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El diagnóstico de muerte cerebral: un asunto controvertido

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El diagnóstico de muerte cerebral: un asunto controvertido
19 octubre
13:17 2021

La discusión sobre la muerte encefálica debería centrarse en el concepto de muerte de la persona, más que en el de muerte completa de la corporalidad o de ausencia de funciones integrativas. Aunque la distinción entre ser humano y persona humana ofrece aún un amplio debate.

Introducción

El diagnóstico de muerte por criterios neurológicos, frecuentemente denominado muerte cerebral, no ha estado exento de controversias desde su concepción en el año 1968 a través de una publicación titulada “A Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death”. Aunque el concepto de muerte encefálica se ha extendido progresivamente a lo largo de los años, siendo actualmente reconocido en la mayor parte de los países desarrollados como un concepto de muerte tanto desde el punto de vista médico como legal, su conceptualización e implantación no ha estado exenta de polémicas.

En el anteriormente mencionado artículo de JAMA, el entonces “nuevo” concepto de muerte, (hasta ese momento solamente se consideraban los criterios cardiocirculatorios y respiratorios para establecer la muerte), fundamentó su concepción en dos aspectos meramente utilitaristas. El primero era la necesidad de camas de cuidados intensivos para atender a pacientes críticos con posibilidades de supervivencia, y que no debían estar ocupadas por pacientes sin razonables perspectivas de supervivencia, y el segundo la necesidad de órganos para trasplantes que estos “nuevos fallecidos” podrían subvenir. Llamó la atención ya en 1968 el hecho de que los autores del artículo no centrasen en el propio enfermo la necesidad de cesar el tratamiento basándose en la futilidad del mismo. Todo ello conllevó un nacimiento convulso del concepto de muerte basado en criterios neurológicos.

En un reciente artículo publicado en Bloomberg titulado “Un plan aterrador para revisar la definición de muerte”, se realizan reflexiones sobre la posible existencia de intereses espurios en el diagnóstico de los pacientes en muerte cerebral, además de enfatizarse la heterogeneidad de criterios que siguen inspirando la declaración de la muerte de la persona que sufrió un daño cerebral irreversible.

El artículo menciona cómo,  en la primera edición del informe del Comité Presidencial en Estados Unidos, en el año 1981, la “Uniform Law Commision” propuso un modelo legal para la determinación de la muerte, equiparando el cese de las funciones cerebrales al cese de las funciones cardiocirculatorias o respiratorias, lo cual fue aceptado por la mayor parte de los estados de Estados Unidos.

Disparidad de criterios

Actualmente existen diversas corrientes dentro de la Comisión que sugieren que la definición establecida en 1981 debería revisarse; una propuesta que ha ido ganando adeptos pero que otros autores consideran de riesgo.

Si se produjera dicha revisión, los principales aspectos que los autores del artículo en Bloomberg consideran éticamente de riesgo son:

1.-Permitiría el diagnóstico de muerte en personas que aún tienen actividad en el hipotálamo (una región situada en la base del cerebro).

2.-Entraría a definir criterios clínicos dentro del propio documento legal.

3.-Permitiría realizar el test de apnea (una de las pruebas clínicas indispensables para confirmar la ausencia de actividad del tronco del encéfalo) sin el consentimiento informado previo de la familia del paciente.

La renuncia a considerar el modelo legal actual propuesto por la Uniform Law Commision o incluso el futuro modelo con las posibles modificaciones incorporadas, ha sido manifestada por un grupo de expertos internacionales encabezados por el doctor Alan Shewmon, profesor emérito de pediatría en UCLA, los cuales, en un comunicado conjunto de oposición a la revisión de los criterios de muerte, manifiestan que esa revisión podría conllevar la disminución de los requisitos para establecer la muerte de la persona en base a la ausencia de funciones cerebrales. Por otra parte, Shewmon plantea serias objeciones a las actuales directrices, afirmando que las mismas ya conllevan un alto riesgo de clasificar a personas como muertas, cuando no lo están. El propio Shewmon, insiste en que este posible error (confundir la muerte encefálica con una situación de coma) pudiera ser debido, entre otras causas, a un descenso del flujo sanguíneo cerebral, que no necesariamente suponga la muerte del paciente. Shewmon también ha afirmado que algunos de los pacientes que previamente habían sido diagnosticados en muerte encefálica han sobrevivido. Por último, rechaza el hecho de que el test de apnea pueda realizarse sin el consentimiento informado de la familia, argumentando el peligro que dicha técnica puede conllevar para la vida.

La disputa, ya convertida en clásica, entre la Uniform Law Commision de Estados Unidos y el grupo de científicos, bioeticistas y legisladores encabezados por el doctor Shewmon, se ha reactivado recientemente. Hace algunos años, se realizó en Washington una reunión del Comité Presidencial de Bioética de Estados Unidos. En ella, Shewmon presentó un documento titulado “Controversias en la determinación de la muerte”. En ese documento exhibió evidencias de que en pacientes diagnosticados de muerte encefálica, existían múltiples manifestaciones de actividad integrada. Para él, la mayoría de las funciones integradoras mediadas por el cerebro, no son somáticamente integradoras, sino a la inversa. Entre las funciones integradoras que este autor describe como presentes en pacientes en muerte encefálica se encontraban:

1.- Respiración; asumiendo como tal, la respiración celular, y entendiendo que la apnea que existe en los cuerpos en muerte encefálica es sólo una manifestación de la ventilación generada por el sistema respiratorio, que además puede ser suplida fácilmente de modo mecánico con sistemas de ventilación artificial.

2.- Nutrición; en los pacientes en muerte encefálica es posible mantener un estado de nutrición completamente normal, siendo el organismo capaz de metabolizar aquellos nutrientes que le son suministrados, desarrollar su metabolismo, producir energía a través de los productos nutrientes, así como generar productos de degradación del metabolismo celular y orgánico.

3.- Homeostasis.

4.- Curación de las heridas.

5.- Lucha contra las infecciones.

6.- Reacciones inmunológicas a sustancias o cuerpos extraños.

7.- Eliminación de productos de degradación celular en todos los órganos y células del organismo.

8.- Desarrollo de respuesta febril a la infección.

9.- Mantenimiento exitoso de una gestación en mujeres embarazadas diagnosticadas de muerte encefálica,

10.- Crecimiento proporcional en niños diagnosticados de muerte encefálica.

11.- Maduración sexual en niños diagnosticados de muerte encefálica.

12.- Generación de un balance energético adecuado e interrelación de los sistemas de nutrición celular, sistema endocrino, etcétera.

En los últimos años, no solo no se han generado puntos de encuentro entre la Comisión Presidencial y el grupo liderado por el doctor Shewmon, sino que se han agravado con el interés de la Comisión Presidencial para realizar cambios en los criterios de muerte en relación a la muerte encefálica.

La difícil discusión que el mundo de los conceptos conlleva, ha dificultado ese punto de unión entre ambos grupos. Probablemente ambos tienen elementos de razón, que posiblemente combinados puedan aportar un mejor panorama para el desarrollo de la correcta implantación del diagnóstico de muerte por criterios neurológicos, no solamente en Estados Unidos, sino en el resto del mundo.

Las objeciones biológicas que el profesor Shewmon presentaba, enumeradas anteriormente, no dejan lugar a dudas. Todo ese grupo de fenómenos biológicos descrito es posible encontrarlos en los pacientes que han evolucionado a muerte por criterios neurológicos. Seguramente Shewmon también llevaba razón cuando intentaba segregar el concepto de “pérdida de la integración corporal” que la Comisión Presidencial proponía como elemento clave de la persona, ya que efectivamente, tras la muerte encefálica persisten elementos que interrelacionan diversas estructuras corporales, de manera sincrónica, sin la necesidad de participación del cerebro.

Valoración bioética

Además de lo anteriormente mencionado, en esta controversia existe una visión “localista” de la muerte encefálica centrada en Estados Unidos. No podemos olvidar que, aunque la Comisión Presidencial otorgó unas normas genéricas que sugerían los cambios Eutanasia y muerte digna. La polarización política no ha ayudado al recto uso del término eutanasia. Se la quiere equiparar a una muerte digna.legislativos que debían implantarse para establecer la muerte bajo criterios neurológicos, cada uno de los estados hizo un desarrollo normativo diferente, incluso con diferencias en los criterios clínicos e instrumentales para establecer la muerte, de modo que se podía estar legalmente muerto en un estado, y legalmente vivo en otro. Es por ello que parece prudente que deban unificarse criterios que faciliten, sin abocar en el utilitarismo, el diagnóstico de la muerte de la persona bajo criterios neurológicos.

Probablemente el debate, que comenzó de manera bien intencionada el doctor Shewmon, podría zanjarse si no se centrase la discusión exclusivamente en la definición conceptual de muerte encefálica aportada por la Comisión Presidencial, sino en la que otras escuelas médicas y bioéticas, utilizan.

El empleo de criterios clínicos, en los que se realice un exhaustivo y completo examen tanto del cerebro como del tronco del encéfalo, una vez cumplidos todos los prerrequisitos previos a dichos exámenes, puede demostrar no solamente la irreversibilidad de la situación, sino la ausencia de sustrato biológico suficiente para la persistencia de la base biológica imprescindible para la persona humana. Tampoco parece acertado concentrar el concepto la “vida de la persona”, en una mera interrelación homeostática entre distintas partes de una corporalidad.

Posiblemente, la discusión sobre la muerte encefálica debería centrarse en el concepto de muerte de la persona, más que en el de muerte completa de la corporalidad o de ausencia de funciones integrativas. Aunque la distinción entre ser humano y persona humana ofrece aún un amplio debate, para constatar la muerte de la persona, debe llevarse a cabo la comprobación de la ausencia de las bases biológicas imprescindibles para el anclaje de la persona en la corporalidad, y no necesariamente se debe exigir la extinción de todos los fenómenos biológicos corporales.

 

Dr. José María Domínguez Roldán

Jefe Clinico de UCI

Hospital Universitario Virgen del Rocio

Miembro del Observatorio de Bioética

Instituto Ciencias de la Vida

Universidad Católica de Valencia

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2 comentarios

  1. Pablo Arango R.
    Pablo Arango R. octubre 30, 22:11

    La muerte cerebral no es la muerte de la persona, pero si se hace un diagnóstico juicioso de la muerte cerebral y no hay ningún reflejo, es un caso irrecuperable y su puede suspender los tratamientos porque son encarnizamiento terapéutico.

    Responder a este comentario
  2. Ruben Dario Camargo Rubio
    Ruben Dario Camargo Rubio octubre 29, 17:14

    Nos planteamos si somos “un cerebro con cuerpo” o un cuerpo con cerebro” pareciera que la primera frase correspondería al complemento de nuestra corporalidad la cual biológicamente tendrá ciertas actividades mientras los soportes se administren (líquidos, hormonas, ventilación, etc,,) después de un Dx de muerte neurológica o muerte de todo el cerebro y tallo. Cómo se establece por ciencia y por técnica por pruebas de flujo y pruebas electrofisiológicas.
    La discusión esta en la certeza de la verdad demostrada en si la acción moral es la adecuada de decidir rescatar unos órganos a quien el corazón late, y debería ser asi si se quieren órganos bien perfundidos y viables para el receptor de los mismos. La Bioética debe crear ese puente entre la ciencia y la tecnología con nuestro comportamiento humano ante la decisión moral de hacer el diagnostico de Muerte Encefálica.
    Gracias

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