las que se consiguen muchos embarazos múltiples.

El neonato se enfrenta a numerosas complicaciones que requieren atención en sus primeras semanas de vida. Un niño que haya nacido tras 24 semanas de embarazo (unos 500 gr de peso) puede requerir entre tres y cinco meses de hospitalización, un pequeño de 30 semanas (unos 1.200 o 1.500 gr) puede recibir el alta en 30 o 40 días.

Como es de esperar, los problemas aumentan cuanto menor haya sido la duración del embarazo. Según un seguimiento realizado en el Hospital Clínico de Barcelona, entre los pequeños de 25 semanas se registra una mortalidad del 35%, que baja al 20% entre los de 26 semanas. Entre los neonatos de 30 semanas, la mortalidad es de sólo el 3%.

Sin embargo, las complicaciones graves de estos niños son pocas. Los programas de seguimiento han mostrado que, a los seis años, son escasos los prematuros que presentan secuelas mayores, como anomalías en la motricidad o parálisis cerebral: en torno al 11% de los de 25 semanas, pero tan sólo el  2% de los que han llegado a las 31 semanas de gestación (el mundo.es, 6-III-2007).

17.  Según cifras difundidas el pasado 7 de marzo por la ministra de Sanidad de la India, Panaba Lakshmi, una mujer muere cada siete minutos en ese país a causa de complicaciones en el embarazo o el parto, lo que representa cerca de 77.000 muertes al año.

Lakshmi también puntualizó que el índice de mortalidad materna en el parto en la India es de 31 por cada 100.000 nacimientos, según los últimos datos disponibles (Levante, 7-III-2007).

18. La vida deja de importar cuando los intereses económicos priman sobre los humanos. Un estudio realizado por Veerle Provoost, vinculado a la Universidad belga de Gante, revela que a la mitad de los niños nacidos con enfermedades en Bélgica se les niega el derecho a vivir.

Después de haber investigado a 298 clínicas y de interrogar a numerosos médicos sobre las causas de las muertes de los bebés, se ha podido saber que más de 150 niños han fallecido tras suspenderles el tratamiento inicialmente prescrito, o lo que es lo mismo, mediante la práctica de una eutanasia clandestina que implica el suministro de ciertas sustancias letales.

En el informe se afirma que, en muchos casos, se ha aplicado la eutanasia con el consentimiento de los padres. La ley belga, que se aprobó en el año 2002, prevé que la eutanasia puede ser aplicada a personas mayores cuando lo soliciten de una manera “voluntaria, ponderada y reiterada”. Sin embargo, en ningún caso la legislación vigente contempla la posibilidad de que se le aplique a recién nacidos ni a niños (Análisis Digital, 15-IV-2007).

19. Aumentan los partos de niños prematuros en la Comunidad Valenciana. En efecto, en los últimos 10 años se ha duplicado. Los expertos atribuyen esto al uso de las técnicas de procreación asistida y al aumento de partos de inmigrantes (Valencia hui, 30-VI-2007).

20. La mortalidad materna por embarazo y parto es de 400 por 100.000 nacidos vivos. En general en las regiones desarrolladas es de 20; de 24 en Europa y 17 en Estados Unidos. En África es de 830; en Asia de 330; en Oceanía de 240 y en América Latina de 190 (New England Journal of Medicine 356; 1395, 2007).

21. Una mujer de 27 años dio a luz el pasado 19 de abril a 7 bebés en Argelia, aunque uno de los pequeños ha muerto, según ha señalado un portavoz del Ministerio de Salud argelino.

La parturienta, Souhila Touile, seguía desde hace tres años un tratamiento de fertilidad y fue atendida en el hospital público de Kouba, situado en las afueras de Argel.

Según ha explicado un médico del servicio de ginecología del centro, la joven esperaba ocho bebes. “Uno de ellos, un varón, murió en el útero y otro después del nacimiento. Las seis niñas restantes están vivas y pesan entre 700 gramos y 1,3 kilos”, precisó este especialista (el mundo.es, 24-IV-2007).

22. Después de 15 años de investigaciones parece confirmado que células del feto pueden encontrarse en la sangre materna, lo que avala que la comunicación feto-materna a través de la placenta es una realidad. Esto puede servir para proporcionar nueva información sobre algunas enfermedades autoinmunes, sugiriendo a la vez que las células fetales pueden contribuir al desarrollo de algunas enfermedades (American Journal of Obstetrics and Gynecology DOI: 10.1016/j.ajog.2006.12.013 publicado en abril de 2007 y JAMA 297; 1489, 2007).

23. Investigadores de la Universidad de Nottingham, en el Reino Unido, han desarrollado un monitor del ritmo cardíaco para embriones. Esta herramienta, de fácil uso,  permite a la madre controlar regularmente los latidos del feto sin tener que ir al hospital.

El aparato  puede ayudar especialmente en las gestaciones en las que la madre tiene factores de riesgo, como diabetes y patologías autoinmunes, como lupus eritematoso; también puede ayudar a identificar los casos en los que se va a producir bajo peso o en los que existe riesgo de desprendimiento de la placenta (DM, 4-III-2007).

24. La sangre de las embarazadas permite detectar anomalías cromosómicas fetales, no sólo relacionadas con la madre sino también con el padre. La técnica más habitual para hacer dicho análisis es la biopsia de corion, “un método invasivo que supone un cierto riesgo para el feto”, asegura Carmen Ramos, del Servicio de Genética de la Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Ahora, gracias al diagnóstico prenatal no invasivo, basado en muestras de sangre periférica de la madre, “podemos evitar que el feto corra riesgos innecesarios, además de hacerlo antes de la décima semana de gestación”, afirma.

La información del ADN fetal en la sangre materna permite analizar todo tipo de mutaciones relacionadas con el padre, segmentos de ADN que únicamente se encuentran en el feto, etcétera. Como asegura Carmen Ayuso, “las mutaciones de origen paterno son importantes porque el padre puede ser portador de enfermedades como la corea de Huntington o la distrofia miotónica”. Así, “si el feto es un varón, podemos determinar los genes que pueden estar presentes en el cromosoma Y” (El País.com, 31-VIII-2007).

25. En la sangre materna existe mRNA fetal. Su presencia permite detectar anomalías genéticas fetales utilizando sangre materna, lo que abre una gran puerta para poner a punto técnicas que obvien practicas más cruentas  en los fetos (The Journal of Clinical Investigation 117; 3007, 2007).

26. Se estima que en el mundo se producen alrededor  de 210 millones de embarazos al año. De ellos una quinta parte termina en aborto. Más de las tres cuartas partes vive en países  en vías de desarrollo,  en donde se producen el 97 % de los 20 millones de abortos inseguros  que se dan cada año en el mundo. Alrededor  de 68.000 mujeres por causa de estos abortos inseguros y 5,3 millones padecen efectos secundarios temporales o permanentes (The Lancet 370; 291, 2007).

27. La supervivencia en 2006 de los niños nacidos en Gran Bretaña antes de las 24 semanas de gestación fue del 10 al 15 % (BMJ 335; 789, 2007).

28. Todos los niños nacidos sin vida tendrán el derecho de ser inscritos en el Registro Civil, sea cual sea su peso y el tiempo de gestación de la madre. Aunque la decisión tomada por la Corte de Casación francesa, debe sentar jurisprudencia, se trata de un paso para reconocer que los niños nacidos sin vida han sido seres humanos durante la gestación de la madre.
El fallo tiene su origen en la situación de una pareja que durante 1996 y 2001 fueron padres de tres niños nacidos sin vida, a los cuales quisieron inscribir en el Registro Civil francés, decisión que les fue negada. Por ello, y ante su deseo de reconocer que sus hijos estuvieron vivos dentro del vientre de su madre, llevaron el caso delante de la justicia.

En primera instancia, los jueces negaron la posibilidad a los padres de que sus hijos fueran inscritos, alegando que según establece la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) un niño es considerado viable después de las 22 semanas, momento en el que el peso supera los 500 gramos. Por su parte, la Corte de Casación, ha tomado la misma definición para alegar el derecho de los padres a inscribir a sus hijos en el Registro Civil.

La decisión cuenta con una gran importancia para las parejas, ya que además de las meramente sociales, como pueden ser beneficiarse del permiso de maternidad, permite a los padres dar un nombre a su hijo, y poder superar de una manera diferente la perdida de su hijo (Análisis Digital, 8-II-2008).

29. En el año 2005, se estima que murieron en el mundo 535.900 mujeres por complicaciones del embarazo o del parto. El 99 % en los países  en vías de desarrollo (The Lancet 370; 1311-1319, 2007). Un grave problema sanitario más que nos debe animar a reflexionar sobre la injusta distribución de la riqueza.

30. «Se ha demostrado que por encima de las 24 semanas de gestación, un feto puede sobrevivir». Con esta premisa, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGÓ) ha impulsado la elaboración de un documento, que ha presentado el pasado 3 de julio, en el que reclama poner fin a los abortos de más de 24 semanas de gestación.

En cuanto a la praxis médica «debemos intentar salvar al niño». «La ciencia ha avanzado», asegura, «y ahora, cuando nacen a las 25 semanas, algunos niños se salvan; a las 26 semanas se salvan algunos más, y a las 28 ya se salvan muchos» (La Razón, 3-VII-2008).

31. El pasado 8 de marzo nacía Paula, una niña prematura que no recibía alimento dentro del vientre materno; en la semana 27 de gestación se le practicó una cesárea a su madre y la pequeña Paula llegó al mundo con 490 gramos de peso (el más bajo con el que ha nacido un bebé en Bilbao).

Los médicos no fueron muy optimistas al principio, ya que en ese hospital nunca había sobrevivido una niña tan pequeña. Pero, como explica el padre de Paula, Mariano Montbria, “tenía ganas de vivir. Nos dieron 48 horas. Si para entonces no había empeorado, había esperanzas”. Y pasaron las 48 horas, y muchas más.

La pequeña Paula -tan pequeña que cabía en la mano de su padre- estuvo tres meses y medio en la unidad de Neonatología del hospital de Basurto y pasó por graves dificultades respiratorias, digestivas y metabólicas, “pero finalmente ha salido adelante sin secuelas”, explicaban al diarioDeia dos  de los especialistas del hospital que atendieron a Paula, Iñigo Echániz y Gabriel Saitua.

Pero los meses de lucha tuvieron su recompensa y el pasado 20 de junio la pequeña salió del hospital y conoció por fin su casa. Había quintuplicado su peso inicial (salió del hospital con 2,3 kilos) gracias a la nutrición parenteral y la leche materna.  Al cierre de esta edición el padre comunicaba que Paula ya pesa 2,870 kilos (ALBA, 11/17,VII-2008).

32. En un estudio realizado  en el Reino Unido se confirma que entre 1994 y 2005 ningún niño que nació en la 22 semana de gestación o antes sobrevivió (BMJ 336; 1199, 2008).

33. En la Comunidad de Madrid fallecen 400 niños al año, de los que el 40% tienen un fallecimiento que podría ser previsible. Entre éstos, están los niños con patología oncológica, enfermedades metabólicas y degenerativas. Una asistencia sanitaria de calidad requeriría asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios más adecuados para cada situación  en  concreto  y de  ahí la  necesidad de desarrollar unos cuidados paliativos que traten al niño y su familia como una unidad, respetando la dignidad e intimidad del niño, favoreciendo el fallecimiento en el domicilio y evitando ingresos innecesarios (Javier Pérez Minués. javierperezminguez@berbes.com).

34.  En el África subsahariana 41 niños de entre 1000 nacidos mueren en el primer mes de vida. Este índice un Japón es de 2 por 1.000 (The Lancet 1141, 2008)

35Un problema que se plantea en la medicina neonatal, es hasta qué punto los recién nacidos sienten dolor. En un reciente estudio en el que se incluyen 431 recién nacidos (Rev Prescrire 28; 867, 2008), se detectan en estos niños gestos dolorosos. Esto ha hecho que en el trabajo se recomienden algunas prácticas antiálgicas, como puede ser darles una solución glucosa al 30 % o el uso de tetinas. Estos simples procedimientos han llevado a una gran disminución de los gestos de dolor en los bebés.

36El bajo peso al nacimiento es una importante causa de morbilidad y mortalidad infantil, que ha aumentado en Estados Unidos en los últimos años.  En 2005, el año más reciente sobre el que hay datos fehacientes, fue del 8,2 % de todos los nacimientos. Esto puede estar relacionado con el aumento de las técnicas de reproducción asistida, pues la asociación entre ellas y el bajo peso al nacimiento está claramente establecida (JAMA 301; 2205-2206, 2009).

37.  Se retrasa la edad en que las madres tienen su primer hijo. En España ésta ha pasado de años 26,3 años en 1988 a 29,3 en 2008. Sin embargo, en muchas comunidades autónomas, esta sobrepasa los 30 años, como Madrid (31,1),  País Vasco (31,8), Navarra (31,2), La Rioja (31,1),  Asturias y Cantabria (30,8), Cataluña (30,4) y la Comunidad Valenciana (30,2). (Instituto Nacional de Estadística y Eurostad).

38.  Según datos de OMS, Unicef, ONU y Banco Mundial, las muertes de mujeres en todo el mundo, relacionadas con el  embarazo y el parto han disminuido un 34 % entre 1990 y 2008, pasando de 546.000 a 358.000 (BMJ, 341; 578, 2010).

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