La técnica realizada presenta numerosas dificultades éticas y técnicas, debiéndose buscar alternativas más eficaces y aceptables éticamente.

Foto: Onda Cero

Por primera vez en España, una niña con la enfermedad hereditaria de drepanocitosis ha sido tratada con éxito a través de un trasplante de células del cordón umbilical y de médula ósea de su hermana, concebida por fecundación in vitro tras ser seleccionada genéticamente entre varios embriones generados por el mismo procedimiento. Han sido el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona y la Fundació Puigvert los encargados de tratar a la pequeña de 11 años. Ambos tildan este hecho como un «caso de éxito» de la medicina española.

La enfermedad en cuestión, de origen genético, es una forma de anemia grave que puede provocar múltiples complicaciones, como dolor, problemas de movilidad y un alto riesgo de infecciones. La esperanza de vida con esta enfermedad ronda los 30 o 40 años.

Según la directora de la Unidad de Trasplante Hematopoyético del Servicio de Pediatría de Sant Pau, Isabel Badell, el único tratamiento posible era el trasplante de células hematopoyéticas de un donante no afectado por la enfermedad, compatible inmunológicamente con la paciente y cromosómicamente normal. Fue entonces cuando los padres se plantearon engendrar un nuevo hijo a través de reproducción asistida con Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). Esta técnica consiste en analizar los embriones formados, descartar aquellos con las características no deseadas, y conservar el resto para su implantación. Así, tras seleccionar un embrión no afectado por la enfermedad y compatible inmunológicamente con Diama, la niña enferma, éste fue implantado en el útero de su madre para su gestación. La idea era que el bebé naciese libre de la enfermedad y, además, que se le pudiesen tomar muestras de sangre de cordón umbilical y médula ósea para trasplantarlas a la hija mayor y curarla.

Eligieron un embrión compatible 

Para ello, fue necesario someter a la madre, una joven de 26 años, a tres tratamientos de estimulación ovárica, obteniéndose numerosos ovocitos que, tras ser fecundados con el esperma del padre, se analizaron genéticamente para elegir uno, sano y compatible, y descartar el resto. El bebé, de nombre Sokna, nació en septiembre de 2019.

Tras su nacimiento, se extrajo sangre del cordón umbilical que, al ser insuficiente obligó a tomar también muestras de médula ósea de la hermana donante cuando esta tenía un año. El trasplante se realizó en abril de 2022.

¿Hay algún inconveniente bioético?

Esta práctica ha sido presentada a la opinión pública como un gran avance de cara a la curación de distintas enfermedades como la anemia de Franconi, la anemia drepanocítica o falciforme (Sickle cell anemia), la β-talasemia mayor, el síndrome de Hurler, las Inmunodeficiencias severas, las leucemias y linfomas y las aplasias medulares.

La obtención de un hermano que posea un perfil de histocompatibilidad idéntico al del enfermo y eleve las posibilidades de curación, constituye una poderosa razón para que muchos padres se animen a tener un hijo-medicamento o curativo que la haga posible.

Preimplantation genetic diagnosis and IVF. Recent study shows that selecting the best quality embryos for transfer not improves IVF effectiveness Desde que, en Agosto del año 2000 nace Adam Nash en Denver (USA), primer niño nacido tras una fecundación in vitro en la que se había realizado una selección embrionaria mediante el diagnóstico genético preimplantacional, se han producido múltiples intentos semejantes, con un éxito limitado. (Aznar J. Designer babies. Aquestion of ethics. Medicina e Morale 2009;6:1099-21).

La probabilidad estadística teórica de obtener un embrión sano en otros casos, como el de los hermanos Nash es del 2,5 %, es decir, hacían falta 40 embriones para obtener 1 que resultase en un embarazo exitoso. Además, el proceso duró 4 años y medio, incluidos los procesos de FIV, diagnóstico preimplantacional y embarazo. El coste medio por ciclo rondó los 20.000 dólares y, lo más importante, exigió el sacrificio de 40 hermanos de Molly Nash para que solo uno le fuera útil.

Los datos de eficacia ofrecidos por el Instituto de Genética Reproductiva de Chicago en el año 2005 son todavía más dramáticos; los resultados actualizados de sus experiencias juntamente con las de otros cinco centros de Australia, Bélgica, Turquía y Estados Unidos, muestran que, de 1.130 embriones obtenidos, sólo nacieron 13 niños, lo que muestra una eficiencia de tan sólo el 1.15 % (Annals of New York Academy of Sciences. 2005;1054:223. DOI: 10.1196/annals.1345.28).

Habitualmente, estos datos no trascienden a la opinión pública, a la que se informa, como en el caso actual, del enorme éxito que ha supuesto la curación de una enfermedad hasta ahora incurable gracias a la generosa donación de material hematopoyético de cordón umbilical o medular por parte de su hermano y al extraordinario progreso de las ciencias médicas que hacen posible lo que ayer parecía imposible. Algunos de los embriones “sobrantes” quizá fueron congelados, o quizá no. Algunos estarían enfermos, otros presentarían anomalías fruto de la manipulación a que fueron sometidos para el diagnóstico preimplantacional, y otros simplemente ya no serían útiles. Es la cara oculta de los bebés medicamento, que han sido llamados eufemísticamente “niños de diseño”, “niños donantes”, “hermanos salvadores”, “niños amados” o “niños nacidos por fecundación in vitro con intencionalidad terapéutica” (Patiño A. Niños medicamento. Aspectos científicos. Aspectos éticos. V Jornada de actualización en Bioética. 2013. Universidad de Navarra.)

Puede constatarse una buena aceptación por parte de la sociedad de estas prácticas, realizadas con fines curativos, tal como muestra una encuesta realizada por la Fundación BBVA en el año 2008, con una muestra de 1.500 personas mayores de edad en 15 países, en la que los encuestados aprobaron el uso de estas técnicas con la finalidad descrita. No aprobaron, en cambio, su uso para la selección de sexo.

Parece necesario ofrecer a la opinión pública una información veraz y sin sesgos de lo que supone la obtención de los bebés medicamento, para que pueda formarse una opinión basada en la evidencia de lo que estas técnicas suponen.

Alternativas a los “bebés medicamento”: los bancos de cordón umbilical

Hoy es posible realizar una terapia regenerativa de las células sanguíneas, partiendo de las células madre contenidas en el cordón umbilical (CU), como es sabido desde hace más de 30 años.

El mayor inconveniente que presenta la utilización de estas células es la disponibilidad de muestras compatibles con los pacientes que lo necesitan. Este inconveniente puede reducirse con la extensión del número de bancos de cordón umbilical, preferentemente públicos, en los que ya existen cientos de miles de unidades para trasplantes en todo el mundo, y están disponibles para todo el que pueda necesitarlo.

La generalización de la conservación de células de CU en bancos públicos puede facilitar la obtención de células troncales compatibles para todos los casos requeridos, haciendo innecesario el recurso al complejo, lento, costoso y éticamente conflictivo procedimiento de producción de bebés medicamento.

El recurso a las técnicas de reproducción asistida para la obtención de múltiples embriones con el fin de seleccionar genéticamente de manera eugenésica uno que nos sea útil para tratar a un hermano enfermo, descartando el resto, presenta enormes dificultades éticas. Además, el bebé, como ha ocurrido en este caso, será sometido en ocasiones a procesos de donación “forzosa”, porque no puede emitir un consentimiento a esa edad, con el fin de obtener más células hematopoyéticas de su médula ósea, con el riesgo y las molestias que esto puede ocasionarle. Como hemos comentado, el proceso es lento y se necesitan años para lograr que el trasplante finalice de forma exitosa.

Todo ello hace que la técnica realizada presente numerosas dificultades éticas y técnicas, debiéndose buscar alternativas más eficaces y aceptables éticamente con el recurso a células de bancos de cordón umbilical, que deben ser promocionados para lograr un arsenal terapéutico suficiente para atender los casos que lo requieran.

Las nuevas técnicas de edición genética abren también un horizonte prometedor: partiendo de células adultas del propio paciente, que son reprogramadas para ser convertidas en células pluripotentes inducidas (iPS) y editadas genéticamente para corregir la anomalía que origina la enfermedad, pueden ser cultivadas y reintroducidas en el propio paciente, eliminando así el riesgo de incompatibilidad. En un trabajo publicado en 2009 se propuso convertir células obtenidas para diagnóstico prenatal de un paciente enfermo, en células iPS para su posterior tratamiento en los periodos perinatales. El tratamiento temprano tiene la ventaja de requerir muchas menos células que el tratamiento de adultos, y también puede prevenir el daño de órganos en aquellas enfermedades en las que la patología puede comenzar durante la gestación o a una edad temprana. (Ye L, Chang JC, Lin C, Sun X, Yu J, Kan YW. Induced pluripotent stem cells offer new approach to therapy in thalassemia and sickle cell anemia and option in prenatal diagnosis in genetic diseases. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Jun 16;106(24):9826-30. doi: 10.1073/pnas.0904689106. Epub 2009 May 29. PMID: 19482945; PMCID: PMC2701047.)

Conclusión

En conclusión, las posibilidades que ofrecen tanto la utilización de células de cordón umbilical de bancos públicos como las nuevas terapias utilizando células pluripotentes inducidas del propio paciente, resultan más prometedoras y con menos dificultades éticas que la obtención de bebés medicamento por las razones expuestas en este artículo.

 

Julio Tudela

Cristina Castillo

Observatorio de Bioética

Instituto Ciencias de la Vida

Universidad Católica de Valencia