Un reciente estudio publicado en la revista Philosophy, Ethics ans Humanities Medicine(1) hace referencia a una investigación realizada en pacientes moribundos que ha podido demostrar como la hipoxia cerebral global que se produce en estos pacientes tras la retirada del soporte ventilatorio artificial al que estaban sometidos estimuló notablemente, en algunos de estos pacientes, la actividad cerebral registrada en el electroencefalograma (actividad gamma). Como los autores de la investigación enfatizan, este hallazgo sugiere que el cerebro de un paciente en el proceso de morir aún puede estar muy activo. Igualmente, en las conclusiones de dicho estudio se apunta la necesidad de revaluar el papel del cerebro durante un paro cardíaco.

La mencionada actividad gamma en el electroencefalograma, un patrón de ondas cerebrales que se encuentra en la frecuencia de alrededor de 30 a 100 hertzios, no es una manifestación de una actividad residual del cerebro; por el contrario, estas ondas gamma son de alta frecuencia y se asocian comúnmente con procesos cognitivos superiores, como la percepción sensorial, la memoria, la atención y el procesamiento de información. La actividad gamma en personas sanas es especialmente notable durante situaciones en las que se requiere una mayor actividad mental, como el aprendizaje, la resolución de problemas y la concentración intensa. Se ha observado que la sincronización de la actividad gamma en diferentes regiones del cerebro está relacionada con la integración de la información y la coordinación de las funciones cognitivas.

Este, y otros estudios similares, constatan la errónea creencia de que en todos los pacientes la actividad neuronal disminuye durante las fases cercanas a la muerte. Estudios experimentales en animales han constatado que el acoplamiento de fases entre las ondas cerebrales gamma y las ondas cerebrales alfa y theta ocurre en los primeros 30 segundos después de un paro cardíaco y va acompañado de un aumento de las ondas cerebrales gamma. También se han observado aumentos similares en la actividad de las ondas cerebrales durante eventos de asfixia e hipercapnia.

El hallazgo de estos fenómenos eléctricos cerebrales obliga a realizar diversas consideraciones del proceso de morir, y entre las que se encuentran:

¿Cómo se debe interpretar el hecho de que durante el proceso de la muerte en humanos aumente la actividad cerebral?

¿Cuánto tiempo debe esperarse para establecer el diagnóstico de muerte tras una parada cardíaca?

¿Presentan los pacientes en los que se realiza donación de órganos en asistolia los mismos fenómenos cerebrales descritos en otros pacientes moribundos?

¿Es éticamente correcto realizar el diagnóstico de muerte, si durante el periodo de asistolia aun persiste actividad cerebral?

Existe un mayoritario acuerdo, clínico y legal, en que la muerte del ser humano puede ser establecida, desde un punto de vista orgánico, cuando existe un cese completo e irreversible de las funciones encefálicas. El diagnóstico de muerte a través de la comprobación de la ausencia irreversible de la actividad encefálica (muerte encefálica) ha sido aceptado desde hace décadas como la muerte de la persona. Sin embargo, no se puede olvidar que la falta de actividad cardíaca no es sinónimo de muerte, ya que no necesariamente el cese de la actividad del corazón se acompaña del cese inmediato de la actividad encefálica. Por otra parte, está demostrada la eficacia de la reanimación cardiopulmonar realizada tras el paro cardíaco, que no solamente puede revertir el mismo, sino que, en un considerable porcentaje de pacientes, consigue una recuperación ad integrum de las funciones cerebrales. Aunque existen múltiples evidencias experimentales y clínicas, que han demostrado que el paro cardíaco y respiratorio, los principales mecanismos que desencadenan la muerte, provocan cambios complejos tiempo-dependientes en la actividad neuronal que en ocasiones desembocan en la muerte encefálica, también es cierto que el daño cerebral puede revertirse con una reanimación exitosa.

De todo ello debe inferirse que la parada cardíaca solo debe ser considerada un signo de muerte cuando el cese de la actividad cardíaca sea irreversible y además se acompañe de un cese también irreversible, de la actividad del encéfalo. Por tanto, tras una parada cardíaca, sin intención de reanimar, una vez transcurrido un tiempo suficiente para que el cese circulatorio se acompañe del cese de la actividad eléctrica cerebral, puede establecerse el diagnóstico de muerte de la persona. Sin embargo, los estudios electroencefalográficos anteriormente mencionados sugieren que debe transcurrir un tiempo tras la parada cardíaca para establecer el diagnóstico de muerte (el suficiente para que cese la actividad neuronal integrada).

El hecho de que existan discrepancias entre los distintos autores sobre cuánto tiempo es necesario, tras el cese de la actividad cardíaca, para establecer que el cese de la actividad cerebral es irreversible, puede llevarnos a concluir que el establecimiento de tiempos especialmente cortos, como los que algunos marcos legales establecen, pudiera llevar a que el diagnóstico de muerte se estableciera en pacientes en los que no solamente persista una actividad cerebral,  sino también una potencial recuperación total de la misma.

Evidencia de las discordancias para el establecimiento del diagnóstico de muerte tras parada cardíaca es el hecho de que existen desacuerdos significativos en los criterios temporales requeridos para el diagnóstico de muerte en los denominados “donantes a corazón parado”(2). Mientras que, en algunos países, como en Alemania, este tipo de donación está prohibida, en aquellos en los que está legislada, el “non-touch time” (tiempo desde el cese completo de la actividad cardíaca hasta que se puedan iniciar las medidas propias de la extracción de órganos) muestra variaciones extremas. Así, en algunos países se considera que solamente se necesitan 2 minutos de asistolia para la declaración de la muerte, 5 minutos en España, 10 minutos en Suiza, Austria y la República Checa, mientras que en Italia el tiempo requerido es de 20 minutos.

Filosóficamente, la muerte es el estado irreversible donde se ha perdido la unidad integradora del organismo como un todo; el organismo ya no es más que la suma de sus partes, e irreversiblemente no puede resistir la desintegración que conllevan las fuerzas de la entropía. Cuando hablamos de muerte, es útil revisar los modelos utilizados para explicarla: La muerte es un evento biológico/ontológico que no se puede cambiar. Según J.L. Bernat, la muerte es el acontecimiento que separa el proceso de morir (se está aún vivo, aunque la muerte es inminente) de la desintegración corporal(3). El mismo autor sostiene que la muerte es un estado unívoco de un organismo, e irreversible («si el acontecimiento de la muerte fuera reversible no sería muerte sino parte del proceso de morir que se interrumpió y revirtió»)(4).

Es importante tener en consideración el sentido ordinario del término “irreversible” que es «que no puede revertirse» y «depende de lo que físicamente se puede o no se puede hacer». El significado claro es que «ninguna intervención conocida podría haberlo eliminado».

En el caso de pacientes en los que ha acontecido un cese de la actividad cardíaca, con persistencia de la actividad cerebral, podemos considerar que es una situación “reversible” (“que se puede revertir”), y dada la posibilidad de reversibilidad no podría considerarse esta situación como permanente.

Los principales promotores de la donación a corazón parado han sostenido que la muerte no es principalmente una cuestión ontológica ni moral, sino más bien “una cuestión fundamentalmente de práctica médica”(2). Además de ello, argumentan que cuando usualmente los médicos declaran la muerte sustentada en criterios cardiocirculatorios, la declaran basándose en el cese de la actividad cardiaca, sin tiempos de espera.

Estas afirmaciones son engañosas e inexactas. La muerte de la persona es un concepto ontológico, con bases fisiológicas y con extensión moral. Por otra parte, es importante establecer si el paciente “está muriendo” o “está muerto”. El proceso de morir no es sinónimo de muerte. Es por tanto relevante establecer no solamente la permanencia de la situación, sino también la irreversibilidad de la misma, donde irreversibilidad significa “que no se puede revertir” y no “que no se tiene intención de revertir”.

Cuando una situación no se revierte es considerada “permanente”, pero si una condición nunca se puede revertir, es considerada como “irreversible”. En otras palabras, la irreversibilidad implica permanencia; la permanencia no implica irreversibilidad.

El consenso sobre la aceptabilidad moral de la donación a corazón parado sostiene el débil constructo de la equivalencia de irreversibilidad” y “permanencia”.

La existencia de actividad cerebral durante las primeras fases tras una parada cardíaca demostrada en múltiples estudios, como el citado al principio de este artículo, no solamente debe llevar a la consideración de la importancia de la persistencia de características de persona en la corporalidad humana, y en consecuencia la incompatibilidad con el diagnóstico de muerte, sino que también lleva a considerar esta fase del proceso de morir, un periodo relevante de la vida que debe ser acompañado desde el punto de vista médico, y también espiritual.

 

Miembro del Observatorio de Bioética
Instituto Ciencias de la Vida
Universidad Católica de Valencia

 

 

  1. Xu G, Mihaylova T, Li D, Tian F, Farrehi PM, Parent JM, et al. Surge of neurophysiological coupling and connectivity of gamma oscillations in the dying human brain. Proc Natl Acad Sci U S A. 2023;120(19):e2216268120.
  2. Joffe AR, Carcillo J, Anton N, deCaen A, Han YY, Bell MJ, et al. Donation after cardiocirculatory death: a call for a moratorium pending full public disclosure and fully informed consent. Philos Ethics Humanit Med. 2011;6:17.
  3. Bernat JL. Are organ donors after cardiac death really dead? J Clin Ethics. 2006;17(2):122-32.
  4. Bernat JL. How the distinction between «irreversible» and «permanent» illuminates circulatory-respiratory death determination. J Med Philos. 2010;35(3):242-55.