13.2.1 Aspectos generales. Datos estadísticos. Efectividad. Aspectos económicos.
13.2.2 Tipos de métodos.
13.2.3 Mecanismo de acción.
13.2.4 Efectos secundarios.
13.2.5 Situación legal en distintas regiones y países. Asociaciones o instituciones que apoyan su uso o que lo combaten. Regulación jurídica.
13.2.6 Consecuencias sociales de su uso. Efecto sobre embarazos y abortos.
13.2.7 Valoración ética de su uso. Objeción de conciencia.
13.2.1 Aspectos generales. Datos estadísticos. Efectividad. Aspectos económicos.
1. Datos sobre la utilización de la píldora del día siguiente.
El Ministerio de Sanidad ha publicado los datos sobre abortos en España correspondientes a 2000. Los datos generales son demoledores: 63.756 abortos. Un 9% más que en 1999 y una tasa de 7,14 abonos por cada mil mujeres en edad fértil. Récord desde la despenalización del aborto. Pero lo que más escuece es una cifra terca, empeñada en subir lodos los años más que las otras: los abortos de menores de 20 años crecen un 11% y la tasa de 7,49 por mil supera a la general. Después de unos sencillos cálculos se comprueba que a lo largo de los noventa, el total de abortos sube un 57%; pero entre las menores de 20 años el ascenso ha sido del 74%. Siglo XXI: la era de la información; millones gastados en campañas para extender el uso de preservativo -a cual más ingeniosa-: tasa casi cero de analfabetismo: programas radiofónicos de educación sexual a cada paso: “mamá, ¿tú qué usas?»; anticonceptivos a granel: «no te cortes, consulta a Rosa» en las revistillas, y nada. Pensemos. «¿Qué se cuece por ahí». «Pues mire, señora ministra, por ahí se vende una píldora del día siguiente que es lo mismo que la anticonceptiva pero a dosis más potentes. Se toma dentro de las 72 horas siguientes a la fiesta». «¿Y es segura”. «Lo normal». «¿Se nos echarán encima?». «Lo normal: hay quien dice que es abortiva: de hecho está prohibida en algunos países». «Bueno, mira, da igual, ¿y si así bajamos el número de abortos de adolescentes? Estoy viendo los titulares». Marzo de 2001. España aprueba la comercialización de la píldora del día siguiente y en mayo ya está a la venta. La entonces ministra de Sanidad, Celia Villalobos, vuelve a la carga: «Ya que ha aumentado el número de abortos y de casos de SIDA entre los jóvenes, aconsejo que, si tienen relaciones sexuales, utilicen el preservativo». También insistió en hacer un uso correcto de la píldora del día siguiente, aunque le parecía una irresponsabilidad pensar «hoy hago lo que quiero y mañana me tomo una pastilla». Marzo de 2003. Según las estadísticas del Ministerio de Sanidad correspondientes a 2001 -año en que fue aprobada la píldora del día siguiente en España se practicaron 69.857 abortos, un 9,6% más que en 2000, año en que España era aún tercermundista sin la píldora del día siguiente. La tasa de abortos por mil mujeres en edad fértil sube al 7,66. En el caso de las menores de 20 años la tasa de abortos asciende desde el 7,49 en 2000 al 8,29 en 2001. Nuevo récord desde la despenalización del aborto. Una campaña de promoción del aborto no habría sido tan eficaz en un solo año. Pero como se ha hecho creer a los jóvenes que las pastillas lo solucionan todo sin explicarles nada más, se han confiado, y claro. Pensemos. «Oye. ¿y esa píldora que retrasa la menstruación? ¿Qué tal para mayo?». Ignacio F. Zabala.
2. Diversos organismos internacionales favorecen la distribución de la píldora del día de después en el tercer mundo.
La agencia norteamericana para el Desarrollo Internacional (USAID) está promoviendo actualmente la distribución de la píldora del día de después en el tercer mundo. Así, en Uganda, USAID ha iniciado una campaña (“New Comercial Market Storages Projetct”) para introducir entre la población general el uso de la píldora del día de después, con la inestimables colaboración de dos agencias internacionales “Population Services International” y “Pathifinder International”. Sin profundizar más en sus consecuencias médicas ni sociales, y por supuesto sin manifestar su carácter abortivo, USAID está distribuyendo propaganda a todas sus oficinas ubicadas en un gran número de países en desarrollo, en la que se manifiesta que la píldora del día de después es segura y efectiva, no produce aborto y constituye una parte importante de los servicios que USAID apoya financieramente. Todo ello, a pesar de que este tipo de propaganda puede tener carácter ilegal en muchos países en los que se difunde. Por ejemplo, en Perú, en donde el uso de la píldora del día de después es ilegal. Lo mismo ocurre en otros países de Latinoamérica, especialmente en El Salvador, en donde la están distribuyendo en adolescentes muy jóvenes.
Ideológicamente USAID se apoya directamente en Naciones Unidas y en la Organización Mundial de la Salud (PRI Weekly Briefing, 2-IV-2004).
3. Eficacia de la contracepción de emergencia.
En Estados Unidos se producen alrededor de 3 millones y medio de embarazos no deseados al año, de los cuales un tercio aproximadamente se da en adolescentes, por lo que determinados grupos recomiendan la contracepción de emergencia (la píldora del día de después) para tratar de reducir este número. En relación con ello, existe un interesante debate social sobre el efecto que tendría el método utilizado para proveer a las mujeres de la píldora del día siguiente, sobre la incidencia de embarazos. En un reciente e interesante artículo (JAMA, 293; 98, 2005) se realiza una valoración técnicamente bien diseñada sobre tres posibles formas de adquisición de la píldora; a) libre acceso a la farmacia sin requerir receta; b) proporcionarles las píldoras anticipadamente al momento del uso y c) distribución en clínicas y hospitales. Este último grupo se toma como control. Tras valorar los resultados, en un estudio que incluye a 2117 mujeres, de 15 a 24 años, realizado en California, se comprueba que el 8 % de las participantes quedan embarazadas y 12 % adquieren enfermedades de trasmisión sexual. Cuando se compara el grupo al que se le proporciona la píldora del día de después tras acudir a una clínica u hospital (grupo control), con los otros dos, se comprueba que no hay diferencias significativas en la reducción del índice de embarazos o contagio de enfermedades de trasmisión sexual. Es decir, no parece que el utilizar uno u otro método para suministrar la píldora influya en aumentar o disminuir el número de embarazos no deseados.
4. Una mujer inglesa defiende que los padres deben ser informados informados cuando una joven menor de 16 años quiera utilizar la contracepción de emergencia o abortar.
Una mujer inglesa, Sue Axon, de 51 años, madre de 5 hijos, dos de ellos adolescentes, ha puesto una demanda en la Corte Suprema de Londres contra la normativa que permite a los médicos facilitar el aborto o la contracepción de emergencia a las menores de 16 años, sin el consentimiento de sus padres.
El caso se hace eco de la controversia que hace dos décadas suscitó Victoria Gillick, que infructuosamente reclamó el derecho de los padres a dar su consentimiento para que sus hijos menores de edad pudieran utilizar la píldora del día de después.
La petición de la señora Axon es más modesta, pues únicamente reclama el derecho a que se le notifique si sus hijos van a recibir contracepción de emergencia o van a sufrir un aborto. Su abogado argumenta que la Sra. Axon abortó a la edad de 20 años y que ello le ocasionó un sentimiento de culpabilidad, tristeza y depresión durante muchos años. Por ello, desea que ninguna de sus hijas tengan que sufrir una experiencia parecida, sin que al menos pueda estar al lado de sus hijas para ayudarlas. Todo esto se está planteando en el momento en que Joy, una de las hijas de la Sra. Axon, de 16 años, está embarazada, aunque desea llevar a término su embarazo y tener el niño. De todas formas, la petición de la Sra. Axon se produjo hace un año, antes por tanto de conocer que su hija estuviera embarazada.
La ley actual estima que las adolescentes son competentes para tomar sus propias decisiones sin que se requiera el conocimiento de sus padres. No cabe ninguna duda de que si prevalece el derecho de los padres a conocer qué hacen sus hijos en esta materia, ello inducirá a desanimarlos para recurrir a la contracepción de emergencia. Por otro lado, la Asociación de Planificación Familiar, que ha participado en el caso, afirma que la creencia tradicional de que “los padres conocen qué es lo mejor para sus hijos” no es acorde con los cambios sociales producidos en los 20 últimos años (BMJ 331; 1161, 2005).
5. Cuento para mayores sin receta.
Catalina está un poco embarazada, casi nada en realidad. Su embarazo es tan pequeñito que casi no es embarazo. Es un embarazo a lápiz, en papel borrador, que se va como ha venido. Además tampoco lo sabe seguro, porque la cosa fue ayer mismo.
Catalina tiene 15 años y va a la farmacia con frecuencia. Antes compraba regaliz y clerasil para los granos. Hoy comprará un antiácido, que no necesita receta, porque la lógica ansiedad del evento le ha generado un poquito de hiperclorhidria, y pedirá también un antibiótico para el flemón. El flemón es casi tan pequeño como su embarazo, pero para ése sí que lleva una receta que le dio el dentista.
Luego pedirá la píldora “porsiacaso” —así la llama su amiga Loli—, que vale 20 euros (Loli no, la píldora). Loli vale mucho más, porque su padre tiene pasta por un tubo y ha comprado varias píldoras (su padre no, Loli) para no tener que ir a la farmacia después de estar con Manolo. Catalina supone que «porsiacaso» no es el nombre auténtico del medicamento, pero Nieves, que es una farmacéutica superguay, se lo aclarará.
Catalina está nerviosa pero contenta. Gracias a la nueva píldora será más libre cuando esté con su primo Borja. Además le han explicado en el colé que mientras el embrión no anide te lo puedes quitar, porque es como si no existiera. Y la anidación sólo ocurre unos días más tarde.
Cuando la profe lo dijo en clase, Richi, que es un bocazas medio tonto, contestó: «Eso es como decir que hasta que el niño no esté en la cuna no es niño y te lo puedes cepillar’. Catalina se mosqueó y dijo que «no es lo mismo Richi, qué bruto eres»; pero todos se rieron porque ya sabían lo de ella y Borja.
Catalina llega a la farmacia, pero como hay una vieja (lo menos tiene 40 años) comprando, pide primero el almax para la acidez y el augmentine que le ha recetado el dentista. La farmacéutica se lo trae todo y le pregunta: «¿quieres algo más, guapa?».
Como la vieja no se acaba de ir, Catalina aprovecha para pesarse y comprobar que los tres helados que se tomó con los coleguis le han engordado casi medio kilo. Se va la vieja, y entonces dice: «ah, se me olvidaba. También quiero…, la píldora esa… pa después, ¿mentiendes…?
Nieves la mira de arriba a abajo y le pregunta si es para después de comer o para después de ponerse ciega de cocacola con güisqui. Catalina se mosquea y le dice que ya sabe ella de qué está hablando y que tiene derecho a la píldora comosellame. Entonces Nieves le responde que en su farmacia no se despachan abortivos aunque venga la ministra con una pistola; que a lo hecho pecho, y que se lo piensa decir a su padre (al de Nieves no, al de Catalina) para que se entere de lo que hace la niña.
Catalina se marcha con un mosqueo considerable y va en busca de otra farmacia alejada de su casa donde no la conozcan. Al fin la encuentra y le dan la famosa píldora. ¿Sólo una?, pregunta la niña. El boticario se le ríe a la cara y le dice que para qué quiere más. «¿Es que te dedicas a eso? ¿Eres una profesional?»
Catalina se ha tomado la píldora con un vaso de Coca-cola light. Ella habría preferido una copa de Baylis, que es dulce como un caramelo y, con un poco de hielo, te pones la mar de contenta, pero es que el alcohol no se lo venden ni con receta.
Por la noche piensa que ya puede estar tranquila; que la cosa no ha tenido importancia, porque además lo más probable es que no estuviera embarazada. Y si lo estaba era un embarazo muy pequeñito, y el embrión no había tenido tiempo de anidar. O sea que Nieves es una exagerada, pero no le dirá nada a papá. Y si se lo dice, que se lo diga. Porque ella tiene sus derechos, que se lo ha oído a una ministra muy mona que hay ahora.
Catalina se mete en la cama. Siempre ha rezado tres avemarías, pero hoy le da cosa y no reza nada.
Apaga la luz y se pone a llorar como cuando era muy pequeña y no podía dormir sola. Bloc de D. Enrique Montesinos.
6. La contracepción de emergencia no reduce el número de embarazos no desados.
En una reciente revisión Cochrane (Polis CB, Grimes DA, Schaffer K, et al. Advanced provisión of emergency contraception for pregniancy prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 2. Art. No: CD005497. DOI: 10.1002/14651858. CD005497 pub2. November 10. 2009) se evalúa si la contracepción de emergencia puede prevenir los embarazos consecuencia de una relación sexual no protegida.
En dicho estudio se han incluido 11 revisiones que cumplían los requisitos científicos establecidos por los revisores. En el estudio se incluyeron 7695 mujeres, procedentes de Estados Unidos, China, India y Suecia. Los autores comprueban que el suministro fácil de la contracepción de emergencia no disminuye el número de embarazos. Tampoco favorece el incremento de infecciones de enfermedades de transmisión sexual, ni condicionan cambios en los hábitos contraceptivos de las usuarias.
Sin embargo, los autores concluyen que facilitando el uso de la contracepción de emergencia no se reduce el índice de embarazos, cuando se compara con la dispensación habitual. Pero la conclusión final, y a nuestro juicio más importante, es que la contracepción de emergencia no reduce el número de embarazos en la población de mujeres evaluadas.
Es importante recordar la credibilidad de las revisiones Cochrane, sin duda las de mayor prestigio en el ámbito médico, para valorar en su justa medida la importancia de las conclusiones obtenidas en este trabajo.
1. Contracepción de emergencia embarazos de adolescentes y enfermedades de transmisión sexual en Gran Bretaña.
Como consecuencia de las fuertes campañas a favor de la contracepción de emergencia (pildora del día siguiente), su utilización en el Reino Unido esta aumentando isignificativamente. En efecto en 1999-2000 se prescribieron 240.000 recetas para contracepción de emergencia en contra de 38.000 hace 10 años. Este incremento ha sido especialmente llamativo entre las adolescentes, habiendo aumentado un 17% en solo un año, entre 1998 y 1999-2000 (BMJ 321:1174,2000). Sin embargo, su eficacia para reducir los embarazos de adolescentes no parece ser tan efectiva. En este sentido, Margaret Jones, directiva ejecutiva de los Brook Advisory Centres, en el mismo artículo del BMJ anteriormente referido, comenta que el incremento de la contracepción de emergencia podría reducir los índices de embarazos entre adolescentes, pero que sin embargo al no tomar medidas profilácticas adecuadas, se están incrementando las enfermedades de transmisión sexual. En efecto, según datos recientes (Department of Healht-Teenage Pregmancy. Social Exclusión Unit 1999), este problema, el de los embarazos de adolescentes en el Reino Unido, es causa de preocupación general, ya que, solamente en Inglaterra, alrededor de 90.000 adolescentes se quedaron embarazadas, en 1997. Casi 7700 de ellas tenían menos de 16 años y aproximadamente 1a mitad de estos embarazos terminaron en aborto. Entre 1995 y 1997 también aumentaron significativamente las enfermedades de transmisión sexual entre las adolescentes de 16 a 19 años: un 45% la gonorrea, un 53% la infección por clamídias y un 25% las verrugas genitales (BMJ 321:1520,2000). Parece que esto podría ser debido a que paralelamente al aumento de la contracepción de emergencia hubiera disminuido la utilización de preservativos, pero no es así, ya que el número de personas que utilizaron en aquel país el preservativo como método anticonceptivo aumentó entre 1975 y 1999-2000 un 36%. Este dato es paralelo a la disminución en la utilización de la pildora anticonceptiva, ya que en 1975 el 70% de las mujeres utilizaban anticonceptivos, siendo este porcentaje del 43% en 1999-2000. Es decir, en los últimos años se está produciendo una disminución de la utilización de la pildora anticonceptiva, un incremento del uso de los preservativos y un drástico aumento de la contracepción de emergencia, sin embargo no disminuyen los embarazos de adolescentes. ¿No será que estas medidas son suficientes o poco acertadas?
2. Contracepción de emergencia, nuevas pautas terapéuticas para facilitar su uso.
Más de 80 países han legalizado la utilización de la píldora del día siguiente con fármacos que únicamente contienen progesterona, entre ellos España. Para facilitar su utilización la OMS ha publicado un estudio (Lancet 360; 1803, 2002) para aunar estrategias de utilización más sencillas. En él se compara la efectividad del régimen habitual, en el que se administran dos dosis de 0,75 mg de levonorgestrel separadas 12 horas, con una sola dosis de 1.500 mg. Un tercer grupo de mujeres tomarían una dosis baja de mifepristona (1.000 mg). Como nuestros lectores recordarán la mifespristona es el principio activo de la píldora abortiva RU-486. El fármaco se podía tomar hasta 120 horas después de la relación sexual, por contraposición a la técnica habitual que únicamente se tomaba hasta 72 horas después de la relación sexual. En este tipo de estudio han participado unas 4.000 mujeres de 10 países. El trabajo muestra que no existen diferencias de efectividad entre los tres regímenes de administración evaluados, aunque el porcentaje de embarazos era ligeramente superior si la píldora del día de después se administraba transcurridas 72 horas de la relación sexual, pero indudablemente no se confirmaban resultados previos que indicaban que transcurridas 72 horas el número de fallos era muy elevado. El estudio concluye que: a) el levonorgestrel se puede administrar de una sola vez, sin perder efectividad; b) se puede administrar transcurridas 72 horas y c) la misma visita en la que se establece la contracepción de emergencia se puede iniciar la contracepción a más largo plazo (BMJ 326; 775, 2003).
3. La píldora de los cinco días después.
El nombre comercial es EllaOne, pero ya ha sido bautizada como la píldora de los cinco días después. La sustancia es una transformación significativa y peligrosa del aborto farmacológico: estamos hablando de un producto de acción abortiva, registrado como anticonceptivo en la discutible categoría de anticoncepción de emergencia.
La diferencia con la conocida píldora del día después puede parecer sutil, pero es sustancial. La nueva pastilla actúa dentro de las 72 horas después de una relación sexual en la que exista posibilidad de concepción. Y su mecanismo no está del todo claro: en el prospecto informativo se lee que puede bloquear la fecundación, de forma que actúe como anticonceptivo, pero también puede provocar la eliminación del embrión mediante la prevención de su implantación en el útero.
Según lo declarado por el fabricante, una vez iniciada la implantación la píldora del día después ya no es eficaz. EllaOne se mantiene activa durante más tiempo -cinco días- debido a que funciona de un modo diferente: bloquea la progesterona, la hormona del embarazo, de manera similar a la píldora abortiva RU-486, y en presencia de un embrión si no se ha implantado impide su anidación y si ya lo ha hecho, puede desprenderlo del útero de su madre. Debido a su mecanismo de acción está específicamente contraindicada en el embarazo.
Desde el punto de vista moral, el uso de ambas píldoras es totalmente análogo, ya que en ambos casos tomarlas sabiendo que puede haber un embrión acarrea problemas éticos y de conciencia. Sin embargo, la comercialización en Italia y otros países de la píldora de los cinco días después por la compañía que la produce -la francesa Pharma HRA- supone una diferencia importante: es un fármaco con acción abortiva que la compañía fabricante ha podido registrar como anticonceptivo, ni siquiera en la categoría de «emergencia».
La ambigüedad y la confusión no podrían ser mayores, porque estamos en presencia de un dispositivo que permite obtener legalmente un aborto precoz con receta en cualquier farmacia de la Unión Europea clasificando ese aborto como anticoncepción.
Desde el principio, sin embargo, fue precisamente el objetivo buscado por los defensores del aborto farmacológico: la desaparición del aborto en sí, entendido como si no se deseara, pero recurriendo a la interrupción del embarazo. Con más y más pastillas administradas de forma temprana, en realidad el aborto siempre está ahí, pero se hace invisible, socialmente no reconocido, y afectando sólo a la mujer que toma la píldora. Y un aborto invisible no sólo es un drama, sino un drama que será casi imposible de prevenir.
Cuando llegue a Italia esta nueva píldora aumentarán los problemas de objeción de conciencia del personal sanitario, empezando por los farmacéuticos: será difícil considerar como anticonceptivo un fármaco que puede eliminar un embrión de cinco días. También es curioso que en un país como el nuestro, donde en nombre de la salud de la mujer, tribunales de todo tipo -administrativos, civiles y hasta el Constitucional- aman pronunciarse sobre los embriones humanos, nadie se plantee el problema de la salud de las niñas que toman las píldoras del día después y de los cinco días después, sin ningún tipo de control.
Dejando a un lado las razones éticas y considerando que las que toman estas pastillas son en su mayoría jóvenes -a menudo niñas-, ¿estamos realmente seguros de que vayan a hacer un uso ocasional y de que la ausencia de control no tendrá consecuencias para su salud futura?
Está apareciendo así una situación nueva de riesgo: confiemos en que las autoridades competentes, en particular la Agencia Italiana de Medicamentos, que se encarga de evaluarlos antes de su comercialización, aborde la cuestión con renovado y gran sentido de responsabilidad (Assuntina Moréis. Avenire, 4-II-2010). Traducido y publicado por DM, 18-II-2010).
1. Contraconcepción de emergencia. Nuevos datos sobre el mecanismo de acción de la píldora del día siguiente.
La contraconcepción de emergencia (CE) se basa en la utilización de hormonas o dispositivos intrauterinos, dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual, con la intención de prevenir el embarazo. Se acaba de publicar una revisión sobre el tema (The Annals of Pharmacoterapy 36; 465, 2002), en donde se evalúan distintos aspectos de la misma. Nos fijaremos en el mecanismo de acción de la píldora del día siguiente (píldora del dia siguiente). La pauta que actualmente se utiliza en la mayoría de los países, y entre ellos España, consiste en tomar 750 ug de levonorgestrel en dos tomas separadas por 12 horas. La cuestión fundamental es saber si la píldora del dia siguiente actúa después de la fertilización del óvulo impidiendo su implantación. A este efecto se le denomina efecto post-fertilización, y comprende cualquier acción de la PDS que reduzca la sobrevivencia del cigoto/embrión después de la fertilización, generalmente antes de que se pueda determinar la existencia de embarazo. En este sentido, la pregunta fundamental es ¿tiene la píldora del dia siguiente un efecto post-fertilización; ésto es, causa un aborto temprano por alterar las condiciones receptoras del endometrio para recibir al embrión?. ¿Se puede dar tal efecto cuando la píldora del dia siguiente se utiliza antes de la ovulación, o el efecto post-fertilización se manifiesta únicamente cuando se usa en la fase ovulatoria o post-ovulatoria?. Estudios recientes confirman que la píldora del dia siguiente, u otros regímenes hormonales de contraconcepción de emergencia, no suprimen de forma fehaciente la ovulación. En uno de ellos, se comprueba que solo en 5 de 9 mujeres que seguían el método Yuzpe existían datos hormonales objetivos de que la ovulación se había suprimido. En otro (Acta Obstet Gynecol Scand 75; 738, 1996), este efecto se detecta en 2 de 8 mujeres. Un tema debatido es que ocurre cuando se utiliza la contraconcepción de emergencia en la fase pre-ovulatoria del ciclo sexual femenino. Entre 8 estudios evaluados, al menos en 2 se demuestra que, a pesar de utilizar la contraconcepción de emergencia antes de la ovulación, ésta no se evita. Por tanto, si de alguna forma se hubiera impedido el embarazo se debería a un efecto post-fertilización. Por otro lado, se ha comprobado que, cuando la píldora del dia siguiente (The Lancet 352; 428, 1998) actúa en la fase ovulatoria o post-ovulatoria, produce efectos sobre el endometrio que indudablemente conducen a dificultar o impedir la implantación del embrión. Todos estos datos indican que la CE y la píldora del dia siguiente no siempre impiden la ovulación, incluso aunque se utilice en la fase preovulatoria. Además, los reducidos índices de embarazos obtenidos, comparados con los esperados, en las mujeres que utilizan la CE en la fase preovultoria, ovulatoria o post-ovulatoria, indican la existencia de un efecto post-fertilización. Es decir, existen evidencias objetivas para afirmar que la píldora del dia siguiente, actúa en un número de casos no bien determinado, pero objetivo, impidiendo la implantación del embrión. Es decir actúan por un mecanismo abortivo.
2. ¿Se puede decir que la píldora del día siguiente no es abortiva porque no interrumpe un embarazo?
En una reciente revisión publicada en nuestro país (Investigación Clinica 5; 85, 2002), se analizan ampliamente los distintos sistemas de contracepción de emergencia actualmente en uso, evaluando el mecanismo de acción de las distintas formas utilizadas, su eficacia, indicaciones, efectos secundarios, dosificación y contraindicaciones. Con respecto al mecanismo de acción del método de Yuzpe, (un método de contracepción de emergencia), los autores comentan: “Así, el mecanismo de acción no es pues la interrupción o disrupción de un embarazo establecido, sino la inhibición o el retraso de la ovulación para prevenir la fertilización, aunque también modifica el endometrio e impide la normal implantación, incluso puede alterar el transporte del ovocito o del espermatozoide”. Hasta aquí lo que afirman unos autores favorables a la utilización de la contraconcepción de emergencia.
Dos circunstancias merecen ser comentados: a) deducen que no hay interrupción del embarazo (aborto) si no se ha implantado el embrión. Este concepto actualmente muy utilizado, es una argumentación carente de toda lógica biológica, al identificar el aborto con la interrupción del embarazo y no con la terminación de una vida humana. Es evidente que algunos médicos y expertos en bioética han defendido arbitrariamente que la vida humana empieza con la implantación, para así evitar la responsabilidad moral de terminar con la vida de un embrión humano antes de que se haya implantado. Sin embargo, el proceso de la gestación comprende el crecimiento y desarrollo dentro de la mujer de un nuevo individuo humano, desde la concepción, a través del desarrollo embrionario y fetal, hasta el parto” (Mosby’s Medical, nursing allied health dictionary 6th ed. Philadelphia: Mosby 2002). Por otro lado, los autores claramente reconocen que cuando se utiliza el método de Yuzpe como contracepción de emergencia, en ocasiones actúa impidiendo la implantación. Cuando se refieren a la píldora del día siguiente afirman: “el mecanismo de acción no está totalmente aclarado, aunque parece que evita la ovulación y la fertilización administrada en fase preovulatoria, también es probable que inhiba la implantación por alteración del endometrio”. Creo que está claro que cuando se utiliza en fase ovulatoria o post-ovulatoria, la píldora del día siguiente actúa o puede actuar por un mecanismo antiimplantatorio.
3. Mecanismo de acción de la píldora del día siguiente. Constatación de su efecto antiimplantatorio.
En una magnífica revisión sobre la contraconcepción de emergencia (Contracepción 63; 111, 2001) se evalúan diversos aspectos sobre esta práctica. Con respecto a lo que tiene más relación con su valoración ética, como es su mecanismo de acción, aporta sugerentes datos. Al hablar de la contracepción de emergencia vamos a referirnos a la utilización del levonorgestrel, 750ug cada doce horas, después de la relación sexual, que es el tipo de píldora que se utiliza en España. Refieren los autores que “hay pocos estudios diseñados para evaluar como actúa el levonorgestrel, cuando se utiliza en la contracepción de emergencia y que su exacto mecanismo de acción permanece desconocido”. Cita cuatro estudios, dos de 1974, uno de 1975 y otro de 1982, en los que no se obtienen resultados concretos; sin embargo, en el trabajo más reciente y mejor planteado, de 1998, valoran diversos aspectos de su mecanismo de acción, pero especialmente su efecto sobre el endometrio, concluyendo que “la administración preovulatoria del levonorgestrel no tiene efecto sobre la ovulación, mientras que a nivel de endometrio causa diversas modificaciones, dependiendo del tiempo en que se ingiera la droga. Factores que son críticos para la implantación, tales como las integrinas y receptores esteroideos, entre otros, estaban alterados en una dirección que puede modificar negativamente la receptividad endometrial”. Hemos transcrito un texto que puede parecer excesivamente científico, por considerar que define de forma fehaciente que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel, de la píldora del día siguiente, es antiimplantatorio y por tanto abortivo.
4. Acción antiimplantatroria de la píldora del día después.
Uno de los problemas fundamentales para evaluar éticamente la utilización de la píldora del día siguiente, es conocer su mecanismo de acción, con el objeto de evaluar la posibilidad de que exista un efecto antiimplantatorio, de dos sistemas de contracepción de emergencia, el método Yuzpe y el que los autores denominan plan B, que no es otro que la utilización de dosis altas de levonorgestrel, que es el método comercializado en España. Los autores revisan los artículos publicados entre 1966 y 2001, en lengua inglesa (The Annals of Phrmacotherapy; 36; 465-70, 2002), concluyendo que, aunque tanto el método de Yuzpe, como el levonorgestrel sólo, en ocasiones detienen la ovulación, también actuan reduciendo la posibilidad de implantación debido a su efecto adverso en el endometrio. La evidencia derivada de su estudio para afirmar la existencia de un efecto antiimplantatorio es objetiva, independientemente de que la píldora del día siguiente se utilice en la fase preovulatoria, ovulatoria o postovulatoria del ciclo menstrual. Es importante resaltar que en esta revisión se evalúan independientemente el método de Yuzpe y el levonorgestrel sólo a dos dosis de 750 mg, cada 12 horas, después de la relación sexual, que es la pauta utilizada en España, lo que fuertemente apoya la hipótesis de que el Norlevo, en un porcentaje de veces no bien determinado, pero objetivo, actúa por un mecanismo antiimplantatorio. En este sentido, otro trabajo (Obstet Gynecol 93; 872, 1999) indica que un mecanismo distinto al bloqueo de la ovulación es el responsable de que no se produzca un embarazo en el 13 a 38% de las veces, cuando se utiliza el método de Yuzpe.
1. Efectos secundarios adversos de a contracepcion de emergencia.
Uno de los aspectos menos tratados son sus posibles efectos secundarios de la píldora del dia después, por lo que pueden ser de interés algunos datos publicados recientemente (The Lancet 357; 1203,2001) sobre esta materia. Se afirma que la pildora del día siguiente es segura y efectiva. Sin embargo, hay pocos datos sobre ello. En efecto, se comenta en The Lancet, que las experiencias realizadas por la OMS (The Lancet 352; 428,1998) para evaluar los efectos secundarios de la pildora del día siguiente fueron llevadas a cabo solamente en 100 mujeres que habían tomado la pildora una sola vez. Una mujer murió de meningitis y a 21 no se les pudo seguir la pista. Un historial demasiado corto para establecer la seguridad de ésta píldora. Las reacciones adversas a los contraceptivos orales, pueden tener en muchos casos un origen alérgico, por lo que dosis muy pequeñas de estos pueden dar pequeños accidentes, pero si las dosis se repiten se pueden producir importantes reacciones. Por otro lado, diversos grupos de padres se han mostrado alarmados ante la posibilidad de que sus hijas puedan tomar la píldora sin su conocimiento, especialmente por los accidentes cardiovasculares. Recuerdan que hay un 5 % de la población que tiene una susceptibilidad genética favorable al desarrollo de problemas trombóticos y que es muy improbable que a sus hijas se les realicen las pruebas analíticas que indican si padecen esa susceptibilidad genética, previamente a que se les administre una dosis de levonorgestrel tan elevada como 750 ug cada doce horas, e incluso una tercera dosis si la joven ha vomitado. Otro articulo (The Lancet 345; 1610, 1999) indica también que el riesgo de padecer tromboembolismo venoso tomando solamente levonorgestrel (la hormona que contiene la píldora del día siguiente que distribuye en España) se incrementa 3.4 veces y que este riesgo es 5.3 mayor cuando las dosis del fármaco se repite. Por otro lado, el efecto de grandes dosis repetidas de levonorgestrel (sería el caso de adolescentes que acudieran varias veces a la contracepción de emergencia) en jóvenes con diversos factores de riesgo genéticos o adquiridos de trombosis, es desconocido. Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (que pueden producir malformaciones en el feto) de las hormonas tomadas durante el embarazo son bien conocidos, y también es sabido que la pildora del día siguiente no es efectiva en el 10-15 % de los casos, por lo que su efecto sobre el feto tampoco esta establecido. Muchas dudas que habría que contestar antes de la utilización masiva de esta pildora.
2. Los defectos desconocidos de la píldora del día después.
Uno de los efectos secundarios de la píldora del día después, es la “virilización de los fetos de sexo femenino”. Lo dice la misma firma Chiesi, fabricante de Norlevo, una de las presentaciones de la píldora. La advertencia forma parte de la letra pequeña pero no por ello menos clara, recogida en la ficha técnica que el laboratorio presentó a la Agencia Española del Medicamento en 2006.
La virilización es un proceso que sucede a las mujeres cuando adquieren caracteres sexuales exteriores propios de un hombre. Por ejemplo, el vello en la cara. Eso sí, sería consecuencia de ingerir Norlevo a «dosis elevadas». El problema es que Chiesi no especifica cuántas píldoras constituyen una dosis elevada, ni si se refiere a ingerir varias a lo largo de los años o, por aquello de haber vomitado la primera, se refiere a tomar un par de ellas con pocas horas de diferencia, para provocarse un único aborto y además no conseguirlo. Pero sí puntualiza que esta virilización se ha observado en animales, no en personas. Lo que da una idea acerca de en qué han consistido sus estudios experimentales.
Ya a finales de los 90, la The Lancet denunciaba la poca validez del muestro llevado a cabo por los fabricantes y comercializadoras de la píldora del día después, al haber centrado sus estudios experimentales en tan sólo 100 mujeres, además de perderse la pista de un buen número de ellas a lo largo del ensayo, con lo que el seguimiento de los efectos secundarios no fue posible.
Dejando al margen efectos secundarios más ampliamente descritos -como los vómitos, el sangrado anormal, molestias varias que perdurarían hasta la siguiente menstruación- y la posibilidad de que la píldora no sea efectiva, cabe destacar la posibilidad de que existiendo y continuando el embarazo adelante, éste pueda ser ectópico.
Tanto es así que el laboratorio no recomienda tomar la píldora a «pacientes con riesgo de sufrir un embarazo ectópico» por tener antecedentes en este sentido o incluso de salpingitis, nombre que define una infección en las trompas de falopio, contraída habitualmente por mujeres sexualmente activas.
Continuando con esta línea más propia de un historial clínico que de un prospecto de medicamento, la ficha técnica que facilita Chiesi plantea cuestiones médicas preocupantes, especialmente si la píldora la ingieren menores de edad o mujeres jóvenes con enfermedades latentes aún sin diagnosticar.
La ficha de Norlevo se refiere también a una serie de enfermedades que, de padecerlas, son incompatibles con la ingesta de la píldora: la enfermedad de Crohn, problemas hereditarios raros de intolerancia a la lactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp y mala absorción de glucosa-galactosa. Además, aumenta el riesgo de toxicidad de la ciclosporina, un inmunodepresor. Por cierto que tampoco hay antídotos específicos por sobredosis de la píldora. Menuda broma (Eugenia Viñes. ALBA, 3/9-VII-2009).
3. Algunos efectos secundarios de la fecundación in vitro.
Cuando los medios generales de comunicación se refieren a la fecundación in vitro, raramente se refieren a los aspectos negativos asociados a la misma, y siempre a lo positivo que es que una pareja que no tiene hijos pueda conseguirlos utilizando esta tecnología. Sin embargo, está bien contrastado que las técnicas de fecundación in vitro tienen objetivos efectos secundarios (para más información ver: www.observatoriobioetica.com Fondo Documental, apartado 12).
En relación con ello, se acaba de publicar un interesante trabajo (Human Reproduction. DOI: 10.1093/humarep/dep 173. 20-V-2009) en el que se recoge uno de estos aspectos negativos, el que los gemelos o mellizos nacidos por fecundación in vitro, tienen más problemas al nacer que los nacidos por vía natural.
Indudablemente un peligro directamente asociado a la fecundación in vitro, es que se dan muchos más embarazos gemelares, que con la fecundación natural, y estos embarazos tienen más problemas, especialmente parto prematuro y bajo peso al nacimiento.
Pero en el trabajo que estamos comentando, se añaden nuevas dificultades, al comprobar los autores que “los mellizos concebidos tras un tratamiento de reproducción asistida presentaban un riesgo más elevado de complicaciones prenatales, como parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte, que los concebidos espontáneamente”, según se especifica en el trabajo que estamos comentando, concretando, incluso que “los mellizos nacidos tras fecundación in vitro tienen más del doble de riesgo de muerte perinatal que los concebidos espontáneamente”. “Igualmente los gemelos y mellizos nacidos por fecundación in vitro tenían cuatro veces más posibilidades de requerir cuidados intensivos neonatales que los gemelos concebidos espontáneamente, al igual que tienen más posibilidades de necesitar atención hospitalaria en sus tres primeros años de vida”.
Posiblemente estos datos son de interés general y debían ser conocidos por las parejas que acuden a la fecundación in vitro.
13.2.5 Situación legal en distintos países. Asociaciones o instituciones que apoyan su uso o que lo combaten. Regulación jurídica.
1. Francia prohibe la distribución de la píldora del día siguiente en las escuelas.
Cuando en nuestro país se está promoviendo la utilización de la pildora del día siguiente, el Consejo Institucional Francés, el más elevado órgano del Estado para la interpretación de la Constitución, ha establecido el del NorLevo, una pildora utilizada como pildora del día siguiente, no pueda ser distribuido a las escolares. Sin embargo, en contraposición, el propio gobierno francés está intentando autorizar que la prescripción de esa pildora pueda realizarse por las enfermeras, lo que sin duda ampliaría muy negativamente sus posibilidades de utilización. Una de cal y otra de arena, como generalmente ocurre en muchas decisiones que sobre estas materias se toman en nuestra Comunidad Europea.
2. Inglaterra y Estados Unidos facilitan el acceso de la píldora del día siguiente.
El gobierno inglés anunció el 11 de diciembre de 2000 que la contracepción de emergencia con levonogestrel estará disponible en las farmacias a partir del 1 de enero de 2001, sin que se requiriera para obtener la píldora prescripción médica. En relación con esto la Real Sociedad Farmacéutica inglesa publicó el 16 de diciembre de 2000 una guía para la correcta utilización de este fármaco, cuyo coste por tratamiento será aproximadamente de 20 libras. Podrán tener acceso a la pildora del día siguiente, o contracepción de emergencia, las adolescentes de 16 años o menores, siempre y cuando el farmacéutico considere adecuada su dispensación. Por otro lado, la Asociación Médica Americana (AMA) ha recomendado, en un reciente Congreso celebrado en Orlando (Florida), facilitar a las jóvenes el acceso a la contracepción de emergencia, a la vez que también sugiere una mayor educación de la juventud en relación con esta materia y que la adquisición de esta píldora pueda ser facilitada a través de hospitales, clínicas, servicios de urgencias e incluso consultas particulares de médicos. A finales de 2000, el único estado norteamericano en que la contracepción de emergencia estaba disponible sin prescripción médica era el estado de Washington, en donde las mujeres puedían obtenerla directamente de las farmacias. De todas formas conviene recordar que no existen datos experimentales objetivos que avalen que con la contracepción de emergencia se pueda reducir los embarazos de adolescentes o los abortos entre las adolescentes embarazadas. Muy al contrario, existen datos objetivos que parecen confirmar que con la utilización de la contracepción de emergencia se favorecen los embarazos y los abortos las adolescentes.
3. La píldora del día después a los tribunales.
El 8 de mayo de 2001, ante el Juzgado Central de lo Contencioso-Administrativo, la Federación Española de Asociaciones Pro Vida interpuso recurso contra la resolución dictada por la Agencia Española del Medicamento, organismo dependiente del Ministerio de Sanidad, por la que se autoriza la comercialización del fármaco levonorgestel conocido como «píldora del día después».
En la campaña de promoción de la «píldora del día después» se omiten aspectos de enorme relevancia y que poseen una directa influencia en la salud de las consumidoras.
El mecanismo de acción de la «píldora del día después» no se conoce suficientemente. Así lo reconocieron públicamente los presentadores, en un acto esponsorizado por el laboratorio que lo comercializa, ante unos 2.000 farmacéuticos, el pasado 14 de mayo de ese mismo año en Barcelona. Sus efectos secundarios constan en los prospectos del producto que ya se vende en otros países. Alguno de estos efectos se expresa suave y equívocamente en el prospecto español, escamoteando su gravedad, como cuando por ejemplo, se llama «sangrado irregular» a la «metrorragia».
Además, en el prospecto del fármaco se habla de que «puede producir cambios endometriales que dificultan la implantación», sin hacer referencia alguna de a que o quien impide implantarse». Este lenguaje no es comprensible para los ciudadanos. Ocultar o eludir información o matices que podrían ocasionar algún contratiempo político, económico o profesional es una forma de faltar a la verdad y una clara manipulación.
El profesional de la Sanidad no debe engañarse a si mismo ni a los pacientes. Tiene la obligación de utilizar los términos apropiados, correctos y completos, detallar los efectos secundarios y los mecanismos de acción, en particular los que son necesarios para que los usuarios puedan tomar decisiones informadas.
Esta obligación también corresponde a la Agencia Española del Medicamento que, como Organismo Publico, tiene la obligación, a la hora de conceder una autorización, de asegurarse que la información que reciben las consumidoras del medicamento no es engañosa, parcial o incomprensible.
Quienes tenemos un profundo respeto a todos los seres humanos sin excepción, queremos que ninguno sea expuesto al riesgo de ser destruido. La capacidad de «la píldora del día después» de privar de la vida al embrión humano la hace rechazable.
Los promotores de «la píldora del día después» utilizan una redefínición de embarazo como aquel proceso que comienza con la anidación o implantación de un nuevo ser humano en el útero de su madre. Con esta definición pretenden justificar su destrucción al afirmar que no hay aborto porque según ellos no ha comenzando el embarazo.
El respeto a la vida no admite discriminaciones. Incluye también la del ser humano concebido, que no ha llegado todavía a anidar en el vientre de su madre.
4. Contracepción de emergencia.
Por el momento la aprobación de la contracepción de emergencia basada en la administración de 0,75 mg de levonorgestrel, sin receta médica, el denominado en Estados Unidos plan B, está detenida. En efecto, en el pasado mes de mayo, la “Food and Drug Administration” (FDA) rechazó la propuesta de la firma farmacéutica “Barr Pharmacienticals” para legalizar la puesta en marcha del plan B. El doctor Steven Galson, director del centro de la FDA para la Evaluación e Investigación con Drogas, comunicó que la firma “Barr Pharmacentricals” no había aportado suficientes datos para demostrar el plan B podía ser utilizado por mujeres adolescentes como método de contracepción de emergencia, sin la supervisión de un médico habilitado legalmente para administrar la droga. Aunque Galson afirmó que la FDA no cierra la puerta para una eventual evaluación si se cambian las condiciones de uso, aunque es incierto si una nueva presentación podrá ser aprobada.
El Plan B se aprobó para uso en 1999. Consiste en la administración de 2 píldoras de levonorgestrel de 0,75 mg cada una, separadas 12 horas. Se deben tomar tan pronto como sea posible después de la relación sexual, pero siempre antes de las 72 horas. El índice de embarazos es de 0,4 % cuando se ingiere la píldora antes de las 24 horas y del 2,7 % cuando se ingiere de 48 a 72 horas después del coito.
Sin embargo, parece que las adolescentes jóvenes serían una pequeña parte de las potenciales usuarias, pues el elevado coste, entre 30 y 40 dólares, y los efectos secundarios, tales como nauseas y alteraciones del ciclo menstrual, especialmente si se usa repetidamente, desaniman a muchas de ellas a utilizar este tipo de contracepción de emergencia (N Engl J Med 350; 2327, 2004).
5. La “píldora del día después”, gratis en toda Cataluña a partir de octubre.
La Generalitat ofertará la contracepción de emergencia, más conocida como «píldora del día después», de forma gratuita y sin necesidad de receta médica a partir del próximo 1 de octubre. Así lo anunció ayer la consejera de Salud, Marina Geli, quien presentó el plan «La anticoncepción de emergencia en la red pública de Cataluña», que pretende reducir el número de embarazos no deseados entre los adolescentes catalanes, fomentando el «uso del preservativo y otras prácticas de sexo seguro».
Tal como afirmó la consejera, el nuevo programa «no pretende desplazar la atención hacia el anticonceptivo de emergencia», que consideró «no abortivo», sino, todo lo contrario. Se trata de una medida que «mejorará el acceso al fármaco» y a la vez informará de la importancia del preservativo, ya que «la pildora del día después» no es un anticonceptivo más ni protege de infecciones de transmisión sexual como el sida.
El programa se aplicará en tres fases. La primera, que se desarrollará entre octubre y noviembre, pondrá al servicio de las urgencias de los hospitales, de los ambulatorios abiertos las 24 horas y de los centros de planificación familiar -donde hasta la fecha no se había administrado el fármaco- la dispensación del levonorgestrel. A continuación, en diciembre, el anticonceptivo de emergencia estará disponible en todos los centros sanitarios catalanes y, más adelante, la Consejería prevé poder dispensar el medicamento en las farmacias.
Las pacientes que soliciten el fármaco recibirán un envase monodosis de dos comprimidos, un preservativo, un díptico informativo y una etiqueta adhesiva a rellenar para evaluar el programa. Además, Salud ha puesto en marcha el número de teléfono 902 111 444 para atender cualquier duda sobre su obtención y empleo.
De esta manera, el Departamento, que invertirá 500.000 euros anuales en la campaña, confía en que se «reduzca el consumo de la pastilla» y también el número de embarazos no deseados en las adolescentes. Según el director general de Salud Pública, Antoni Plasencia, la cifra de embarazos en jóvenes de entre 14 y 17 años se ha duplicado en los últimos doce años. Un incremento que ha ido acompañado de un aumento importante del número de abortos, que ha pasado del 33,3 por ciento de embarazos en 1990, al 62,7 en el 2003, en esa franja de edad (ABC, 9-IX-2004).
6. La píldora del día de después gratis y sin receta.
A partir de este mes de octubre acceder a la anticoncepción de emergencia será más fácil en Cataluña. Un total de 280 centros asistenciales distribuidos en el territorio dispensarán de forma gratuita y sin necesidad de receta «la pildora del día de después» a las mujeres que la soliciten, incluidas las menores de edad.
Los centros autorizados para dispensar el tratamiento en esta primera fase del programa son las urgencias hospitalarias, los centros de salud reproductiva, y los centros de atención primaria que abren 24 horas. En total, la anticoncepción de emergencia se empezará a distribuir en 280 centros sanitarios, pero a partir de diciembre serán ya 509. Asimismo, el departamento de Sanidad se ha comprometido a negociar con el Ministerio de Sanidad, algunos cambios en los requisitos actuales de dispensación de la anticoncepción de emergencia para que en un futuro cercano sea posible que las oficinas de farmacia participen en el programa y puedan dispensar el tratamiento sin necesidad de receta.
Respecto a la eficacia y seguridad de la anticoncepción de emergencia, se ha comprobado que tiene una eficacia del 95% si se toma durante las 24 horas posteriores al coito sin protección. Pero el porcentaje de eficacia desciende al 85% a las 25-48 horas y al 58% si ya han transcurrido entre 48 y 72. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas (23%), fatiga (17%), dolor de cabeza (12%), vértigo (11%) y vómitos (6%). Desde la conselleria se estima que el número de tratamientos que se administrarán a lo largo del próximo año oscilará en torno a 5.000, siendo el presupuesto asignado para este programa de 500.000 euros.
7. Tratan de difundir el uso de la píldora del día de después en Sudamérica.
En un magnífico reportaje, Joseph A D’Agostino, Vicepresidente de comunicación de Population Research Institut (PRI Weekly Brienfing, 5-VIII-2005), comenta algunas de las campañas que se están llevando a cabo en distintos países de Sudamérica, para fomentar el uso de la píldora del día de después.
Comenta D’Agostino, que algunos países de ese continente que se declararon contrarios al aborto, no tienen en cambio dificultad alguna para promocionar la píldora del día de después, pues afirman que no es abortiva. No cabe duda de que uno de los mecanismos de acción de la píldora del día siguiente es dificultar la implantación del embrión. Por tanto, un mecanismo claramente abortivo. Sin embargo, para oscurecer esta acción abortiva, gran parte de la literatura anglosajona quiere definir ahora que aborto es terminar con un embarazo y que el embarazo se inicia con la implantación del embrión, por tanto aquellos fármacos que impiden la implantación no son abortivos. A esto hay que afirmar simplemente, aunque nos podríamos extender mucho más sobre ello (ver Provida Press nº 71,108,160,166,190, www.provida.es/valencia), que las dificultades éticas no están en que se interrumpa un embarazo, sino en que se termina con una vida humana que ha iniciado su andadura, y esto es lo que en muchos casos hace la píldora del día siguiente. Aclarado esto sigamos con el artículo de D’Agostino.
En Méjico, las autoridades han anunciado su intención de distribuir gratuitamente la píldora del día siguiente en las clínicas de titularidad gubernamental.
Por otro lado la organización Population Services International (PSI) está distribuyendo la píldora del día siguiente en Venezuela y ahora se propone iniciar programas especiales para su difusión en Argentina y Paraguay.
En Perú el PSI ha creado una organización específica, APRENDE, para promocionar la distribución de esa píldora en este país.
En Chile y Argentina, la distribución generalizada de la píldora del día de después no está autorizada, pero se han creado otros canales paralelos para poder hacerlo.
En Uruguay, la píldora del día siguiente se expende tanto en farmacias y para-farmacias, como en clínicas públicas.
En Colombia y Honduras, se vende en farmacias y para-farmacias.
En Ecuador, sólo algunos pequeños canales de distribución, principalmente de origen argentino, facilitan su venta.
Es decir, como se comprueba, en Latinoamérica se está dando una importante batalla entre defensores y opositores del uso de la píldora del día siguiente, para ver quien se lleva el gato al agua de este importante problema sanitario que tiene tan importantes connotaciones éticas.
8. Controversia en relación con la distribución gratuita de la píldora del día siguiente en Estados Unidos.
El pasado 26 de agosto la FDA norteamericana (Food nbd Drug Administration) emitió un comunicado por el que se posponía la autorización para distribuir la píldora del día siguiente en las farmacias sin prescripción médica. Esta decisión de la FDA ha provocado en ese país una gran controversia. La primera consecuencia de tal decisión es que la comisionada para asuntos de salud de la mujer en la FDA, Susan Wood, ha dimitido de su cargo.
La FDA arguye que no ve que el que la píldora del día siguiente pueda ser dispensada sin receta médica para las mujeres mayores de 17 años pueda ser una solución para reducir el número de embarazos no deseados, mientras que se requiriera prescripción para las menores de esa edad. Por ello, propone que se posponga la decisión durante un tiempo.
En relación con este asunto la prestigiosa revista médica New England Journal of Medicine, en su versión electrónica de 2 de septiembre (doi: 10 1056/NEJMp 058222), comenta que “es un día triste para la ciencia y para la FDA”. Según el editor de esta revista “esta decisión merece un serio examen, ya que parece reflejar la existencia de un interés político en el proceso de aprobación de este fármaco”.
Por su parte, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos “reitera su apoyo para que la contracepción de emergencia pueda estar disponible sin receta médica para todas las mujeres en edad reproductiva”.
Igualmente la Academia Americana de Pediatría ha manifestado con respecto a este tema que “apoya que se pueda acceder a la contracepción de emergencia sin receta, ya que ésta tiene un gran potencial para reducir el número de embarazos no deseados” (BMJ, 331; 532, 2005).
Sin embargo, ante estos comentarios, hay que recordar que la píldora del día siguiente actúa en una parte importante de los casos impidiendo la implantación del embrión, es decir, por un mecanismo abortivo, por lo que no se entiende muy bien cómo un fármaco de tales características, puede ser expendidos en las farmacias sin receta médica.
9. Uso de la píldora del día de después en Cataluña.
La sanidad pública catalana ha distribuido gratuitamente 79.124 “píldoras del día después» en el primer año de funcionamiento del programa de anticoncepción de emergencia, que el 1 de octubre de 2004 implantó la Consejería de Salud de la Generalitat para reducir el número de abortos.
Hasta el pasado mes de octubre, el 73,1% de estas píldoras se habían dispensado desde los Centros de Atención Primaria y el resto en servicios de urgencias de hospitales, según el balance realizado por este Departamento.
Las mujeres de entre 16 y 19 años, con 15.564 casos (30,3%), son las que han más han solicitado esta píldora, frente a las de 20 a 24 años, con 14.564 casos (28,5%), y las de 25 a 29 años de edad, con 9.119 casos (17,8%). Las menores de 16 años representan el 4,2%, con 2.366 casos, de 30 a 34 años son un 95% del total, con 4.858 casos y las mujeres que tienen mas de 35 años representan un 9,3%, con un total de 4.828 casos.
El informe de Salud también señala que el 45% de mujeres que solicitan la «píldora del día después» vuelven a pedirla en algún momento de su vida. El 20% en el transcurso del primer año y el 10% entre los seis y los doce meses. El 5% de mujeres que piden tomar levonorgestrel, el principio activo de la “píldora del día de después” vuelven a solicitarlo entre los tres y los seis meses, el 5% entre el primer y el tercer mes y menos del 5% antes de los 30 días. El 55% de mujeres solicita la píldora por primera vez.
Respecto a los días de la semana en los que se ha hecho una mayor prescripción de la píldora, destacan los sábados, domingos y lunes, con un porcentaje de utilización del 15%, el 19% y el 21,7%, respectivamente, mientras que los otros días se mantienen con un 10,5%.
El 24,5% de tratamientos solicitados (19.362 casos) se han realizado en centros sanitarios de la ciudad de Barcelona; el 22% (17.408 casos) en la región Centro; el 19,5% (15.400 casos) en la zona de Costa de Ponent; y el 11,5% (9.086 casos) en el Barcelonés Nord y Maresme. En Gerona se han solicitado el 8,1% de tratamientos, con un total de 6.429; en el Camp de Tarragona, el 7%, con 5.572; mientras que en Lérida, con un 5,3% se han dispensado 4.177 tratamientos; y en Terres de 1’Ebre, 1.690 casos, lo que representa el 2,1% del total.
A la vista de estas cifras, la Consejería de Salud considera que el consumo de la «píldora del día después», a pesar de ser gratuita y de ponerse al alcance de la población, se ha mantenido en los parámetros esperados (Jano On line, 30-XII-2005).
10. El gobierno de la comunidad autónoma gallega va a distribuir gratuitamente la píldora del día después.
Como se sabe, la píldora del día después es un fármaco que se ingiere antes de transcurridas 72 horas después de una relación sexual de la que se teme pueda derivarse un embarazo, para tratar de evitarlo. La píldora del día después tiene una eficacia contraceptiva de aproximadamente un 80 %, reduciendo las posibilidades de embarazo después de un único contacto sexual hasta un 1 % aproximadamente.
Como se sabe, en España, la píldora del día después se dispensa con receta médica y únicamente tres comunidades autónomas, Andalucía, Cataluña y Madrid, la proporcionan gratuitamente. Ahora también Galicia quiere hacerlo. Para ello, el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) ha adquirido 65.000 dosis de esta píldora, para lo que ha dedicado 130.000 euros de sus presupuestos Hasta ahora la píldora se podía adquirir en las farmacias, siempre con receta médica, al precio aproximado de 20 euros.
Según fuentes oficiales del gobierno de esta comunidad autónoma, el número de embarazos de adolescentes está creciendo alarmantemente, lo que hace que también se incremente el número de abortos en este tramo de edad, ya que el 52 % de los embarazos de menores de 18 años termina en aborto.
Sin embargo, estas medidas contrastan con el dato confirmado de que la promoción de medidas contraceptivas exclusivamente, especialmente la promoción del preservativo, no están sirviendo para disminuir el número de embarazos entre los adolescentes (Provida Press nº 190), por lo que no parece presumible que la medida adoptada por la Xunta gallega, puede resolver o, al menos paliar, el problema de los embarazos entre las jóvenes.
La píldora se podrá recetar a partir de los 13 años, edad en la que el Código Civil español reconoce la posibilidad legal de la “autodeterminación sexual”.
Por otro lado, el gobierno regional gallego, manifiesta que la píldora del día de después no es un método de interrupción del embarazo. Esto se opone a la más estricta realidad científica sobre el mecanismo de acción de este tipo de píldora, que en un gran porcentaje de los casos actúa impidiendo que el embrión que ya ha iniciado su vida pueda implantarse, es decir, que actúa por un mecanismo abortivo (Provida Press nº 190).
11. Dos opiniones sobre la propuesta gubernamental española de dispensar la píldora del día después sin receta médica.
No parece haber muchos argumentos científicos en contra de la píldora del día después (pdd), salvo los derivados de cualquier tratamiento anticonceptivo hormonal. Unos hablan de aborto y deterioro moral de la sociedad española; otros celebran el libre acceso a un fármaco que da a las mujeres un mayor control sobre su vida reproductiva. Lo cierto es que el debate científico y sanitario se está viendo empañado por cuestiones morales que impiden que nos centremos, una vez consumado el acto, en responder a preguntas esenciales sobre contracepción y educación sexual.
¿Cómo se va a evitar su uso como método de anticoncepción habitual? ¿Cuánto se invertirá en campañas de educación y buen uso del fármaco? ¿Cómo se hará para respetar la objeción de farmacéuticos y a su vez evitar que ésta merme el derecho a la contracepción? ¿Cómo se va a monítorizar el consumo en grupos de riesgo? El libre acceso a la pdd no puede confundirse con un abandono de las políticas educativas. Al contrario, es imprescindible educar. A todos, detractores y simpatizantes (Elena Escala. DM, 14-V-2009).
A cuadros me he quedado, como madre de adolescentes y como periodista especializada en sanidad y medicina, tras saber que, sin demanda social evidente ni debate técnico previo, las ministras de Sanidad y de Igualdad, Trinidad Jiménez y Bibiana Aído, respectivamente, han decidido quitarle el criterio de «con receta médica» al levonorgestrel (o pildora del día después). ¿Están seguras de que con ello nos van a facilitar a padres y profesores de menores la ardua tarea de hacerles entender que el sexo no es un juego sin consecuencias? ¿En base a qué evidencia desdeñan la oportunidad de consejo y control médico de niñas (de 13 años y menos) que implica que tengan que pedir la receta en un centro de salud? ¿Consideran sanitaria y políticamente coherente igualar en el acceso (basta con tener 20 euros) un fármaco hormonal, que según algunos expertos es tanto anticonceptivo como abortivo, a las pastillas Juanola? No doy crédito ante esta hazaña del Gobierno central, y por los comunicados que están llegando a las redacciones de Madrid y Barcelona de este diario no soy la única (Carmen Fernández. DM, 13-V-2009).
2. Batalla jurídica alrededor de la dispensación sin receta de la píldora del día después.
El Ministerio de Sanidad no prevé volver a exigir receta médica para la dispensación de la píldora del día después pese a la moción aprobada el pasado
21 de octubre en el Senado, en la que se insta al Gobierno a volver a considerar levonorgestrel como medicamento de prescripción. La moción, presentada por el PP y que contó también con el respaldo de CiU, argumentaba la necesidad de exigir receta médica para la dispensación de la píldora del día después, para poder llevar un control sobre la frecuencia en el uso de este medicamento por parte de una misma paciente y de establecer protocolos
para derivar a las pacientes a los servicios de Planificación Familiar y Educación Sexual. Además, la moción instaba también al Gobierno a regular con los colegios profesionales el derecho a la objeción de conciencia de los médicos y farmacéuticos en la prescripción y dispensación de este fármaco.
Desde el Ministerio de Sanidad, sin embargo, se ha aclarado que el Gobierno no tiene intención alguna de volver a exigir la receta para la dispensación del levonorgestrel. Sanidad explica que ya conocía la posición del PP y de CiU sobre esta cuestión y “por nuestra parte, no va a cambiarse el estatus de la pildora del día después, que está dando resultados en la disminución de embarazos no deseados y, por consiguiente, en el número de interrupciones
voluntarias del embarazo”. Sanidad añade que esta situación se realiza “con total garantía de seguridad para las usuarias como sucede en todos los países de la Unión Europea en los que se dispensa este medicamento sin receta”. Así, Sanidad afirma “respetar la decisión de los grupos parlamentarios, pero no la compartimos”.
Las proposiciones no de ley aprobadas por el Parlamento y por el Senado no tienen carácter vinculante, por lo que el Ejecutivo no tiene por qué cumplirlas. Sin embargo, el portavoz de Sanidad del PP en el Senado, Jesús Aguirre, que promovió la moción para exigir la receta médica, califica la decisión de Sanidad de “prepotente e indignante” y advierte que “el Ejecutivo no puede ignorar sin más un mandato del poder legislativo como ha sido éste. Un mandato que viene de la Comisión de Sanidad, que ha conseguido un respaldo mayoritario y que ha sido fruto de un debate médico y sanitario más allá del político”. Aguirre insiste en que la obligación del Gobierno ante una situación como ésta “es la de al menos valorar el cambio”.
Por otro lado, la Audiencia Nacional, ha dictado una sentencia en la que obliga al Juzgado Central de lo Contencioso Administrativo número 4 a tramitar un recurso contra la venta de la píldora del día después sin receta médica. Los hechos de la sentencia se remontan a marzo, fecha en la que el citado juzgado decidió archivar un recurso presentado por las asociaciones de médicos y de juristas cristianos de Cataluña y la asociación E-Cristians, contra la decisión de la Agencia Española del Medicamento de modificar el prospecto de Norlevo y de calificar el levonorgestrel como medicamento no sujeto a prescripción médica.
El juzgado entendió que no cabía recurso alguno contra esta decisión, entre otras cuestiones, porque no había un acto concreto que impugnar, ya que
se trataba tan sólo de una modificación del prospecto y de un cambio en la normativa que no hacía mención expresa a la píldora del día después. El
cambio legal en cuestión se refiere a la derogación de una norma desfasada de 1985 en la que se detallaban los medicamentos que precisaban receta
médica y que Sanidad derogó en el verano de 2009 para facilitar el cambio de la píldora del día después a medicamento de venta libre sin receta médica.
La Audiencia Nacional corrige ahora esa interpretación del juzgado y aclara que aunque no se pue da adjuntar una copia expresa de la decisión de la Agencia del Medicamento de permitir la venta de la píldora del día después sin receta, ésta se ha producido realmente y esto es suficiente para “exigir que se garantice el derecho del recurrente a un examen sobre el fondo del asunto”, por lo que anula la decisión del juzgado de archivar el caso y le fuerza a pronunciarse sobre la cuestión. Esta es la segunda ocasión en la que la Audiencia Nacional se ve forzada a resolver un conflicto sobre la pildora del día después, si bien es la primera en la que el recurso se produce directamente contra la decisión de la Agencia del Medicamento de calificar este fármaco como medicamento sin receta médica, en lugar de tratarse de un recurso por los posibles problemas de objeción de conciencia que pudiera generar la dispensación de este fármaco por parte de los boticarios.
Hace ahora un año que la Audiencia Nacional se pronunció sobre esta última cuestión, desestimando un recurso de la Asociación Foro Vital, contra
la decisión de la Consejería de Andalucía de incluir la píldora del día después entre los medicamentos de tenencia mínima obligatoria en las farmacias y, por tanto, de dispensación obligatoria por todos los farmacéuticos (DM, 3-XI-2010).
13.2.6 Consecuencias sociales de su uso. Efectos sobre embarazos y abortos.
1. La posibilidad de conseguir la píldora del día siguiente sin receta médica, prácticamente no reduce el número de embarazos en Gran Bretaña.
La píldora del día de después se ha estado expidiendo en Inglaterra con receta médica desde 1984 y, aunque es muy elevado el número de envases vendidos, en ese país se producen más de 200.000 embarazos no deseados al año.
Con la introducción de la píldora que únicamente contiene un progestágeno (levonorgestrel, 750 ug), su eficacia se ha aumentado hasta un 95 % si se administra dentro de las primeras 24 horas después de la relación sexual. Sin embargo, la eficacia desminuye al 58 %, si se administra entre las 48 y 72 horas.
Desde enero de 2001 la píldora del día siguiente se puede adquirir en Inglaterra sin receta médica, a partir de los 16 años. Este último año Francia y también algunos estados de Estados Unidos han adoptado la misma postura.
A la vista de estas actitudes, en un reciente trabajo publicado en Human Reproduction (19; 553, 2004), se valora si la posibilidad de adquirir libremente la píldora del día de después en Inglaterra ha contribuido a disminuir el número de embarazos. Para averiguarlo se distribuyeron a las mujeres que compraban esta píldora, unos cuestionarios en las farmacias de Inglaterra, Gales y Escocia en donde la adquirieron. Un total de 419 mujeres devolvieron los cuestionarios cumplimentados. En esta encuesta se pudo comprobar que un 64 % de mujeres tomaron la píldora dentro de las 24 primeras horas después de la relación sexual, contra un 46 % que los hicieron más tarde. Sin embargo, y ésto es lo más importante, la eficacia de la medida liberalizadora, en cuanto a reducir el número de embarazos no deseados se refiere, ha sido mínima, pues solamente se han conseguido evitar 5 embarazos por cada 10.000 usuarias.
2. El uso de la píldora del día siguiente no disminuye el número de abortos de adolescentes.
En 2003 se realizaron en España 79.788 abortos, un 3,45% más que el año anterior, según los datos que acaba de publicar el Ministerio de Sanidad. Este aumento coincide con el creciente uso de la pildora del día siguiente, que no ha evitado que crezca la tasa de abortos de las menores de 19 años.
La tasa de abortos por 1.000 mujeres en edad de concebir creció en todos los grupos de edad, excepto en las de 40 años y más. La tasa más elevada (15,31/1000 mujeres) se da en el grupo de las de 20-24 años. El hecho de que la tasa de abortos de las menores de 19 años siga en aumento (el año pasado fueron 10.656) confirma que las campañas del Ministerio de Sanidad sobre el «sexo seguro» y la distribución gratuita de la pildora del día siguiente en algunas Comunidades Autónomas no han logrado alcanzar sus objetivos. Aunque la pildora del día siguiente se considera un método anticonceptivo de emergencia, la realidad es que en 2003 se comercializaron más de 317.000 unidades, un 18% más que el año anterior, y es ya el tercer anticonceptivo más usado, tras la pildora y el preservativo.
Como las cifras no respaldan la eficacia de las campañas públicas realizadas, las fuentes oficiales prefieren subrayar que el aumento del número de abortos es el más «moderado» desde 1998. Se elige ese año porque si se tomara como punto de referencia 1997 ya no sería verdad, pues es el único año en que el número de abortos descendió.
En 2003 acabaron en aborto provocado el 15,3% de los embarazos, frente al 15,6% del año anterior.
El perfil más habitual de la mujer que recurre al aborto no ha variado significativamente: soltera (64,4%), de 20-24 años (27%), sin hijos (51%), con empleo (56%), y que aborta por primera vez (72,7%).
Los datos no distinguen entre españolas e inmigrantes. Pero del total de abortos realizados el año pasado, 1.945 (el 2,44%) corresponden a mujeres residentes en el extranjero. Este porcentaje avala la realidad de recientes reportajes publicados en la prensa española y británica sobre extranjeras (sobre todo portuguesas, francesas y británicas) que vienen a abortar a España cuando han superado los plazos o no cumplen los requisitos más rigurosos, establecidos en sus países.
La mayoría de los abortos, el 63,5%, se realizaron en las primeras ocho semanas del embarazo. El 25,3%, entre la novena y la duodécima semana. Pero el 11 % se realizaron con tres meses o más de gestación. Incluso el 1,9% se practicaron a partir de la veintiuna semana. La ley no establece ningún plazo si se invoca el riesgo físico o psíquico para la salud de la madre. Así que en las clínicas especializadas en el aborto los únicos límites son que la mujer pueda soportar la intervención y pagar el precio, más elevado cuanto más avanzada está la gestación. El 97% de los abortos se realizaron en clínicas privadas (Aceprensa, 12-I-2005).
3. Facilitar el acceso a la contracepción de emergencia a las adolescentes, no disminuye el índice de embarazos, abortos y enfermedades de transmisión sexual en ellas.
Uno de los temas actualmente más debatidos en relación con la contracepción de emergencia es si la liberación de la adquisición de la píldora del día de después, favorece su uso o modifica el riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual (Lancet 365; 1668, 2005).
Este tema se estudia en un reciente trabajo (JAMA 293; 54, 2005), en el que se incluyeron 2117 mujeres de entre 15 y 24 años, a las que se dividió en tres grupos: uno que podía adquirir la píldora en la farmacia sin receta médica; otro al que se le proporcionaban las pastillas por adelantado y un último en el que se les facilitaban tras la visita a un hospital o una clínica. En dicho trabajo, los autores comprueban, tras un seguimiento de 6 meses, que las mujeres a las que se les proporcionaban las pastillas por adelantado, las utilizaban en un 37,4 % de las veces; las que tenían libre acceso a las farmacias, en un 24,2 % y las que debían acudir a un hospital en un 21 %. Lo que llama poderosamente la atención es que, con independencia de los porcentajes anteriormente comentados, los índices de embarazos y de enfermedades de transmisión sexual fueron similares en los tres grupos. Es decir, al parecer, facilitar el acceso a la contracepción de emergencia no disminuye el índice de embarazos, ni la transmisión de enfermedades sexuales.
Otro estudio realizado recientemente (Soc Sci Med 60; 1767, 2005), llega a conclusiones similares. Además de ello, los autores de este último trabajo tampoco encontraron disminución del índice de abortos por el uso de la contracepción de emergencia.
4. ¿ La píldora del día después no reduce el número de embarazos y abortos de adolescentes?.
En Estados Unidos se producen alrededor de 3,1 millones de embarazos de adolescentes no deseados al año (Perspect Sex Reprod Health 38; 90, 2006). Estos datos por si sólo traducen la importancia social de este problema.
Para tratar de solucionarlo se propone la contraconcepción de emergencia, entendiendo por tal cualquier procedimiento que trate de evitar un embarazo no deseado tras una relación sexual de las denominadas no protegidas. De entre estos procedimientos el más utilizado es la píldora del día después, un producto químico con un alto contenido de levonorgestrel y que conviene administrar antes de transcurridas 72 horas después de la relación sexual.
Pues bien, sin duda, para valorar la eficacia del uso de la píldora del día después, el mejor procedimiento es comprobar en qué medida su uso reduce el número de embarazos en las adolescentes.
Sobre este tema existe una abundante bibliografía, pero ahora se ha publicado una extensa y bien realizada revisión sistemática (Obstetrics &Gynecology 109; 181, 2007) que aporta interesantes datos.
Los autores valoran especialmente si facilitar el acceso a la píldora del día después y, consecuentemente incrementar su uso, disminuye los índices de embarazos de adolescentes no deseados.
De los 717 artículos que los autores identifican que tratan sobre el tema, seleccionan para su estudio 23 revisiones. En todos menos en unos de los estudios se comprueba que, cuando se facilita el acceso a la píldora del día después, su uso se incrementa.
13.2.7 Valoración ética de su uso. Objeción de conciencia.
1. Declaración del Episcopado Chileno sobre la píldora del día de después.
Recientemente los episcopados de Perú, México y Honduras han hecho públicas declaraciones acerca del carácter abortivo de la «píldora del día siguiente».
En abril de 2001, el Cardenal Errázuriz, Arzobispo de Santiago de Chile, condenaba la venta de este fármaco abortivo diciendo: «La Iglesia con la misma energía con que intervino en favor de las víctimas de los derechos humanos en el pasado, defiende hoy el derecho a la vida de todo ser humano desde la concepción».
A raíz de la decisión del gobierno chileno de promover el uso de la píldora del día siguiente, la Comisión Bioética del Episcopado de Chile, emitió una declaración que a continuación se transcribe:
1. Es de público conocimiento que una vez más se está promoviendo la denominada «píldora del día después», compuesto de levonorgestrel (0,75 mg) y que en Chile se vende bajo el nombre de «Postinor 2». Este fármaco disminuye la probabilidad de embarazo, respecto de lo que normalmente ocurriría en una relación sexual sin anticonceptivos.
2. El uso de este fármaco merece varios reparos éticos. El más relevante es su eventual efecto abortivo. Para evitar ambigüedades del lenguaje, entendemos por aborto «la eliminación deliberada y directa, como quiera que se realice, de un ser humano en la fase inicial de la existencia, que va de la concepción al nacimiento» (S.S. Juan Pablo II, Evangelium Vitae no 58).
3. La información científica puesta a nuestra disposición demuestra que el fármaco podría alterar o impedir la implantación, con lo que se produce la eliminación del embrión, es decir, un aborto. Así lo reconocen los propios laboratorios que distribuyen el producto, al advertir en su instructivo que «puede impedir la implantación». Un mal probable no es un probable mal sino un mal cierto. Vender y entregar esta píldora sabiendo que puede impedir la anidación es un atentado en contra de la vida de las personas.
4. Hoy se pretende distribuir en forma gratuita este fármaco aduciendo que se quiere limitar sólo el drama de las mujeres que han sido violadas. Sin embargo, para su entrega no se requiere que se compruebe médicamente el hecho, ni que se denuncie a la justicia.
5. Esto significa que en la práctica cualquier mujer podrá disponer de la píldora del día después diciendo que fue objeto de una violación. Con ésto se evita la discusión -abordada, en cambio, seriamente en otros países- sobre si el fármaco puede ser comprado con o sin receta médica en cualquier farmacia. En Chile se distribuirá gratis.
6. Lamentamos que el drama de las mujeres violadas se preste para hacer una distribución gratis y masiva de un fármaco que puede atentar contra la vida de un ser humano (Noticias Globales, 21-IV-2004).
2. ¿Pueden los farmacéuticos negarse a suministrar la píldora del día siguiente?
No cabe duda que la posibilidad de ejercer la objeción de conciencia por parte de los profesionales sanitarios es un importante problema que puede aplicarse en diversas situaciones. Una de ellas es la contracepción de emergencia. En este sentido cada día se plantea más el caso de farmacéuticos que se muestran contrarios a dispensar la píldora del día de después. Este problema es abordado en un reciente artículo publicado en The New England Journal of Medicine (351; 2008, 2008), al cual remito a los lectores para un más detenido estudio.
En dicho artículo, al hilo de diversos casos ocurridos en Estados Unidos, al negarse algunos farmacéuticos a dispensar la píldora del día siguiente, se plantea ampliamente la cuestión. En primer lugar se pone de manifiesto que en tres estados, Arkansas, Missisipi y Dakota del Sur, explícitamente se protege a los farmacéuticos contra la necesidad de dispensar contraceptivos de emergencia o de cualquier otro tipo, aunque la lista puede aumentar pues los legisladores de dos docenas de otros estados están considerando esta posibilidad. Tras manifestar que no deberá prevalecer de forma absoluta ninguna de las dos posturas, abogan por una solución intermedia; concluyendo que no se puede forzar la conciencia del farmacéutico, pero para garantizar la salud pública, el farmacéutico que fuera objetor deberá facilitar a sus clientes la dirección de otro establecimiento farmacéutico en donde pudieran suministrarle el fármaco. Incluso sugieren que aquellas farmacias en las que no se dispensara la píldora del día de después, deberá ser anunciado claramente colocando unas indicaciones del tipo “nosotros no dispensamos contracepción de emergencia. Usted puede telefonear a “Planned Parenthood at 800-230- PLAN (7526)” o visitar la hoja web “Emergency Contraception en www.not-2-late.com. for assistance”, aunque darles la dirección de un farmacéutico próximo pudiera ser preferible.
Como se ve es éste un polémico problema, pero en el que sin duda, la objeción del farmacéutico a no dispensar fármacos que a su juicio pueden terminar con una vida humana, debe ser ineludiblemente respetada.
3. Se mantiene la polémica en Estados Unidos sobre si los farmacéuticos deben o no suministrar en sus farmacias la píldora del día siguiente.
Canadá es el país número 34 que aprueba el plan B (que se refiere al uso de la píldora del día de después, consistente en la administración de 750 ug de levonogestrel, en dos dosis separados por 12 horas) que incluye la posibilidad de dispensar la píldora del día de después sin receta médica. Esta decisión fue tomada el pasado 19 de abril. Sin embargo, la FDA (el organismo norteamericano que regula, entre otras cosas, la aprobación de nuevos medicamentos) continúa denegando la aprobación del uso de esta píldora, aunque se esperaba que hubiera sido aprobado en enero de 2004 (BMJ, 328; 1219, 2004).
Ahora un problema adicional que se añade al uso de tan discutida píldora es que muchos farmacéuticos se muestran contrarios, por objeción de conciencia, a dispensarla en sus establecimientos, lo que ha suscitado una encendida polémica social en aquel país. El número de los farmacéuticos que así opinan está aumentando, e incluso se muestran contrarios a expedirla en caso de violación. Karen Peark presidenta en funciones de “Planned Parenthood Federation of America”, ha manifestado recientemente que “nosotros estamos recibiendo más y más informes de farmacéuticos que se niegan a dispensar esta píldora, en más y más estados. Es este un movimiento claramente orquestado para oponerse al control de la natalidad que las mujeres necesitan. Los farmacéuticos están en el centro de la relación entre los médicos y sus pacientes”.
Los farmacéuticos aconsejan seguir la objeción de conciencia que se empezó a ejercitar en todo el país cuando se le permitió al personal sanitario oponerse a practicar abortos (BMJ 329; 476, 2004). Sin embargo, en relación con la píldora el día de después algunos estados permiten a los farmacéuticos ejercer la objeción de conciencia, y otros no.
También los partidos políticos están participando en esta polémica, y así, el Partido Demócrata ha propuesto una norma legal que obliga a las farmacias que atienden al “Medicare” (una agencia de servicio público de salud) a dispensar la píldora del día de después y si no, a indicar a sus clientes en qué farmacia más próxima pueden conseguirla.
Los que apoyan el uso de esta píldora alegan que su utilización puede reducir el número de abortos; alrededor de 1.300.000 al año en Estados Unidos, cosa que por el momento no parece haber sido probada.
Los que son contrarios a ella manifiestan que la vida empieza con la fecundación del óvulo por el espermatozoide y por tanto cualquier interrupción de esa vida a partir de ese momento, como hace la píldora del día de después, es un aborto (BMJ 330; 983, 2005).
4. Sentencia favorable a la objeción de conciencia para que los farmacéuticos puedan negarse a dispensar la píldora del día de después.
El pasado 23 de abril el Tribunal Supremo español dictó una sentencia, notificada un mes más tarde, en la que resolvió de forma definitiva el recurso de un farmacéutico andaluz que ejerciendo su derecho a actuar en conciencia, impugnaba una disposición previamente aprobada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía que le instaba a la expedición de un fármaco en contra de sus propias convicciones morales. La sentencia admite, por primera vez en nuestro país, la posibilidad de que los farmacéuticos puedan objetar en conciencia una dispensación que vaya contra sus principios.
En efecto, el pasado 2 de junio de 2001, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía emitió una orden por la que lapíldora del día de despuésdebía ser incluida en el decreto de existencias mínimas, lo que obligaba a los farmacéuticos a tenerla y dispensarla. Con motivo de esta disposición, un farmacéutico, que en ese momento no era titular de oficina de farmacia, interpuso un recurso alegando el derecho de objeción de conciencia.
Desde este momento se inició un debate social y profesional al entrar en colisión el derecho del farmacéutico a no actuar en contra de sus convicciones y a respetar su obligación de dispensar los medicamentos prescritos como parte de sus funciones.
El Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, aunque dejó temporalmente en suspenso la orden de la Junta, permitiendo con ello a los farmacéuticos no dispensar la píldora por razones de conciencia, desestimó el recurso por considerar que el farmacéutico no era titular de oficina de farmacia en el momento de formalizarlo.
Ahora, el Tribunal Supremo de Justicia de esa comunidad, ha resuelto de manera definitiva el recurso. La sentencia, si bien confirma la resolución de la Sala Contenciosa del Tribunal Superior de Andalucía, al estimar la falta de legitimación del farmacéutico, entra a valorar la posible lesión de los artículos 15 (derecho a la vida) y 16.1 (objeción de conciencia como ejercicio de la libertad religiosa e ideológica), de la Constitución española.
El alto tribunal, aún descartando que la norma impugnada sea infractora del artículo 15, reconoce expresamente con carácter general la reserva de una acción en garantía de este derecho, no sólo para los médicos –como hasta ahora se venía planteando-, sino también para aquellos profesionales sanitarios con competencias en materia de dispensación de medicamentos.
Se abre así una puerta a la objeción de conciencia a los profesionales de farmacia para oponerse a dispensar productos con posibles efectos abortivos. Es decir, el derecho a la objeción de conciencia ya no se presenta como ajeno al ejercicio de su actividad profesional (DM, 24-VI-2005).
5. Se emiten normas en Canadá para que los farmacéuticos se vean obligados a dispensar la píldora del día de después.
La Asociación de Farmacéuticos canadiense ha emitido normas, publicadas en el CMAJ (172;1435,2005), y en el periódico Toronto Star (2-XII-2005, pag.1), para que sus afiliados recojan y conserven diversos datos personales (nombre, dirección, teléfono, diversos datos sobre su actividad sexual, así como si utiliza algún método contraceptivo y por qué requiere el fármaco), de las mujeres que solicitan la píldora del día de después, antes de suministrársela.
El levonorgestrel, que es el principio activo de la píldora del día de después, utilizada en Canadá, de acuerdo con el denominado Plan B, pasó a poder ser expedido sin receta en el pasado mes de abril. Los farmacéuticos pueden cargar una cantidad (aproximadamente 15 euros) en concepto de consejo técnico.
Abby Lippman directora de la “Canadian Women´s Health Network (CNHN)” y epidemiologista de la Universidad McGill, de Montreal, ha manifestado, que el que se obligue a solicitar tantos datos personales a las potenciales usuarias de la píldora del día de después, puede crear dificultades a las mujeres que la requieran y que por tanto habría que dispensarla sin tener en cuenta este requisito. Las mujeres consideran, sigue afirmando, que estas medidas constituyen un inaceptable ataque a su privacidad. Sin embargo, la directora de la CWHN, Janet Cooper, ha indicado, participando en esta polémica, en una entrevista que le hicieron en el canal de televisión “CBS´s News World “, que las normas emitidas por su asociación no son vinculantes, sino que se trata de simples recomendaciones.
Según ella, esas recomendaciones se han emitido para evaluar en que medida la prescripción de este fármaco es adecuada. “Hay muchos casos, afirma, que la mujer cree que necesita la contracepción de emergencia, pero que cuando consulta con su farmacéutico, se puede comprobar que, en ocasiones, esta medicación no es útil. La principal razón de este ineficacia es porque la mujer la solicita varios días después de la relación sexual, cuando es conocido que después de 72 horas de dicha relación, la píldora del día siguiente es prácticamente ineficaz (BMJ, 331;1360,2005).
6. El Colegio de Médicos de Zaragoza elabora y distribuye un modelo de objeción de conciencia para médicos que no deseen prescribir la píldora del día de después.
El Colegio de Médicos de Zaragoza ha facilitado a todos sus colegiados un modelo de objeción de conciencia que pueden entregar en sus lugares de trabajo para no prescribir la píldora postcoital, también llamada píldora del día después. Asimismo, se ha enviado una nota informativa que hace referencia a los diferentes aspectos médicos y ético-legales relacionados con este producto.
La vicepresidenta de la Comisión de Deontología del Colegio de Médicos de Zaragoza, Dolores Serrat, ha explicado que esta misiva tiene como objetivo informar sobre las obligaciones asistenciales del médico en términos de indicación, información y consentimiento informado de la píldora postcoital. También pretende plantear las consecuencias desde el punto de vista ético y legal de esta prescripción en términos de responsabilidad profesional y de objeción de conciencia. En relación con ésta última, Serrat ha comentado que debe respetarse la libertad de prescripción del médico y el derecho a cumplir con sus normas de conciencia. Serrat ha recordado que hay sentencias que protegen ese derecho y citó una del Tribunal Supremo de 1985, otra de la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, que suspendió una orden de la Consejería de Salud que obligaba a dispensar la píldora postcoital en farmacias, y otra del Tribunal Superior de Justicia de Baleares que reconoce que se puede exonerar el médico de prescribir la píldora si éste ha declarado previamente la objeción de conciencia.
Por otro lado, desde el Colegio de Médicos de Zaragoza, por medio de su vicepresidente, se indica que uno de los aspectos que está planteando dudas es la administración de la píldora a menores de edad, tanto en relación a su capacidad para otorgar el consentimiento, como a su derecho a la confidencialidad frente a los padres. En España se ha establecido legalmente la mayoría de edad sanitaria a los 16 años. Por eso, las principales dudas se plantean en la franja de edad de los 12 a los 16, en la que el facultativo debe hacer una valoración de la madurez de la menor y actuar según su criterio, por lo que «la carga recae sobre los profesionales sin que existan criterios ni unánimes ni homologados, ni ser ésta una cuestión fácil de determinar», ha precisado Serrat.
Por otra parte, ha señalado que, al tratarse de la prescripción de un medicamento, antes de recetarlo se debe realizar la entrevista clínica en la que el profesional valore la indicación, con algunas preguntas que son obligatorias (Europa Press, 5-XII-2005).
7. La cadena de supermercados Wal-Mart permitirá a los empleados de sus farmacias no vender la “píldora del día después” si su conciencia no se lo permite. De esta forma, la cadena se pliega a las autoridades estatales, que la obligan a vender ese producto, pero respetando la voluntad de sus trabajadores.
Según ha señalado el portavoz de Wal-Mart, Kevin Gardner, «Wal-Mart venderá el Plan B (PDD) sin receta a mujeres mayores de 18 años una vez que lo apruebe la FDA (organismo estadounidense encargado de «aprobar los medicamentos y comprobar sus efectos). Se pedirá un documento que acredite la edad de las mujeres, y se venderá sólo con receta médica a las mujeres de 17 años y menores”.
Kevin Gardner portavoz de Wal-Mart, ha comentado a ALBA que «la compañía mantendrá su política de objeción de conciencia, en línea con lo establecido por la Asociación Farmacéutica Americana, y similar a la política de objeción de conciencia que llevan a cabo la mayoría de las cadenas farmacéuticas americanas. Esta política, excepto cuando lo prohíbe la ley (estatal), permite a cualquier farmacia asociada de Wal-Mart que no se sienta cómoda con la venta señalar a los clientes dónde pueden encontrar otro farmacéutico u otra farmacia» (ALBA, 22/28-IX-2006).
8. La Conferencia Episcopal Española valora el uso de la píldora del día después.
La Secretaría General de la CEE, por indicación expresa del Comité Ejecutivo, reunido el pasado 14 de mayo, ante las sorprendentes medidas que permiten la venta de fármacos con posibles efectos adversos y eventuales secuelas negativas para la salud de las mujeres o niñas que las utilicen, ha hecho públicas de nuevo las orientaciones que a este respecto el Episcopado ha venido emitiendo desde 1998 a 2001.
Ante el alarmante anuncio de la ministra de Sanidad, Trinidad Jiménez, de que la píldora del día después se venderá en farmacias sin necesidad de receta médica y sin límite de edad, los obispos españoles recordaron ayer las notas emitidas entre 1998 y 2001 sobre la amenaza contra la vida que supone la ingesta de la «píldora del día después».
El 18 de junio de 1998 vio la luz el documento «El aborto con píldora también es un crimen», de la Comisión Permanente de la CEE, donde se expone -hace ya más de 20 años- que el aborto químico «es tan inmoral como el quirúrgico» pues se trata de la eliminación de un ser humano inocente. Los obispos señalaban así que «estamos convencidos de que la aceptación social del aborto es uno de los mayores signos de inhumanidad y de decadencia moral de nuestra sociedad».
Meses después, en octubre de ese mismo año, la Comisión Permanente hizo pública una Nota titulada «Con la píldora también se mata». En ella, los prelados insistían en que «bajo la apariencia de un humanitarismo compasivo se esconde una inhumanidad cruel» y declaraban con rotundidad que la introducción de la píldora abortiva «es un paso más en la degradación de la conciencia de la dignidad inviolable de la vida humana».
En diciembre del año 2000, la Subcomisión para la Familia y Defensa de la Vida de la Conferencia Episcopal Española, daba a conocer una nueva Nota sobre «la píldora del día siguiente», que calificaba de «auténtica técnica abortiva» por lo que la difusión, prescripción y uso del fármaco son «prácticas moralmente reprobables por tratarse de un aborto provocado».
Por todo ello, los obispos reiteraban la necesidad de una verdadera educación afectivo-sexual para que adolescentes y jóvenes vivan la sexualidad de forma responsable. Así, invitaban a padres, colegios, instituciones y todos los implicados en tareas educativas a educar en la verdad.
Otra Nota de la Asamblea Plenaria de la CEE vio la luz el 27 de abril de 2001: «La píldora del día siguiente, nueva amenaza contra la vida». En ella, los obispos hablaban de que es un método abortivo en la intención y el efecto pues al ser utilizada en las 24 ó 72 horas siguientes a las relaciones sexuales se pretende que el óvulo fecundado no llegue a anidar en el útero y muera. Se persigue así un «aborto precoz». Los obispos recordaban entonces que «el embarazo comienza en la fecundación y no en la anidación», argumento totalmente vigente hoy frente al intento de liberalizar el aborto bajo el pretexto de que es «un derecho» de la mujer (Análisis digital, 15-V-2009).
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