Contracepción en personas con discapacidad. Un problema bioético

Contracepción en personas con discapacidad mental.

Un problema bioético importante, con amplia repercusión humana, es determinar en qué medida se puede o no administrar contraceptivos a adolescentes y mujeres jóvenes con discapacidad intelectual bien diagnosticada, para impedir embarazos no deseados.

Al referirnos a personas discapacitadas mentales no nos estamos refiriendo a ninguna otra situación o condición de discapacidad.

A nuestro juicio lo primero que habría que especificar son tres circunstancias concretas:

Determinar el grado de discapacidad de la joven para tener constancia fehaciente de que no posee capacidad de razonamiento suficiente para ejercer libremente su autonomía.
Si ello se constata, es entonces cuando cabría plantear el posible uso de contraceptivos.
En caso de que su uso sea aceptable se podrían utilizar únicamente contraceptivos cuyo mecanismo de acción no sea en ningún caso antiimplantatorio, es decir abortivo, por eso hay que definir muy concretamente el mecanismo de acción del contraceptivo que se vaya a utilizar, para asegurarnos de que actúa por un procedimiento anticonceptivo.

Valoración moral de la contracepción en la discapacidad mental

Al parecer el primer texto del Magisterio eclesiástico que hace referencia a la esterilización en una persona por razones médicas, fue el discurso de Pio XII en el VII Congreso Internacional de Hematología, celebrado el 12 de septiembre de 1958, en el que se planteó la ilicitud moral de la esterilización directa «para impedir la transmisión de una herencia enferma»(1), tesis que ya había defendido en un discurso suyo el 29 de octubre de 1951 a comadronas italianas (2), y había sido enunciado en la Encíclica Casti Connubii de Pío XI(3) , del 31 de diciembre de 1930.

Posteriormente la Congregación para la Doctrina de la Fe, con fecha de 13 de marzo de 1975, como respuesta a una consulta de la Conferencia Episcopal Norteamericana acerca de la esterilización en hospitales católicos manifestó que: “Cualquier esterilización que por sí misma, es decir, por su propia naturaleza y condición, inmediata y únicamente, hace a la facultad generativa incapaz de procrear, hay que considerarla esterilización directa, tal y como se entiende en las declaraciones del Magisterio pontificio, especialmente de Pío XII. Queda, por lo tanto, absolutamente prohibida según la doctrina de la Iglesia, a pesar de la recta intención subjetiva de quienes deben procurar la curación o prevención de un mal tanto físico como psíquico que se prevé o se teme seguirá a la gestación. Y, ciertamente, con mayor razón que la esterilización de cada acto, queda prohibida la esterilización de la facultad misma, dado que acarrea a la persona un estado de esterilidad casi siempre irreversible”(4).

Desde ese momento no nos consta la existencia de algún documento de la Iglesia que se refiera a este tema.

Sin embargo, en relación con ello, al Papa Francisco, en el avión de vuelta de su viaje a Méjico, el 17 defebrero de 2016, le hicieron la siguiente pregunta: “Santo Padre, desde hace varias semanas hay bastante preocupación en bastantes países latinoamericanos, pero también en Europa, por el virus del Zika. El riesgomayor sería para las mujeres embarazadas, hay angustia. Algunas autoridades han propuesto el aborto o evitar el embarazo. En este caso ¿la Iglesia puede tomar en consideración el caso del mal menor? Contesta el Papa: El aborto no es un mal menor, es un crimen. Es echar fuera a uno para salvar a otro. Es lo que hace la mafia. Es un mal absoluto. Sobre el mal menor… lo de evitar el embarazo… hablamos en términos de conflicto entre el quinto y el sexto mandamiento. Pablo VI, el grande, en una situación difícil en África permitió a monjas utilizar anticonceptivos para casos en los que fueran violentadas”.

En relación con ello, y complementando estas declaraciones, el Padre Lombardi, portavoz del Papa en ese momento, declaró lo siguiente “el Papa distingue netamente la radicalidad del mal del aborto como supresión de una vida humana, de la posibilidad de recurrir a la contracepción o a los preservativos en caso de emergencia o en situaciones particulares, en los que no se suprime una vida humana, sino que se evita un embarazo. No es que diga que sea aceptado o usado este recurso sin ningún discernimiento, lo que ha declarado claramente es que pueden ser tomados en consideración en casos de emergencia particular o gravedad los anticonceptivos, pueden ser objeto de un discernimiento de conciencia serio. Esto es lo que dice el Papa”. Tras estas declaraciones no tenemos conocimiento de ningún documento de la Iglesia que las haya matizado o desmentido.

Pero para mayor seguridad en nuestro análisis hemos consultado el tema al profesor de Teología Moral de la Facultad de Teología de la Universidad de la Santa Cruz de Roma, don Ángel Rodríguez Luño, que en su respuesta nos remite al volumen III de su “Manual de Teología Moral”, en el que prácticamente se reproduce lo que él ya comentó en el Convenio organizado por la Congregación para la Doctrina de la Fe en 2007 (5).

En él especifica que “no parece admisible una moral que se mueva en dos niveles diversos. La ética de la sexualidad es la misma para todos, sanos y enfermos. La enseñanza de la Iglesia acerca de la inmoralidad de cualquier tipo de relación sexual extra-conyugal es igualmente válida para los sanos y los discapacitados, y lo mismo hay que decir sobre la doctrina social sobre la anticoncepción y la esterilización directa: lo que vale para los sanos vale igualmente para los discapacitados. Unos y otros son igualmente personas y poseen la misma dignidad».

En lo que se refiere a las relaciones sexuales extraconyugales, el problema moral más grave no consiste en el hecho de que se hagan intencionalmente infecundas o no. El problema está, tanto para los sanos como para los minusválidos, en estas mismas relaciones, que tienen un sentido completamente especial en el caso de los minusválidos mentales. Señalaremos dos figuras diversas.

“La primera corresponde a las agresiones sexuales de las que los discapacitados pueden ser víctimas y que pueden hacerse mediante violencia, engaño o seducción. Con relación a estos hechos, condenables desde cualquier punto de vista, el deber fundamental de quienes atienden a los discapacitados y también de la colectividad, es evitar a las personas discapacitadas esas experiencias dañinas y traumáticas. Al trauma se añade la confusión mental y la desorientación si en las agresiones está implicada alguna de las personas que les atienden. Aunque hubiese sido inhibida la fecundidad de los discapacitados, la agresión y el trauma se verifican igualmente. Por eso, hay que abordar el problema con extremo cuidado. No es tolerable una enseñanza que, por lo menos en la práctica, favorezca una disminución de la tutela que los discapacitados tienen derecho de recibir por parte de quienes les cuidan y por parte de la colectividad.

Ciertamente, la legítima defensa de una agresión sexual es igualmente lícita para los sanos y para los discapacitados. La diferencia, fuera del caso de guerra, es que el discapacitado, si no es autónomo, está confiado al cuidado de otras personas. Prever que los discapacitados sufrirán o pueden sufrir una agresión sexual significa, en términos generales, prever y aceptar que las personas que les atienden no están dispuestas a cumplir adecuadamente su deber de evitar a los discapacitados experiencias que son brutales y destructivas desde cualquier punto de vista que se las considere, y no sólo porque se pueda iniciar un embarazo. Por eso, hablando siempre en términos generales, la administración de fármacos anovulatorios no puede ser parte de los cuidados debidos a los discapacitados mentales. Atenderles significa ante todo ahorrarles experiencias inhumanas y traumáticas.

Los anovulatorios son sólo “medios de defensa” parciales y, desde otro punto de vista, representan una cierta agresión y relajan el cuidado de las personas que les atienden.

Puede ser que en algunas zonas rurales de países poco desarrollados o en zonas muy degradadas, en las que no se consigue garantizar una tutela eficaz, puedan darse casos límite, sobre todo cuando nadie se ocupa de modo continuo del discapacitado. A las personas que de algún modo ayudan a los discapacitados que se encuentran en esa situación, se les pueden plantear graves problemas de conciencia, que habría que resolver caso por caso con la ayuda de personas expertas en la materia, incluso recurriendo a la Penitenciaría Apostólica cuando se configurasen situaciones excepcionales.

Puede presentarse un problema diverso a la agresión. Son los contactos sexuales espontáneos entre dos discapacitados. Aquí no se trata ya de violencia, sino de actos realizados espontáneamente sin una libertad plena, por falta de suficiente comprensión y de autocontrol. Desde el punto de vista moral, el acto violento y el acto espontáneo realizado con una libertad fragmentaria son bastante diversos. No todo comportamiento sexual no plenamente comprendido es una agresión. Estos comportamientos plantean en realidad un problema psicopedagógico, que sería ingenuo querer resolver con medios farmacológicos y, menos aún, quirúrgicos. Un problema humano de comprensión, de madurez, de autocontrol, de crecimiento, no se resuelve con un fármaco.

Entre los discapacitados mentales que tienen la suficiente autonomía física como para sustraerse de la vigilancia de las personas que les atienden, y que por su situación psíquica buscan espontáneamente experiencias sexuales, pueden darse casos extremos muy difíciles. Estas personas necesitarían una particular tutela, que quizás sus parientes o quienes les atienden no consiguen garantizar durante las 24 horas de todos los días del año.

Si en algún caso, a pesar de que se les presta la mayor atención posible, subsiste un real peligro, se puede crear también aquí un grave problema de conciencia, que habría que estudiar con mucha prudencia. Si en un caso singular concurren circunstancias excepcionales, me parece que se podría hacer una consulta a la Penitenciaría Apostólica.

Finalmente, es preciso decir que, en cualquier caso, incluso muy excepcional, hay que excluir el recurso a la esterilización quirúrgica. A este propósito, me parece digno de toda consideración lo que ha escrito el Comité Nacional de Bioética italiano en un documento sobre esta materia: la esterilización responde al propósito «de obtener consistentes ahorros en términos de asistencia a los discapacitados por parte de las instituciones y, más en general, de las personas que tienen el deber de cuidarlos». De este modo «se vulnera el cuerpo del discapacitado, desencadenando, en el plano global de su identidad personal, reacciones extremamente graves y objetivamente antiterapéuticas […]; y se aprueba en forma indirecta el descuido por parte de la colectividad de personas que, en nombre del derecho fundamental a la salud, tienen derecho a un tratamiento que verdaderamente les ayude, y no a simples técnicas de control indirecto de su sexualidad” (6). Hasta aquí el texto de Rodríguez Luño.

Consecuentemente parece que, ante el caso de personas discapacitadas mentales, debidamente diagnosticadas, en las que no existe la posibilidad de su control permanente durante las 24 horas del día, se podría utilizar algún tipo de fármaco contraceptivo, siempre y cuando el mismo actuara exclusivamente por un mecanismo anticonceptivo.

Sin embargo, habrá que cuidar con gran esmero que el uso de los anticonceptivos no sea motivo para que los padres o tutores puedan disminuir la vigilancia y la educación en personas discapacitadas mentales o reducirla, pues si así fuera se estaría exponiendo a experiencias que pueden ser muy dañinas y que, por todos los medios, deben ser evitadas.

Es decir, si los padres o tutores protegen a la persona discapacitada mental debidamente, pero temen que ésta pueda eludir su control en alguna ocasión, parece que en ese caso se podrían utilizar fármacos anticonceptivos de las características de los que anteriormente se han comentado, y que más adelante se analizan en detalle. Pero dado que esta solución siempre puede merecer un juicio moral dudoso es por lo que se recomienda, para mayor seguridad, plantear el problema a la Penitenciaria Apostólica, en cuyo caso habría que ajustarse a lo que ella dictaminase.

Consecuentemente con lo anteriormente expuesto vamos a revisar los métodos contraceptivos actualmente utilizados para ver cuál de ellos podría ser el idóneo para su uso en las circunstancias específicas a las que nos referimos en este trabajo.

Métodos contraceptivos: su mecanismo de acción

Introducción

Los métodos contraceptivos se consideran anticonceptivos, cuando impiden la fecundación e interceptivos cuando no evitan la fecundación sino que actúan en el posterior proceso implantatorio, impidiendo la anidación del embrión en el endometrio.

Tipos de métodos contraceptivos

Existen métodos mecánicos, químicos y quirúrgicos.

Entre los primeros cabe destacar el preservativo, en su modalidad masculina y femenina, la esponja vaginal y el diafragma, que son métodos de barrera, y actúan impidiendo que el esperma alcance el cérvix uterino (7).

Un segundo tipo de contraceptivo es el Dispositivo Intrauterino (DIU), que presenta un mecanismo de acción tanto mecánico como químico, cuando incorpora cobre o libera hormonas, de tipo progestágeno.

Entre los métodos químicos se encuentran las cremas espermicidas y los preparados hormonales.

Entre los métodos hormonales se encuentran los contraceptivos orales, tanto de progestágeno sólo como combinados con estrógenos, los implantes dérmicos y los intramusculares, que contienen progestágenos.

Por último, los métodos quirúrgicos son la vasectomía y la ligadura de trompas.

La eficacia de los distintos métodos es variable y se muestra en la Tabla 1.

Fuente: Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat Universal y Salut Pública (7)

Idoneidad de los distintos métodos en el caso de discapacidad mental

Independientemente de la valoración ética anteriormente realizada, la elección del método contraceptivo en el caso de personas con discapacidad mental deberá estar condicionada a las posibilidades que unos u otros métodos ofrecen en cuanto al cumplimiento en las pautas de administración a las personas implicadas, lo cual excluye los métodos físicos y las cremas espermicidas, debiendo seleccionarse un método hormonal, preferiblemente de acción prolongada, intrauterino, intradérmico o intramuscular, que asegure el mantenimiento de niveles plasmáticos sostenidos del fármaco para garantizar su eficacia. Entre ellos se podrían considerar el dispositivo intrauterino (DIU), los progestágenos inyectables de acción prolongada y los implantes subdérmicos.

 *Ver tabla AQUI.

Fuente: Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat Universal y Salut Pública (7)

Contraceptivos hormonales

En cuanto a los mecanismos de acción de los distintos métodos contraceptivos, cabe destacar, entre los que se consideran mecanismos anticonceptivos, la modificación del moco cervical que dificulta la penetración de los espermatozoides, y la inhibición de la ovulación. Entre los mecanismos considerados interceptivos se encuentran la alteración de la motilidad tubárica que afecta a la progresión del embrión en el caso de que se produzca la fecundación, y, finalmente, la alteración del endometrio uterino que impediría la anidación del embrión y la progresión del embarazo.

Contraceptivos orales

Aunque son los contraceptivos hormonales más utilizados, la necesidad de una administración diaria regular para asegurar su eficacia, no los hace indicados en el caso de discapacidad mental, donde podría verse comprometida la adherencia al tratamiento. El mecanismo de acción responsable en mayor medida de la eficacia contraceptiva de los preparados hormonales de administración oral es la inhibición de la ovulación, aunque el número de ciclos ovulatorios es superior al de los implantes e inyectables(8), debiendo atribuirse en estos casos su eficacia contraceptiva al efecto antiimplantatorio en mayor medida, junto al espesamiento del moco cervical en menor proporción (9).

Dispositivo intrauterino (DIU)

Los DIUs pueden ser de cobre e inertes, o liberadores de hormonas. El mecanismo de acción del DIU es una combinación de varios de ellos que van desde la interferencia en la progresión espermática hasta la alteración del endometrio, siendo éste, o sea, el antiimplantatorio, el principal mecanismo de acción de estos dispositivos en sus diferentes modalidades, tantos los inertes o con cobre, (10,11) como los liberadores de hormonas. (12-16) La magnitud del efecto anovulatorio de los diferentes tipos de DIU no representa un mecanismo de acción significativo responsable de su eficacia contraceptiva, (16) incluso en el caso de los DIU liberadores de hormonas (Mirena®), en los que la cantidad de levonorgestrel liberada diariamente, 20 mcg, es netamente inferior a los 50 mcg que serían necesarios para inhibir la ovulación. (17)

Implantes subdérmicos

Los implantes subdérmicos actúan principalmente inhibiendo la ovulación, aunque también modifican el moco cervical, dificultando la progresión espermática, y alteran la proliferación endometrial, constituyendo éste un posible mecanismo interceptivo, que debe tenerse en cuenta, aunque en menor proporción que los anteriores (18). No obstante los datos sobre eficacia anovulatoria difieren según el tipo de progestágeno que incorpore el implante. En el caso del etonogestrel (Implanon), la mayoría de los ciclos son anovulatorios tras tres años, mientras que en el caso del levonorgestrel (Norplant), tras 5 años de uso pueden presentarse hasta un 50 % de ciclos ovulatorios. En estos casos la eficacia contraceptiva de estos implantes debe atribuirse mayoritariamente a su efecto antiimplantatorio(19).

Contraceptivos inyectables de acción prolongada

Los progestágenos inyectables de acción prolongada, como el “Depo-Progevera®”, son los más fiables para prevenir la ovulación. El principio activo es un progestágeno, sustancia similar a la progesterona, y la vía de administración es intramuscular, proporcionando una actividad anovulatoria sostenida que se mantiene hasta 14 semanas tras una inyección de 150 mg de medroxiprogesterona, principio activo del fármaco (20,21).

Efectos secundarios

Los progestágenos de acción prolongada, que resultan los más indicados para la instauración de contracepción hormonal en casos de discapacidad mental, presentan efectos secundarios y contraindicaciones, siendo las más frecuentes: enfermedad hepática, trastornos de la coagulación como puede ser el tromboembolismo venoso, sangrado vaginal de origen desconocido, cáncer de mama, hipertensión arterial grave, porfiria, embarazo o alergia a alguno de los componentes del preparado (22).

Conclusión

Consecuentemente, siempre y cuando se cumplan los requisitos éticos especificados en la primera parte de este artículo, parecen ser los contraceptivos inyectables de acción prolongada los recomendados para su uso en caso de personas con discapacidad mental, tanto por su actividad anovulatoria sostenida, como por su forma de administración, que asegura la adherencia al tratamiento y, por tanto, su eficacia.

Referencias

1. Discurso de Su Santidad Pío XII al VII Congreso de la Sociedad Internacional de Hematología. Viernes 12 de septiembre de 1958. Consultado el 30/05/2017.

2. Discurso del Santo Padre Pío XII al Congreso de la Unión Católica Italiana de Obstétricas con la colaboración de la Federación Nacional de Colegios de Comadronas Católicas. Lunes 29 de octubre de 1951. AAS 43 (1951) 843 ss.

3. Carta Encíclica Casti Connubii del Papa Pío Xi sobre el Matrimonio Cristiano. 31 de diciembre del año 1930. Consultado el 26/06/2017

4. Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe. Respuestas a las dudas propuestas por la Conferencia Episcopal de los Estados Unidos de América acerca de la esterilización en los hospitales católicos. AAS 68 (1976) 738-740; DOCUMENTA 25.

5. Rodríguez Luño A. Tavola rotonda en AAVV, Dignità e diritti delle persone con hándicap mentale. Atti del Simposio promosso dalla Congregazione per la Dottrina della Fede, Roma gennaio 2004, Librería Editrice Vaticana, Città del Vaticano 2007:143-5

6. Comitato Nazionale per la Bioetica. Il problema bioetico della sterilizzazione non volontaria, 20 novembre 1998, pp. 24-25

7. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Consultado el 21/6/2017.

8. Pierson RA, Archer DF, Moreau M, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Ortho Evra™/Evra™ versus oral contraceptives: follicular development and ovulation in normal cycles and after an intentional dosing error. Fertility and Sterility. 2003;80(1): 34-42.

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21. Jain J, Dutton C, Nicosia A, Wajszczuk C, Bode FR, & Mishell DR. Pharmacokinetics, ovulation suppression and return to ovulation following a lower dose subcutaneous formulation of Depo-Provera®. Contraception. 2004;70(1):11-8.

22. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Consultado el 23/06/2017