Observatorio de Bioética, UCV

Contracepción de emergencia

13.1.1 Aspectos generales. Datos estadísticos. Efectividad. Aspectos económicos.
13.1.2 Tipos de métodos.
13.1.3 Mecanismo de acción.
13.1.4 Efectos secundarios.
13.1.5 Situación legal en distintas regiones y países. Asociaciones o instituciones que apoyan su uso o que lo combaten. Regulación jurídica.
13.1.6 Consecuencias sociales de su uso. Efecto sobre embarazos y abortos.
13.1.7 Valoración ética de su uso. Objeción de conciencia.

 

13.1.1 Aspectos generales. Datos estadísticos. Efectividad. Aspectos económicos.

1. Contracepción de emergencia

Cuando se tratan problemas de importancia social, que a la vez tienen gran calado ético, porque pueden afectar a las decisiones morales de los individuos, conviene profundizar en sus fundamentos filosóficos, antropológicos, jurídicos o biológicos, pués únicamente un adecuado conocimiento de los mismos permite emitir un recto juicio moral sobre ellos. Este es el caso de la contracepción de emergencia, pués la misma afecta, no solo a lo que ahora se viene en denominar salud reproductiva de las mujeres, sino también a la salud moral de sus potenciales usuarias. Por ello, en el presente informe, aún a fuer de poder dar la impresión  de pecar de un exagerado cientifismo, posiblemente excesivo para quienes no tratan este problema desde una vertiente médica, nos ha parecido de interés fundamentar bibliográficamente, algunos aspectos biomédicos relacionados con los medios utilizados para practicar la contracepción de emergencia, y en especial la denominada píldora del día siguiente, pues ello nos parece indispensable para establecer un adecuado juicio moral sobre su uso.

La contracepción de emergencia puede definirse como la utilización de drogas o mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual. Existen diversos medios para practicarla. En primer lugar se utilizaron estrógenos a altas dosis; después se empezaron a usar conjuntamente estrógenos y progesterona y más recientemente se están utilizando progestágenos solos o danazol (una antigonadotropina). También el misoprostol (la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha sido empleado en la contracepción de emergencia, e incluso también, se ha usado con esta finalidad el dispositivo intrauterino (DIU), aunque éste último tiene mayores efectos secundarios no deseables, por lo que actualmente apenas se utiliza para este fín. Pero realmente son dos los métodos que actualmente se usan: el método de Yuzpe, en el cual se administran conjuntamente estrógenos (etinilestradiol 100 ug) y progestágenos (levonorgestrel, en dos tomas de 750 ug, la primera lo antes posible después de la relación sexual y la segunda a las 12 horas, y siempre antes de transcurridas 72 horas después del coito). Este último método ha sido el aprobado por la administración sanitaria para ser utilizado en España, y se distribuye bajo el nombre comercial de Norlevo.

Fruto del concepto, que actualmente muchos tienen sobre la sexualidad humana, la contracepción de emergencia se está extendiendo ampliamente, especialmente entre los más jóvenes. Así en EE UU pueden utilizarla alrededor de 3 millones de mujeres (Farm Plann Perspect 24:262,1992) y en España esta cifra puede ser aproximadamente de 40.000.

Desde un punto de vista bioético los aspectos de mayor interés en relación con la contracepción de emergencia son: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos secundarios, y d) si realmente con su utilización disminuyen los embarazos de adolescentes.

Especialmente importante es conocer el mecanismo de acción de los fármacos utilizados, pués el juicio ético sobre su uso depende fundamentalmente de cómo actúen.

Antes de pasar a evaluar cada uno de los cuatro apartados anteriormente enumerados, conviene realizar algunas consideraciones de orden general, que posiblemente ayuden a comprender mejor el problema.

Como se sabe, la fecundación solamente se puede producir en los días próximos a la ovulación. Los espermatozoides pueden mantener su capacidad fecundamente, dentro del aparato genital femenino, alrededor de cuatro o cinco días después de la eyaculación, y el óvulo mantiene la posibilidad de ser fecundado alrededor de dos días después de la ovulación, por lo que el periodo para que pueda realizarse la fecundación se extiende a 6 o 7 días en cada ciclo sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las posibilidades de embarazo después de una relación sexual son limitadas. En efecto, si estas se tienen una vez por semana, el riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (New England Journal of Medicine 333; 1517, 1995); cuando las relaciones sexuales se tienen día si día no, la probabilidad de embarazo en un ciclo menstrual es de alrededor del 33%. Sin embargo, otros autores opinan que la posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352; 478,1998).

 Eficacia contraceptiva

Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar la contracepción de emergencia, la probabilidad de embarazo oscila entre el 1% y 2.6% (Fértil Steril 37; 508,1982; Br Med J 305; 927,1992; N Engl J Med 327; 1041,1992), lo que le dá una eficacia a esta practica de alrededor del 75%.

En un estudio más reciente, en el que se evalúan conjuntamente los resultados de diferentes trabajos, se comprueba que su eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7% (Contraception 57;363,1998), y en otra publicación de los mismos autores, realizada también analizando los datos de diversos trabajos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3% (Contraception 59;147,1999), aunque opinan que en general el régimen de Yuzpe evitaría los embarazos en un 75% de las veces aproximadamente, con unos límites máximos de 62,9 a 79,2%.

Cuando se utiliza el Norlevo, que es la píldora del día siguiente que se dispensa en nuestro país, a dosis de dos comprimidos de 750 μg cada 12 horas y siempre antes de transcurridas 72 horas desde la última relación sexual, la probabilidad  de embarazos desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8 posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales, lo que le dá una eficacia del 80% aproximadamente (Curr Opin Obstet Gynecol 12; 175,2000). En un reciente estudio (Br Med Bull 56; 729,2000) se demuestra que cuando se utiliza levonorgestrol solo, al menos es tan efectivo como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado, por ello los autores creen que el levonogestrol utilizado solo será el método de elección en este siglo.

Cuando se utiliza el danazol, las probabilidades de embarazo oscilan entre el 0,8% y el 4,66%, según la dosis del fármaco usada (Br Med J 305; 927,1992; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 37; 253,1990).

De todas formas, al valorar la eficacia de la píldora del día siguiente, hay que tener en cuenta el momento en que se utilice, pues cuanto menos tiempo trascurra desde la relación sexual hasta la ingestión del fármaco, mayor será su eficacia, ya que cuando pasan más de 72 horas, ésta disminuye drásticamente.

Mecanismo de acción

Con respecto al segundo punto, su mecanismo de acción, el debate es más impreciso. Con frecuencia se indica que los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar, tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por  tanto la fecundación,  como antiimplantatorio, es decir dificultando que el embrión se implante en el útero, actuando en consecuencia por un mecanismo abortivo. Pero igualmente se ha sugerido que pueden retrasar la ovulación; modificar la motilidad de la trompa, dificultando por tanto el transporte del ovocito o del óvulo fecundado por la misma; alterando el moco cervical, con lo que dificultan la penetración de los espermatozoides en útero y trompas e incluso actuando como espermaticidas.

Como se ha hecho al evaluar la eficacia de estos fármacos, con respecto a su mecanismo de acción también hay que analizarlo separadamente para cada tipo de píldora, ya que éste varía según cual sea la composición química de las mismas. Con respecto a la contracepción a base de los estrógenos y progesterona (método de Yuzpe), su mecanismo de acción ha sido sujeto de considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fértil Steril 32; 297,1979; Contraception 33; 539,1986). Otros estudios mostraron que podía producir alteraciones del endometrio, por lo que podría dificultar la recepción del óvulo fecundado en el endometrio y por tanto actuar como antiimplantatorio (Fértil Steril 45; 512,1986; Fértil Steril 39; 292,1983; J Reprod Med 13; 53,1974). Incluso en alguno de ellos se cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fértil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos, por ello, en opinión de los autores del último trabajo citado se puede concluir que el principal mecanismo de acción de estas drogas, es decir cuando se dan estrógenos y progesterona conjuntamente, consiste en una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación. Es decir se podría decir que en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente compuesta por estrógenos y progesterona, actúa por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo.

Sin embargo, otros estudios no encuentran acción sobre el endometrio (Acta Obstet Gynecol Scand 75; 738,1996).

También se ha referido que puede actuar por otros mecanismos, como acción sobre el moco cervical, alteraciones del transporte del óvulo o del embrión por la trompa, pero existen pocos datos clínicos que demuestren éstas acciones (N Eng J Med 337; 850,1994). Como se puede comprobar las opiniones son dispares, aunque una gran mayoría de artículos atribuyen el efecto contraceptivo del método de Yuzpe a distintos mecanismos de acción.

Muy recientemente se ha publicado una magnífica revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93; 872,1999), que indica que la prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo distinto a prevenir la ovulación  en el 13 a 38% de las veces, es decir que en este porcentaje de veces podría actuar como antiimplantatorio, y por tanto como abortivo.

Antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y sobre todo la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno, como ocurre con el Norlevo, y solamente se utiliza un prostágeno, se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen progestágenos, como es el caso del Norlevo. Esto apoya la idea de que éste fármaco actúa fundamentalmente por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo. Pero, con respecto al mecanismo concreto de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, como el Norlevo, los datos son más escasos, posiblemente por haber sido introducidos más recientemente en el mercado de la contracepción de emergencia. La mayor experiencia se tiene en relación con los implantes subdérmicos de levonorgestrel.  Los primeros datos que se publicaron indicaban que actuaba, tanto impidiendo la ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Edncorinol 101; 307,1982; Contraception 31; 261,1985).  Sin embargo, en un trabajo más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52;277,1995), en el que se valora el efecto del levonorgestrel cuando se implanta subdérmicamente después del coito de los animales, se comprueba que, si la implantación  se lleva a cabo en las primeras 24 horas después del coito, el fármaco tiene un claro efecto antiimplantatorio del embrión; e incluso, cuando se administran en el segundo día tras el coito, aunque el embrión haya conseguido implantarse en la matriz, se destruye. Por ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de levonorgestrel insertados después del coito previenen la implantación de los embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo.

Pero aún hay más, como anteriormente se ha comentado, la ovulación se produce hacía la mitad del ciclo sexual femenino, por lo que la evitación de un embarazo por efecto anovulatorio solo se puede producir cuando la relación sexual se haya tenido antes de la ovulación, es decir en la primera parte del ciclo menstrual, lo que estadísticamente se tiene que dar en menos de la mitad de los casos, pués en los ciclos menores de 28 días, el acortamiento del ciclo sexual siempre se realiza a costa de la primera parte del mismo, lo que  reduce el tiempo para tener relaciones sexuales antes de la ovulación. Si además a ello se añade, que en esta primera parte se tiene la menstruación, y no parece éste el momento más adecuado para mantener relaciones sexuales, es obvio que el tiempo para tenerlas en la primera mitad del ciclo siempre será menor que en la segunda parte del mismo. Todo ello apunta a concluir que las veces en que la píldora actuaría por un mecanismo anovulatorio, habría que reducirlo aún más.

Efectos secundarios

En un estudio en el que se evalúan detenidamente los efectos secundarios (Human Reprod 8; 389,1993), del método de Yuzpe y del levonorgestrel solo, se encuentra que con el método de Yuzpe un 46.5%, de los pacientes tienen nauseas; 22.4% vómitos; 23.1% vértigo; 36.8 fatiga; 20.8% molestias en el pecho y un 18.4% trastornos menstruales. Estos porcentajes con el Levonorgestrel solo son del 16.1%; 2.7 %; 18.5%, 23.9%. 15.9% y 3.4%, respectivamente. Por ello, se podría concluir que con el método de Yuzpe alrededor del 50% de las usuarias presentan nauseas y un 20% vómitos (N Engl J Med 327;1041,1992), y que con el levonorgestrel solo, los efectos secundarios los presentan aproximadamente un 25% de las usuarias, es decir, los efectos secundarios del levonorgestrel, cuando se utiliza solo, son menores que los del método de Yuzpe (Br Med Bull 56;729,2000 ; Curr Opin Obsted Gynecol 12;175,2000; Cochrane Database Syst. Rev 2000; (2): CD001324). De todas formas, con respecto a como se han evaluado los efectos secundarios del Norlevo, conviene recordar que, según se comenta en The Lancet (352; 428,1998), las experiencias realizadas bajo el auspicio de los fabricantes, y que han sido las utilizadas para especificar los efectos secundarios en el prospecto de venta, se llevaron a cabo solamente en 100 mujeres, que habían tomado la píldora una sola vez. Además, según se recoge en ese artículo, una mujer murió de meningitis y a 21 no se les pudo seguir la pista. Un bagaje demasiado corto para establecer la seguridad de la píldora.  Esto ha hecho, que diversos grupos de padres se hayan mostrado alarmados ante la posibilidad de que sus hijas puedan tomar la píldora sin su conocimiento, especialmente por los accidentes cardiovasculares a que puede dar lugar (Lancet 357; 1203.2001). Recuerdan los padres que hay un 5% de la población que tiene una susceptibilidad genética favorable al desarrollo de problemas trombóticos y que es muy improbable que a sus hijas se les realicen las pruebas analíticas que indican si padecen esa susceptibilidad genética, previamente a que se les administre una dosis de levonorgestrel tan elevada como dos dosis de 750 μg, e incluso una tercera dosis si la joven ha vomitado. Este temor se apoya en datos previos (Lancet 345; 1610,1999) que indican que el riesgo de padecer tromboémbolismo venoso tomando solamente levonorgestrel se incrementa 3.4 veces y que este riesgo es 5.3 mayor cuando las dosis del fármaco se repiten. Por otro lado, el efecto de grandes dosis repetidas de levonorgestrel (sería el caso de adolescentes que acudieran varias veces a la contracepción de emergencia) en jóvenes con diversos factores de riesgo genéticos o adquiridos de trombosis, es desconocido.

Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (producción de malformaciones en el feto) de las hormonas tomadas durante el embarazo son bien conocidos, y también es sabido que la píldora del día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo que en este mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y por tanto actuar los fármacos sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está evaluada. Muchas dudas sobre los efectos secundarios del levonorgestrel, que habría que contestar antes de su utilización masiva en la contracepción de emergencia.

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Efectos de la contracepción de emergencia sobre los embarazos de adolescentes

En relación con la última pregunta que nos habíamos planteado, si realmente con la utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de adolescentes, el dar una respuesta objetiva parece difícil, pero se puede realizar alguna aproximación al tema. Desde un punto exclusivamente teórico, los embarazos se reducirían en el 70 a 80% aproximadamente, pués como hemos visto es éste el porcentaje de eficacia de la contracepción de emergencia. Sin embargo, el tema no es tan simple, pués con la introducción de estos métodos contraceptivos, así como con la introducción del uso del preservativo para tratar de prevenir los embarazos de adolescentes, se introduce también una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual puede incrementar el número de embarazos. En este sentido, no son muchos los datos objetivos que existen en la literatura científica, pero si hay algunos. En un reciente e interesante trabajo (BMJ 321; 488,2000), se realiza una evaluación sobre el efecto que la utilización habitual de anticonceptivos u otros métodos contraceptivos tiene sobre el embarazo de adolescentes y sobre la tendencia a abortar, en caso de que el sistema contraceptivo falle y el embarazo prosiga. En este trabajo se comprueba que las adolescentes que habitualmente utilizaban la consulta contraceptiva previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3,32 veces mayor que las que no la utilizaban. Las que habían utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que habitualmente utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes que habitualmente utilizaban métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el número de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que claramente apoya la tesis anteriormente comentada. A más anticonceptivos más relaciones sexuales y a la postre más embarazos. Con respecto específicamente a la píldora del día siguiente, las adolescentes que ya la habían utilizando previamente a su embarazo, tenían un riesgo de embarazo 1,35 veces mayor que las que no la utilizaban. Con relación al número de embarazos que terminaban en aborto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente a su embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara en aborto, que las que no lo habían hecho. Para las que lo habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo, el riesgo de aborto fue 3.01 veces mayor.

Otro tema de interés es saber en que medida los métodos contraceptivos reducen o no el contagio por enfermedades de transmisión sexual entre los jóvenes.

En relación con ello, parece que el incremento de las relaciones sexuales entre los jóvenes, posiblemente muy relacionado con las campañas de salud reproductiva llevadas a cabo en los países occidentales en los últimos años, esta favoreciendo que aumenten las enfermedades de transmisión sexual en estos países.  En efecto, en el Reino Unido, en los últimos cinco años se ha detectado un notable incremento de las mismas, que para la infección por clamidia alcanza el 76%; el 55% para la gonorrea y el 54% para la sífilis, según refiere un estudio de Nicoll y col que se va a publicar en Sex Transm Inf. Aumentos parecidos se han detectado en otros países occidentales, en la Europa del este y en Estados Unidos (BMJ 322; 1135,2001). Pero lo que es más preocupante es que este incremento, según se recoge en el trabajo de Nicoll, se dá especialmente entre los jóvenes de 16 a 24 años, y aún más entre los adolescentes mayores. Como comenta el artículo del BMJ antes citado, este incremento puede estar especialmente ligado a los cambios en las conductas sexuales de los jóvenes. En otro artículo, también del BMJ (322; 1160,2001), se comprueban incrementos similares. Ampliando estos datos, en un reciente estudio realizado en Estados Unidos (Sex Transm Dis 26; 26,1999), se verifica que un 40% de los jóvenes entre 15 y 19 años, que padecen una enfermedad de transmisión sexual, se vuelven a contagiar durante el siguiente año.

¿Y para prevenir esta epidemia de enfermedades de transmisión sexual, que se puede hacer? Según los expertos en esta materia se pueden prevenir por tres procedimientos: reduciendo el riesgo de transmisión en cada encuentro sexual, lo que se intenta conseguir con la utilización del preservativo; reduciendo el número de contactos sexuales, evitando la promiscuidad y tratando adecuadamente las infecciones. En nuestra sociedad occidental, el principal esfuerzo se ha puesto en el primer aspecto, y los resultados no parecen muy alentadores, por ello cabría preguntarse si no habría que cambiar de política y promover con mayor intensidad el segundo procedimiento, especialmente favoreciendo adecuadas campañas de educación sexual.

Es decir no parece claramente demostrado que la contracepción, y como una parte de ella la de emergencia, tenga inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada promoción de los métodos contraceptivos.

¿Y qué pasa en nuestro país con respecto a la contracepción de emergencia realizada con el Norlevo?. El primer aspecto que llama la atención es que la propaganda realizada por los fabricantes, así como la información que se dá en los prospectos que acompañan al fármaco es insuficiente, cuando no engañosa. En efecto, en una campaña de promoción de la “píldora del día después” realizada el pasado 14 de mayo en Barcelona por los distribuidores del fármaco, se omitieron aspectos de enorme relevancia, que poseen una directa influencia en la salud de las consumidoras. Así afirmaban que el mecanismo de acción de la “píldora del día después” no se conoce suficientemente, cuando realmente existe objetiva información científica al respecto como aquí se ha referido. En el prospecto que se incluye con el envase de la píldora, tampoco se explicitan suficientemente los efectos secundarios y alguno de ellos se expresa suave y equívocamente, escamoteando su gravedad; por ejemplo se habla de “sangrado irregular” en vez de “metrorragia”, que es lo que ocurre en algunas usuarias.

Así mismo, en el prospecto del fármaco se habla de que “puede producir cambios endometriales que dificultan la implantación”, sin hacer referencia alguna de a qué o a quién impide implantarse”. Es decir sin especificar que lo que no se puede implantar es un embrión humano, en este caso un hijo de la usuaria en sus primeras etapas de su vida. Incluso se dice que impide la implantación del óvulo, cuando es bien conocido que los óvulos no se implantan, lo que se implanta es el zigoto (óvulo fecundado). Esto permite afirmar que se está utilizando intencionadamente un lenguaje poco comprensible para los ciudadanos. Ocultar o eludir información que podría ocasionar algún contratiempo político, económico o profesional es una forma de faltar a la verdad y una clara manipulación.

El profesional de la Sanidad no debe engañarse a sí mismo ni a los pacientes. Todos tenemos la obligación de utilizar términos apropiados, correctos y completos, detallar los efectos secundarios y los mecanismos de acción, en particular los que son necesarios para que las usuarias puedan tomar decisiones correctas al estar bien informadas.

Esta obligación también corresponde a la Agencia Española del Medicamento que, como Organismo Público tiene la obligación, a la hora de conceder una autorización, de asegurarse que la información que reciben las consumidoras del medicamento no es engañosa, parcial o incomprensible.

Quienes tenemos un profundo respeto a todos los seres humanos sin excepción, queremos que ninguno sea expuesto al riesgo de ser destruido. La capacidad de “la píldora del día de después” de privar de la vida al embrión humano la hace rechazable. El respeto a la vida no admite discriminaciones. Incluye también la del ser humano concebido, que no ha llegado todavía a anidar en el vientre de su madre.

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2. Contracepción de emergencia.
  
Se estima que alrededor de 2,4 millones de mujeres utilizan cada año la contracepción de emergencia. Las primeras píldoras estaban compuestas por estrógenos y progesterona, pero tenían efectos secundarios negativos en un número  importante  de  casos,   por  lo  que  han  sido sustituidas por las píldoras actuales, que únicamente contienen progestágenos, con lo que se han  reducido  significativamente  los  efectos  secundarios  negativos. Cada envase contiene dos pastillas de  750 ug, que deben tomarse con una separación de 12 horas. Cuando se sigue esta pauta el riesgo de embarazo después de una relación sexual no protegida es del 0,4por ciento; riesgo que aumenta hasta 2,7 por ciento cuando la primera píldora se toma entre 48 y 72 horas después de la relación sexual no protegida. El riesgo de embarazo tras una relación sexual en un ciclo normal es del 8 por ciento aproximadamente. Del 2 al 4 por ciento en los días distantes de la ovulación y del 12-14 por ciento en los días próximos a ella. La píldora actúa previniendo la ovulación o dificultando la implantación del embrión generado. Sin embargo, recientes estudios ponen de manifiesto que el efecto anovulatorio es el menos significativo, pues incluso se ha comprobado que si se toma la píldora 2 ó 3 días antes de la ovulación, en muchas ocasiones, no se puede detener la maduración del folículo ovárico, por lo que la ovulación  no se frena. Es decir, parece cada vez  más confirmado que el principal mecanismo de acción de la píldora del día siguiente es el antiimplantatorio, por lo que no cabe duda, que en la misma proporción de ocasiones, ésta actúa por un mecanismo abortivo, con las implicaciones éticas que ello conlleva.

Las dos píldoras que requiere un tratamiento equivalen a una dosis de progestógenos 10 veces superior a la que tienen las píldoras anticonceptivas normales, por lo que, aunque por el momento no existen datos médicos objetivos sobre efectos secundarios, no se puede aún establecer cómo puede esta elevada dosis de hormonas influir en el organismo de una adolescente, especialmente si se repite la toma varias veces al año.

La contracepción de emergencia está disponible en 101 países. En 68 de ellos, entre los que se encuentra España, se requiere receta médica para poder ser adquirida. En 33 no se requiere receta médica. Solamente en Suecia y Noruega se permite su venta fuera de los establecimientos sanitarios. Aunque en Estados Unidos y Canadá se necesita receta, en 5 estados norteamericanos (Alaska, California, Hawai, Nuevo México y Washington) se puede adquirir sin ella.

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3. El uso de la píldora del “día después” ha aumentado los embarazos en adolescentes.

El Gobierno quiere promover la distribución de forma gratuita de la «píldora del día después» (PDD) y cuenta con el apoyo de comunidades en las que gobierna tanto el PSOE como el PP. Justo Aznar, jefe del Departamento de Biopatología Clínica del Hospital La Fe, de Valencia, aclara algunos puntos conflictivos.

-¿Qué opina de esta propuesta?

-Me parece muy desacertada, pues difícilmente va a servir para el objetivo que se pretende: reducir el número de embarazos y abortos entre adolescentes. Además, su uso terminará con un gran número de vidas humanas. Hoy parece demostrado que, en un elevado número de veces, esta píldora impide el embarazo por causar una alteración en el útero de la mujer, lo que imposibilita la implantación embrionaria. Esto significa terminar con una vida humana, por lo que esta píldora debe ser catalogada como abortiva.

-Sin embargo, algunos médicos afirman que la PDD no es abortiva.

-Algunos afirman que el embarazo empieza con la implantación y, por tanto, que cualquier acción que la impida no puede ser definida como abortiva. Pero el juicio ético negativo que esta píldora merece no depende de que interrumpa un embarazo, sino de que termina con una vida humana antes de implantarse.

-¿Cree que se reducirá el número de embarazos no deseados y abortos?

-Según un reciente artículo publicado en la prestigiosa revista «Contraception», claramente se demuestra que la promoción de la contracepción de emergencia no reduce el índice de abortos. Este trabajo, el más amplio realizado hasta el momento, ya que incluye a 17.800 mujeres, compara el número de abortos en los años 98 y 99, cuando no se había instaurado un programa de promoción de la píldora, con los habidos en los años 2000 y 2001, cuando sí había sido instaurado. Estadísticamente se comprueba que no hay diferencias en el número de abortos entre ambos periodos. Tampoco las hay entre este grupo de mujeres y otros en donde no se había iniciado un programa específico de promoción de la pildora del día después. Es más, en el periodo de tiempo en que ha empezado a utilizarse, en otros países y también en España, los embarazos entre adolescentes no solamente no han disminuido si no que han aumentado.

-¿Son, entonces, equivocadas las campañas de prevención actuales?
-Las campañas para prevenir los embarazos deberían ir más allá de la simple recomendación del uso de esta píldora, incluyendo en ellas una adecuada valoración de lo que representa el sexo dentro del amor humano. Y también, por supuesto, entre adolescentes y jóvenes (La Razón, 13-X-2004).

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4. Contracepción de emergencia

A. INTRODUCCIÓN

Cuando se tratan problemas de importancia social, que a la vez tienen gran calado ético, porque pueden afectar a decisiones morales de los individuos, conviene profundizar en sus fundamentos filosóficos, antropológicos, jurídicos, sociales o biológicos, ya que únicamente un adecuado conocimiento de los mismos permite emitir un recto juicio ético sobre su uso. Este es el caso de la contracepción de emergencia, pues la misma afecta, no sólo a lo que  ahora se ha venido en denominar salud reproductiva de las mujeres, sino también a la salud moral de sus potenciales usuarias. Por ello, aún a fuer de poder dar la impresión  de pecar de un excesivo cientifismo, nos ha parecido de interés fundamentar adecuadamente algunos aspectos biomédicos de la contracepción de emergencia, especialmente su mecanismo de acción, pues ello parece indispensable para poder establecer un adecuado juicio moral sobre esta práctica.

Antes de pasar a evaluar directamente la contracepción de emergencia, conviene realizar algunas consideraciones de orden general, que posiblemente ayuden a enmarcar mejor el problema.

Uno de los paradigmas de la actual cultura dominante es la exaltación de la libertad humana, que, en general, para dar sentido al querer del hombre, debe estar orientada a alcanzar su felicidad individual, lo que para muchos tiene su máxima expresión en la consecución de placeres, si es posible libres de responsabilidades. De acuerdo con ello, pocas cosas responden mejor a las anteriores premisas que la libertad sexual. La utilización del sexo, libre de consecuencias procreadoras, a ser posible sin ningún compromiso de permanencia, y con el principal objetivo de conseguir un placer individual y pasajero, sexo de utilizar y tirar, es una de las características más significativas de nuestra actual cultura. Por supuesto, una actividad sexual que nada tiene que ver con el verdadero amor humano, y mucho menos con la teología del cuerpo tan magníficamente desarrollada por el anterior Pontífice Juan Pablo II, que al referirse al cuerpo humano y sus actividades, especialmente a su función procreadora, prácticamente eleva ésta a la categoría de lo sagrado.

Pues bien, como una de las consecuencias más inmediatas de ese entender actual de la sexualidad humana, está el incremento de los embarazos de adolescentes. No podemos entrar aquí, ni en un análisis pormenorizado de sus causas, ni en el estudio exhaustivo de sus consecuencias, pero si hacer referencia a algunos datos elementales relacionados con este problema, pues a ello se debe el que, en un intento de solucionarlo, se haya propiciado la contracepción de emergencia, que es el tema que nos atañe.

En el mundo se producen anualmente alrededor de 15 millones de embarazos en mujeres jóvenes, entre 15 y 19 años (Int J Gynecol Obstet 75; 149, 2001), índice de embarazos que es más elevado en las zonas más deprimidas, diferencia que se constata incluso en los países desarrollados (BMJ 323, 199, 2001).

  En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo (ABC, 7-VII-2004), el número de embarazos de adolescentes se ha mantenido estable desde 1990 hasta 2001, último año del que se tienen datos fiables (1990: 7248, 1991: 6973, 1992: 7087, 1993: 6348, 1994: 6085, 1995: 6223, 1996: 6111, 1997: 5940, 1998: 6019, 1999: 6504, 2000: 6819, 2001: 7333), aunque en los últimos cinco años se ha mantenido un incremento constante del número de embarazos. Además, el número de abortos en adolescentes, en este mismo periodo de tiempo aumentó un 99,2% (1522 en 1990 y 3.604 en 2001).

En Estados Unidos, en 1994, último año del que se tienen datos fidedignos sobre el número de embarazos no deseados, se  contabilizaron más de 3 millones (Fam Plann Perspect 30; 24, 1998). El de embarazos en adolescentes oscilaba entre 700.000 y 800.000 (JAMA 284; 952, 2000).

Según datos de 2002, 52 adolescentes de cada 1000 de entre 15 y 19 años tuvieron un hijo en Estados Unidos (primer puesto de los países ricos) y 30 de cada 1000 en Gran Bretaña (segundo puesto del mundo y primero de Europa). Holanda tuvo 8,1 embarazos por 1000 adolescentes entre 15 y 19 años. Corea, Japón, Suiza y Suecia tuvieron menos de 7 por 1000 (BMJ 324; 1426, 2002).

Según el Instituto Alan Guttmacher el índice de embarazos de  adolescentes entre 15 y 19 años en Estados Unidos, es de 93 por 1000 (www.teenpregnancy.org/resources/data/prates.asp; datos de 25-III-2002); en Inglaterra y Gales la Oficina Nacional de Estadística indica que este índice es de 62,6 por 1000  y en Canadá de 42.7 por 1000 (Statistics Canada. Canada pregnancy rates for teens, 15-19. Ottawa: Statistics, Canada, 1997). En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo en 2001, la tasa de embarazos en mujeres menores de 18 años fue de 10,49 por 1000.

Como consecuencia del incremento de embarazos en adolescentes también en ellas ha aumentado el número de abortos, contabilizándose entre 2 y 4,4 millones anualmente en el mundo (Int J Gynecol Obstet 75, 137, 2001). Otras fuentes aumentan esta cifra hasta 5 millones para las mujeres menores de 20 años (Int J Obstet Gynecol 75, 149, 2001).

ara combatir este problema, en los distintos países, especialmente en los desarrollados, se han puesto en práctica diversas medidas que tratan de reducir, tanto el embarazo de adolescentes, como los abortos consecuencia de los mismos; pero según un reciente y amplio estudio (BMJ 324, 1426, 2002), que recoge una revisión de la literatura médica de 1970 a 2000, estas acciones no han conseguido retrasar el inicio de la actividad sexual entre las jóvenes, ni reducir el número de embarazos de las adolescentes. Por ello, se han buscado otras estrategias, de las cuales, sin duda, una de la más utilizadas es la contracepción de emergencia.
Así en EE UU se calcula que la utilizan alrededor de 3 millones de mujeres

En el Reino Unido, en 1999 se prescribieron alrededor de 1 millón de recetas de píldoras del día de después (Hum Reprod 19; 553, 2004).

En Francia el 68% de las mujeres entre 20 y 404 años utilizan la contracepción de emergencia, de ellas, el 59% usan la píldora del día de después (Hum Reprod 18; 994, 2003).

 En España, según datos del propio Ministerio de Sanidad, en 2003, había ya más de 300.000 usuarias (El País 28-XII-2004), habiéndose ese mismo año comercializado 317.670 unidades de píldoras del día de después, un 18% más que en 2002.

B.  CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. DEFINICIÓN

La contracepción de emergencia puede definirse como la utilización de drogas o mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual esporádica. Existen diversos métodos para practicarla. En primer lugar, se utilizaron estrógenos a altas dosis; después se empezaron a usar conjuntamente estrógenos y progesterona y más recientemente se están utilizando progestágenos solos o danazol (una antigonadotropina). También la mifepristona (la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha sido empleada en la contracepción de emergencia, e incluso también, se ha usado con esta finalidad el dispositivo intrauterino (DIU), aunque éste último actualmente apenas se utiliza para este fín (Ann Intern Med 137; 180, 2002).

Realmente son dos los métodos que actualmente se usan: el método de Yuzpe, en el cual se administran conjuntamente etinilestradiol (100 mg) y levonorgestrel (500 mg), en dos tomas separadas por 12 horas, o levonorgestrel sólo, en dos tomas de 750 mg, la primera lo antes posible después de la relación sexual y la segunda a las 12 horas, y siempre antes de transcurridas 72 horas después del coito. Este último método ha sido el aprobado por la administración sanitaria para ser utilizado en España, y se distribuye bajo los nombres comerciales de Norlevo, Postfemin y Postinor. Para facilitar su utilización la OMS ha promovido un estudio (Lancet 360; 1803, 2002) que trata de utilizar estrategias más sencillas. En él se compara la efectividad del régimen habitual, en el que se administran dos dosis de 750 mg de levonorgestrel, separadas 12 horas, con una sola dosis de 1.500 mg. Un tercer grupo de mujeres toman una dosis baja de mifepristona (10 mg). Como nuestros lectores recordarán la mifepristona es el principio activo de la píldora abortiva RU-486. Por contraposición a la técnica habitual, en la que el levonorgestrel únicamente se tomaba hasta 72 horas después de la relación sexual, la mifepristona se podía tomar hasta 120 horas después de la relación sexual. En este estudio han participado unas 4.000 mujeres de 10 países distintos. Sus resultados muestran que no existen diferencias de efectividad entre los tres regímenes de administración evaluados, aunque el porcentaje de embarazos era ligeramente superior si la píldora del día de después se administraba antes de transcurridas 72 horas después de la relación sexual, pero no se confirmaban los datos previos que indicaban que transcurridas 72 horas después del coito el número de fallos era muy elevado. El estudio concluye que: a) el levonorgestrel se puede administrar de una sola vez, sin perder efectividad, b) se puede administrar transcurridas 72 horas y c) en la misma visita en la que se instaura la contracepción de emergencia se puede iniciar la contracepción habitual a largo plazo (BMJ 326; 775, 2003).

Hasta el momento, más de 80 países han legalizado la utilización de la píldora del día siguiente con fármacos que únicamente contienen levonorgestrel, entre ellos España.

C. CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN INFLUIR MÁS EN LA VALORACIÓN ÉTICA DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA

Desde un punto de vista bioético los aspectos de mayor interés a valorar en relación con la contracepción de emergencia son: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos secundarios, y d) y las consecuencias sociales de su uso, especialmente, si con su utilización disminuyen los embarazos y consecuentemente los abortos, en las adolescentes.

Pero, sin duda de todo ello, lo más importante es conocer el mecanismo de acción de los fármacos utilizados, pues el juicio ético sobre su uso depende fundamentalmente, como anteriormente se ha comentado, de cómo éstos actúen.

D.  EFICACIA CONTRACEPTIVA

Como se sabe, la fecundación solamente se puede producir en los días próximos a la ovulación. Los espermatozoides pueden mantener su capacidad fecundamente, dentro del aparato  genital femenino, alrededor de cuatro o cinco días después de la eyaculación, y el óvulo mantiene la posibilidad de ser fecundado alrededor de dos días después de la ovulación, por lo que el periodo para que pueda realizarse la fecundación se extiende a 6 o 7 días en cada ciclo sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las posibilidades de embarazo después de una relación sexual son limitadas. La posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352;428,1998). Si se tienen una vez por semana, el riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (N Engl J Med 333; 1517, 1995); cuando las relaciones sexuales se tienen día si día no, la probabilidad de embarazo en un ciclo menstrual es de alrededor del 33%. Una pareja fértil que tenga relaciones normales, sin utilizar ningún método contraceptivo, tiene aproximadamente un 25% de posibilidades de embarazo en cada ciclo sexual (N Eng J Med 349; 1830, 2003). Esta probabilidad aumenta en las mujeres más jóvenes, entre 19 y 26 años, ya que tienen un 50% de posibilidades de quedarse embarazadas cuando la relación sexual se tiene uno o dos días antes de la ovulación (Human Reprod 17; 1399, 2002).

Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar la contracepción de emergencia, la probabilidad de embarazo disminuye al 1% y 2.6% (Fértil Steril 37;508,1982; Br Med J 305;927,1992; N Engl J Med 327;1041,1992), por lo que, a este método, se le puede atribuir una eficacia contraceptiva de alrededor del 75%.

En un estudio más reciente, en el que se evalúan conjuntamente los resultados de diferentes trabajos, se comprueba que su eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7% (Contraception 57;363,1998), y en otra publicación de los mismos autores, realizada también analizando los datos de diversos trabajos previos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3%, aunque opinan que en general el régimen de Yuzpe evitaría los embarazos en un 75% de las veces aproximadamente, con unos límites  del 62,9 al 79,2% (Contraception 59;147,1999).

Cuando se utiliza sólo levonorgestrel, que, como se ha referido, es la píldora del día siguiente más frecuentemente utilizada, a dosis de dos comprimidos de 750 μg cada 12 horas y siempre antes de transcurridas 72 horas desde la última relación sexual, la probabilidad  de embarazos desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8 posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales, lo que le da una eficacia del 80% aproximadamente (Curr Opin Obstet Gynecol 12;175,2000). Otro reciente estudio (Br Med Bull 56; 729, 2000), se demuestra que cuando se utiliza levonorgestrol solo, al menos es tan efectivo como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado. Por ello, los autores creen que el levonogestrel utilizado solo será en el futuro inmediato, como ya lo está siendo, el método de elección para la contracepción de emergencia.

Cuando se utiliza danazol, las probabilidades de embarazo oscilan entre el 0,8% y el 4,7%, según la dosis del fármaco usada (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 37;253,1990; Br Med J 305;927,1992).

Como resumen de todo lo anterior, se puede concluir, que la eficacia de la píldora del día siguiente, oscila entre un 75% a 85%, aunque hay que tener en cuenta el momento en que se utilice, pues, como anteriormente se ha comentado, cuanto menos tiempo trascurra desde la relación sexual hasta la ingestión del fármaco, mayor será su eficacia, disminuyendo cuando pasan más de 72 horas.

E.  MECANISMO DE ACCIÓN

Como anteriormente se ha comentado, para llevar a cabo una evaluación ética de la contracepción de emergencia, y más concretamente de la píldora del día siguiente, es fundamental conocer su mecanismo de acción, pues dependiendo de si ésta actúa impidiendo la ovulación o la implantación, su uso merecerá una muy distinta catalogación ética.

Con respecto a este punto, su mecanismo de acción, es generalmente admitido que los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar, tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por  tanto la fecundación,  como antiimplantatorio, es decir dificultando que el embrión anide en el útero, actuando en consecuencia por un mecanismo abortivo. Pero también pueden hacerlo por otros mecanismos como puede ser: retrasando la ovulación; modificando la motilidad de la trompa, lo que dificulta el transporte del ovocito, del óvulo fecundado o del embrión, por la misma; alterando el moco cervical, con lo que puede obstaculizar la penetración de los espermatozoides en útero y trompas, e incluso actuando como espermicidas (Ann Inter, Med 137, 180, 2002).

Con respecto al método de Yuzpe, su mecanismo de acción ha sido sujeto de considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fertil Steril 32;297,1979; Contraception 33;539,1986). Otros estudios mostraban que también podía producir alteraciones del endometrio, lo que dificultaría la implantación del óvulo fecundado en el mismo y por tanto actuaría como abortivo (J Reprod Med 13;53,1974; Fertil Steril  39; 292,1983; Fertil Steril 45;512,1986). Incluso, en alguno de ellos, se cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fertil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos. Por ello, en opinión de los autores del último trabajo citado, se podría concluir que el principal mecanismo de acción del método de Yuzpe es dependiente de una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación del embrión.

En otra revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93;872,1999), se indica que la prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo distinto a evitar la ovulación  en el 13 a 38% de las veces, es decir que en este porcentaje de ocasiones podría actuar como antiimplantatorio, y por tanto como abortivo.

En general se podría decir que, en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente compuesta por estrógenos (etinilestradiol) y progesterona (levonorgestrel), actúa por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo, aunque esta opinión no es admitida por todos, pues otros autores no detectan que el fármaco actúe sobre el endometrio (Acta Obstet Gynecol Scand 75;738,1996).

Dos recientes revisiones vienen a aportar nuevos datos sobre esta materia. En la primera (Contraception 63;111,2001), que revisa ampliamente el mecanismo de acción de los preparados hormonales utilizados en la contracepción de emergencia, al referirse al método de Yuzpe, que es el que ahora se está comentando, los autores se basan fundamentalmente a dos artículos previos, que tienen muy en cuenta, al evaluar su efecto, si se toman los contraceptivos antes o después de la ovulación. En el primer trabajo se sugiere que, cuando se utilizan antes de la ovulación, el método de Yuzpe inhibe o retrasa la ovulación y dificulta la secreción de progesterona, aunque estos resultados necesitan ser confirmados por ultrasonografía, cosa que no se ha realizado. En el segundo estudio, indican que 3 de 11 mujeres en las que se realizó la evaluación, tenían un perfil hormonal compatible con anovulación y una con retraso de la ovulación. En 4 mujeres que, a pesar de la medicación, habían ovulado, la maduración del endometrio estaba alterada. En las restantes 3 mujeres también estaba alterada la regulación hormonal del ciclo sexual, pero no era posible afirmar si dicha alteración era suficiente para prevenir la implantación. Es decir, incluso cuando el método de Yuzpe se utiliza antes de la ovulación, solamente en un 27% de las mujeres se podría pensar que existe un efecto anovulatorio y en un 36% modificaciones de la matriz, que dificultarían la implantación del embrión.

Cuando el método de Yuzpe se utilizaba después de la ovulación, los autores comprueban que los endometrios de las mujeres mostraban grados variables de alteración, que podrían dificultar la implantación, aunque según ellos, estas alteraciones no prueban ni excluyen que las alteraciones endometriales observadas fueran suficientes para prevenir totalmente la implantación. Ante esta conclusión, se puede razonablemente afirmar que, si las alteraciones no eran suficientes para prevenir la implantación se produciría el embarazo, pero que si éste se impidiera siempre sería por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo.

En la segunda revisión (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), los autores realizan una evaluación de todo lo publicado en lengua inglesa en revistas de carácter internacional, entre 1966 y noviembre de 2001, por tanto, valuando la gran mayoría de los datos hasta aquí comentados, pero añadiendo algunas consideraciones que nos parecen de interés. En efecto, dividen los fármacos que se utilizan en la contracepción de emergencia en dos grupos, los que tienen principalmente acción anovulatoria y aquellos otros en los que prevalece el efecto post-fertilización. Este concepto incluye cualquier tipo de acción que reduzca la supervivencia del cigoto/embrión después de la fertilización. De acuerdo con ello, concluyen que “el método de Yuzpe, aunque algunas veces inhibe la ovulación, también actúa reduciendo la probabilidad de implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio, por lo que afirman que la evidencia sobre un efecto de post-fertilización es razonablemente fuerte, con independencia de que el método contraceptivo sea utilizado antes de la ovulación, durante la ovulación o después de la ovulación”.

Hasta aquí nos hemos referido al método de Yuzpe, pero antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe, los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno (etinilestradiol), y solamente se utiliza un prostágeno (levonorgestrel), se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen levonorgestrel, lo que en principio puede sugerir que estos fármacos aumentan, en gran parte de los casos, su acción antiimplantoria y por tanto abortiva. Pero, ya centrándonos en datos objetivos sobre el mecanismo de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, se encuentra, en primer lugar, que éstos son más escasos, ya que son muy pocos los estudios que se han diseñado para investigar específicamente el mecanismo de acción del levonorgestrel como método de contracepción de emergencia, por lo que su exacto mecanismo de acción es peor conocido (Contraception 63;111,2001).

Los primeros datos, que se publicaron, en relación con la acción del levonorgestrel, en general no comparables con los actuales métodos de contracepción de emergencia,  indicaban que su efecto  era debido a cambios en el endometrio que impedían la implantación del embrión (J Reprod Med 13; 58, 1974). Otros sugerían que cuando este fármaco se administraba alrededor de la ovulación producía una serie de efectos que variaban, desde anovulación en unas mujeres, hasta anormal función ovulatoria en otras. Posteriormente, otros artículos mostraban que podía actuar, tanto impidiendo la ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Endocrinol 101; 307, 1982; Contraception 31; 261, 1985). Sin embargo, en un trabajo ya más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52; 277, 1995), en el que se valoraba el efecto del levonorgestrel cuando se implantaba subdérmicamente después del coito de estos animales, se comprobaba que, si la implantación se llevaba a cabo en las primeras 24 horas después del coito, el fármaco tenía un claro efecto antiimplantatorio del embrión e incluso que, cuando se administrase en el segundo día tras el coito, aunque el embrión ya se hubiera implantado, se desprendía, destruyéndose. Por ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de levonorgestrel, insertados después del coito, previenen la implantación de los embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo. Esto se confirma en un trabajo más reciente (Wang et al, Internacional Conference on Reproductive Health. Mumbai, India, 1998; A 83), en el que se compara en mujeres el efecto de 750 mg de levonorgestrel, administrado dos veces, con una separación de 12 horas,  dos días antes de la ovulación o dos días después de la misma. Con respecto a su mecanismo de acción los aspectos que se evaluaron fueron, la incidencia de ovulación y la situación del endometrio en el momento de la implantación, es decir 7 días después de la ovulación. Los autores comprueban que la administración del levornorgestrel dos días antes de la ovulación no tiene ningún efecto sobre la ovulación, mientras si que  produce alteraciones del endometrio, que varían en intensidad despendiendo del tiempo en que se ingirió el fármaco. Algunos factores biológicos que son críticos para que la implantación se produzca correctamente, tales como las integrinas, receptores esteroideos u otros factores inhibidores, estaban alterados, de tal forma que sin duda podían modificar la receptividad del endometrio a la implantación del embrión.

Como nos referíamos al hablar del método de Yuzpe, según los datos de la más amplia revisión sobre el tema (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), también con el levonogestrel la evidencia de un efecto post-fertilización es razonablemente fuerte.

En un estudio más reciente (Contraception, 66; 433; 2002), en el que se evalúa el efecto del levonorgestrel en tres mujeres que accidentalmente tomaron una elevada dosis del fármaco, se comprueban marcadas alteraciones en el endometrio, que indudablemente deben afectar a la implantación del embrión. Por ello, se sugiere que, dada la efectividad estadística de la contracepción de emergencia, ésta debe actuar por algún otro mecanismo además de prevenir o retrasar la ovulación (Am J Obstet Gynecol 190; 53, 2004).

De todo lo anterior se puede razonablemente concluir que, con el levonorgestrel, se pueden producir ambos efectos anovulatorio y antiimplantatorio, pero según la última revisión bibliográfica comentada,  parece que el efecto antiimplantatorio es predominante, con independencia del momento en que se tome el fármaco con respecto a la ovulación.

En resumen, con respecto al mecanismo de acción de la píldora del día después, parece que se puede concluir que en la mayoría de los casos actúa por un mecanismo antitimplantatorio, y, por tanto, abortivo.

Por ello, se diga lo que se diga, quien lo diga, como lo diga y en el medio en que lo diga, sí se termina con una vida humana, si se termina con un embrión que ya ha iniciado su andadura vital, si se impide que se implante en el útero de su madre, se está cometiendo algo que se puede o no denominar aborto, no importa, pero lo indudable es que se está eliminando un ser humano inocente, terminando con su vida, y esto es lo único de interés para juzgar éticamente el hecho

F.  EFECTOS SECUNDARIOS

Al hablar de los efectos secundarios adversos de la contracepción de emergencia, un primer aspecto que hay que tener en cuenta es qué método de contracepción se utiliza, pues dichos efectos son distintos según que se use el dispositivo intrauterino, la píldora del día de después compuesta por estrógenos (etinilestradiol) más progesterona (lenonorgestrel), o la píldora del día de después que únicamente contiene levonorgestrel. Como ya se ha comentado anteriormente esta última es la más utilizada, por lo que vamos a referirnos exclusivamente a ella.

En primer lugar, parece de interés señalar que los efectos secundarios de la píldora del día de después hasta ahora reseñados en al bibliografía médica, son pequeños pero objetivos (N Eng J Med 349; 1832, 2003), por lo que realizar una valoración de los mismos parece justificada. Asimismo, la mayoría de los trabajos se decantan por considerar que el riesgo/beneficio del uso de la píldora del día de después es positivo, si se considera como especialmente negativa la posibilidad de un embarazo después de una relación sexual esporádica.

Sin duda, los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y vómitos, y así, ya en 1990 (Obstet Gynecol 76; 552, 1990), en una evaluación que incluía 12 estudios y más 4.500 mujeres, se detectaron náuseas en el 42% de ellas y vómitos en el 16%. En otro trabajo en el que se evaluaban detenidamente los efectos secundarios, del método de Yuzpe y del levonorgestrel (Human Reprod 8; 389, 1993), se detectó que con el método de Yuzpe, un 46.5%, de los pacientes tienen náuseas, 22.4% vómitos, 23.1% vértigo, 36.8 fatiga, 20.8% molestias en el pecho y un 18.4% trastornos menstruales. Estos porcentajes con el levonorgestrel fueron del 16.1%; 2.7 %; 18.5%, 23.9%. 15.9% y 3.4%, respectivamente. En otros trabajos se refieren parecidos resultados. Así, en uno de 1998 (Lancet 352; 428, 1998), se detectaron náuseas (23%), dolor gástrico (17%), fatiga (17%), dolor de cabeza (16%), mareos (11%), aumento de la sensibilidad mamaria (11%), vómitos (7%) y otras alteraciones (13%). En otro más reciente, se refieren: nauseas (15%), vómitos (15%), diarreas (3%), fatiga (13%), vértigos o mareos (20%), dolor de cabeza (10%), aumento de la sensibilidad mamaria (8%), dolor abdominal (15%), sangrado vaginal (31%) y retraso de la menstruación (5%) (Lancet 370; 1803, 2002). Por ello, de forma general, se podría decir que la mitad de las usuarias de la píldora del día de después presentan algún efecto secundario negativo (BMJ 325; 1395,  2002).

Recientemente, en un informe publicado por la Secretaría del Comité de Actividades Provida de los Obispos norteamericanos, referente al plan B, (este plan se refiere a la propuesta enviada a la FDA (Foods and Drug Administration) norteamerica, por la firma comercial “Women’s Capital Corporation/Barr Laboratories”, para la administración de levonorgestrel (750 mg) en dos tomas separadas 12 horas), se comentan algunos de los efectos adversos que el uso de esta píldora puede tener, añadiéndose a los efectos secundarios anteriormente descritos, el incremento de riesgo de embarazo ectópico, citando el hecho de que en el Reino Unido, se detectaron 2 embarazos ectópicos entre 201 embarazos inesperados después de utilizar la píldora del día siguiente (Chief Medical Officer’s Update nº 35, January 2003). Algo similar se detectó en Nueva Zelanda, por lo que el Centro de Control de Efectos Adversos de ese país, hizo llegar a los que recetan éstos fármacos la sugerencia de que “recuerden a las mujeres la posibilidad de un embarazo ectópico, si después de tomar la píldora del día siguiente se produce un embarazo inesperado (Contraception 50; 544, 1994).

En el pasado año ha sido publicado un informe del “Population Research Institute” de 5 y 12 de marzo de 2004, en el que se valoran los posibles efectos adversos que la píldora del día de después podría tener en las adolescentes norteamericanas en el caso de que el Plan B antes citado, para legalizar su distribución, fuera aprobado. Además de los efectos adversos anteriormente referidos, como ha reconocido David A Grimes, uno de los promotores del plan presentado por aquella firma comercial a la FDA, en caso de que se usara repetidamente de la píldora del día de después, podría alterarse seriamente el ciclo sexual femenino, lo que podría dificultar en la usuaria la distinción entre un retraso de la menstruación por irregularidades del ciclo o un embarazo. También indican, que, como ha ocurrido en otros países, el uso de la píldora del día siguiente puede incrementar el número de relaciones sexuales, al trivializar éstas, lo que podría favorecer el aumento del número de embarazos, abortos y contagio de enfermedades infecciosas de transmisión sexual.

Por otro lado, es conocido que los anticonceptivos orales compuestos por estrógenos más progesterona pueden incrementar en las usuarias el riesgo de fenómenos tromboembólicos. Sin embargo, en relación con la píldora del día de después, este efecto adverso parece menor, al administrarse solamente dos dosis del progestágeno. De todas formas, en un trabajo reciente (Contraception 59; 79, 1999), de 73.302 mujeres que recibieron 100.615 prescripciones de píldora del día de después, entre 1989 y 1996, 19 desarrollaron una trombosis venosa profunda o un embolismo pulmonar.

Sin embargo, al evaluar los efectos adversos que la píldora del día de después puede tener, hay que considerar un aspecto que parece de indudable interés. Como se ha referido, este tipo de píldoras contienen una dosis de progestágeno (750 mg) 20 veces mayor que la píldora anticonceptiva habitual. Si a esta mayor dosis de progestágeno se une el que la píldora está empezando a ser utilizada por muchas mujeres, especialmente adolescentes, como un método contraceptivo más, es decir, que no utilizan ningún método contracepción de los usados habitualmente, y que si tienen una relación  sexual, de las que se denominan “desprotegidas”, recurren a la contracepción de emergencia, se puede deducir que muchas de ellas utilizan la píldora del día de después más de una vez al año, incluso algunas llegan a tres o cuatro veces, por lo que estas mujeres están sometiendo a su organismo a choques hormonales muy fuertes. En este sentido, no es conocido en qué medida esto puede afectarlas, especialmente a las adolescentes. Es algo que habrá que evaluar en estudios realizados a más largo plazo.

Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (producción de malformaciones en el feto) de las hormonas tomadas durante el embarazo son bien conocidos, y también es sabido que la píldora del día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo que en este mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y por tanto actuar los fármacos sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está evaluada.

Muchas dudas sobre los efectos secundarios del levonorgestrel, que habría que contestar antes de su utilización masiva en la contracepción de emergencia.

G. CONSECUENCIAS SOCIALES DEL USO DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. EFECTO SOBRE LOS EMBARAZOS DE ADOLESCENTES

En relación con la última pregunta que nos habíamos planteado, si  realmente con la utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de adolescentes, y subsiguientemente el aborto, no es fácil dar una respuesta objetiva, pero se puede realizar alguna aproximación al tema.

Desde un punto exclusivamente teórico, los embarazos se reducirían un 70 a 80% aproximadamente, pues, como anteriormente se ha comentado, como anteriormente se ha comentado es éste el porcentaje de eficacia de la contracepción de emergencia. Sin embargo, el tema no es tan simple, pues con la introducción de los métodos contraceptivos para tratar de prevenir los embarazos de adolescentes,  se está propiciando también una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual indudablemente puede incrementar el número de embarazos. En este sentido, no son muchos los datos objetivos que existen en la literatura científica, pero si hay algunos. En un reciente e interesante trabajo (BMJ 321; 486, 2000), se realiza una evaluación sobre el efecto que la utilización habitual de anticonceptivos u otros métodos contraceptivos tiene sobre el embarazo de adolescentes y sobre la tendencia de estas a abortar, en caso de que el sistema contraceptivo falle y el embarazo prosiga. En dicho trabajo se comprueba que las adolescentes que habitualmente utilizaban una consulta de planificación familiar previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3,32 veces mayor que las que no lo habían hecho. Las que habían utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que habitualmente utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes que habitualmente recurrían a métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el número de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que claramente apoya la tesis anteriormente comentada, a más anticonceptivos más relaciones sexuales y a la postre más embarazos. Con respecto específicamente a la píldora del día siguiente, las adolescentes que ya la habían utilizando previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse nuevamente embarazadas 1,35 veces mayor que las que no la utilizaban. Con relación al número de embarazos que terminaban en aborto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente a su embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara en aborto, que las que no lo habían hecho. Para las que lo habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo, el riesgo de aborto fue 3.01 veces mayor.

Es decir, no parece que el uso de contracepción de emergencia sea objetivamente eficaz en la reducción del número de embarazos en adolescentes, cosa que por otro lado ya se intuía a la luz de los datos existentes, que no muestran una reducción del índice de embarazos en las adolescentes, precisamente en los años en que se han promovido las campañas más intensas a favor del uso del preservativo y de la utilización de la píldora del día de después.

Otro tema sociológico de interés en relación con la píldora del día siguiente es conocer si el facilitar su adquisición podría mejorar los resultados obtenidos en la prevención de embarazos en adolescentes.

Desde enero de 2001 la píldora del día siguiente se puede adquirir en Inglaterra sin receta médica, a partir de los 16 años. Este último año Francia y también algunos estados de Estados Unidos han adoptado la misma postura. En España ya se suministra gratuitamente en algunas comunidades autónomas y ahora se está estudiando por parte del Gobierno la extensión de esta posibilidad a todo el país.

Para conocer si esta liberalización de la adquisición de la píldora del día de después puede favorecer la reducción del número de embarazos, en un reciente trabajo (Human Reproduction 19; 553, 2004), se valora esta posibilidad. Para ello se distribuyeron a las mujeres que compraban esta píldora, unos cuestionarios en las farmacias de Inglaterra, Gales y Escocia en donde la adquirieron. Un total de 419 mujeres devolvieron los cuestionarios cumplimentados. En esta encuesta se pudo comprobar que un 64% de mujeres tomaron la píldora dentro de las 24 primeras horas después de la relación sexual, contra un 46% que lo hicieron más tarde. Sin embargo, y esto es lo más importante, la eficacia de la medida liberalizadora, en cuanto a reducir el número de embarazos no deseados se refiere, ha sido mínima, pues solamente se han conseguido evitar 5 embarazos por cada 10.000 usuarias.

Es decir no parece claramente demostrado que la contracepción, y como una parte de ella la de emergencia, tenga inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada promoción de los métodos contraceptivos.

  En este sentido, recientemente se han introducido programas encaminados a educar a los adolescentes en la abstinencia sexual. En un reciente trabajo, Trevor Stammers (BMJ, 321; 1520, 2000), recopila y comenta los resultados obtenidos en algunos de ellos, concluyendo que se muestra una objetiva reducción en el número de embarazos entre los participantes en estos programas educativos, ya que los no participantes tenían una probabilidad 15 veces mayor de iniciar relaciones sexuales tempranas, que los que habían participado en uno de esos programas, con el riesgo de embarazos indeseados que ello supone.

H.  CONSIDERACIONES FINALES

En relación con los programas de educación sexual que la mayoría de los gobiernos promueven para evitar embarazos de adolescentes, conviene señalar que, generalmente están basados en la difusión de métodos contraceptivos, especialmente el preservativo y la contracepción de emergencia, pero sin que se promueva entre los jóvenes la educación en valores, especialmente lo que las relaciones sexuales significan dentro del amor humano.

A nuestro juicio, es la educación en el amor lo que de una forma más definitiva podría paliar el grave problema de los embarazos de adolescentes y consecuentemente reducir drásticamente el uso de la contracepción de emergencia, pues si lo que preferentemente se hace es instruir a los jóvenes sobre la anatomía y fisiología de los órganos sexuales, detallar qué medios existen para impedir un embarazo y cómo usarlos, todo ello encaminado a promocionar el placer de las adolescentes sin el riesgo de embarazo, nos parece que el problema tendrá difícil solución.

Sin duda, comentar algunas de las anteriores premisas puede ser conveniente, pero siempre cuando vayan orientadas a ayudar a los jóvenes a conocer y valorar, sobre todo valorar, la sexualidad como una parte fundamental del amor humano. No como algo que se usa y se tira. Para ello, habría que empezar por hablar a los jóvenes usuarios de la píldora del día después, muchos de los cuales aún no han empezado su vida en pareja, del valor que tiene la fidelidad a esa persona aún desconocida que va a ser su compañero/a a lo largo de su vida.       Puedo serte fiel antes de conocerte, y eso me ayudará a serte fiel cuando te conozca. Para educar en la fidelidad, valor que nadie creo que se atreva a poner en duda, hay que empezar por educar a ser fieles ya antes del matrimonio. Habría que transmitir a los jóvenes la grandeza de poder afirmar, puede decirte que soy tuyo/a, porque no he sido de nadie más. Me he conservado todo/a para ti. Te amo tanto, que mi mayor gozo es darte un cuerpo que no he compartido con nadie. Habría que decirles lo que significa esperar hasta el matrimonio para unir de forma definitiva sus cuerpos y sus almas. La grandeza de esa espera, y las igualables sensaciones que una pareja que así actúa tiene cuando pronuncia su sí ante el altar. ¡Qué pena que los jóvenes usuarios de la píldora del día después no disfruten de la temblorosa entrega por la que dos personas enamoradas unen sus cuerpos para no separarse más!

Hay que mostrar a los jóvenes el valor del amor adolescente, pero también habría que enseñarles el valor del amor adulto. Habría que decirles que se puede marchitar el cuerpo, pero que no se marchita el alma. Habría que hacerles ver, que, las lentillas no son capaces de disminuir la luz de una mirada enamorada. Habría que contarles ahora, que para disfrutar durante toda su vida de un amor que no se agoste, hay que prepararse desde la  adolescencia y la juventud, y eso no tiene nada que ver con las relaciones sexuales que se están proponiendo, ni con el uso de una píldora que lo único que persigue es una genitalidad sin sobresaltos. Ciertamente muchas veces se reduce el amor a las sensaciones que de él se tiene en la juventud. Pero yo he de decir, que después de haberlas vivido, no sé que es más hermosa si la primavera o el otoño. Sin duda, las dos estaciones de la vida tienen algo inimaginablemente bello si se sabe admirar. Pero para poder hacerlo hay que prepararse y esto empieza con la educación del amor desde la adolescencia, desde la juventud.
Me gustaría decirles a los jóvenes lo que significa poder decir a tu pareja, tras una prolongada convivencia, muchas veces construida sobre un amor no exento de dificultades, eres el amor de mi vida, lo has sido siempre, lo eras antes de conocerte y espero que lo seguirás siendo hasta que la muerte nos separe, y ni aún después, pues creo que nuestro amor nació eterno y durará eternamente.

índice

5. En el número 190 de Provida Press, de mayo de 2005, se trató el tema de la Contracepción de Emergencia. Transcurrido un año parece de interés actualizarlo, a la vista de los muchos trabajos publicados recientemente sobre esta materia, por lo que en la actual redacción se incluyen 100 citas bibliográficas, lo que no se debe a un afán cientifista, sino a la convicción de que para muchos lectores puede ser de utilidad disponer de las correspondientes referencias  bibliográficas para así poder profundizar en los aspectos del tema que puedan ser de su interés.

A. INTRODUCCIÓN

Una de las consecuencias negativas más inmediatas del significado que hoy día se da a la sexualidad humana es el incremento de los embarazos de adolescentes. No podemos entrar aquí, ni en un análisis pormenorizado de sus causas, ni en el estudio exhaustivo de sus consecuencias, pero si hacer referencia a algunos datos elementales relacionados con este problema, pues a ello se debe el que, en un intento de solucionarlo, se proponga el uso de la contracepción de emergencia, que es el tema que nos atañe.

Actualmente se producen anualmente en el mundo alrededor de 15 millones de embarazos en mujeres jóvenes, entre 15 y 19 años (Int J Gynecol Obstet 75; 149, 2001), índice de embarazos que es más elevado en las zonas económicamente más deprimidas, diferencia social que se constata también en los países desarrollados (BMJ 323, 199, 2001). De estos, un 80% aproximadamente no son embarazos intencionados (Fam Plann Perspect 30; 24, 1998).

En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo (ABC, 7-VII-2004), el número de embarazos de adolescentes se ha mantenido estable desde 1990 hasta 2001, último año del que se tienen datos fiables (1990: 7248, 1991: 6973, 1992: 7087, 1993: 6348, 1994: 6085, 1995: 6223, 1996: 6111, 1997: 5940, 1998: 6019, 1999: 6504, 2000: 6819, 2001: 7333), aunque en los últimos cinco años se ha observado un incremento constante de los mismos. Además, el número de abortos en adolescentes, en este mismo periodo de tiempo, aumentó un 99,2% (1522 en 1990 y 3.604 en 2001).

En Estados Unidos, en 1994, último año del que se tienen datos fidedignos sobre el número de embarazos no deseados, se  contabilizaron más de 3 millones (Fam Plann Perspect 30; 24, 1998). El de embarazos en adolescentes oscilaba entre 700.000 y 800.000 (JAMA 284; 952, 2000).

Según datos de 2002, 52 adolescentes de cada 1000 de entre 15 y 19 años tuvieron un hijo en Estados Unidos (primer puesto de los países ricos) y 30 de cada 1000 en Gran Bretaña (segundo puesto del mundo y primero de Europa). Holanda tuvo 8,1 embarazos por 1000 adolescentes. Corea, Japón, Suiza y Suecia tuvieron menos de 7 por 1000 (BMJ 324; 1426, 2002). Aunque otras fuentes dan índices más elevados. Así, según el Instituto Alan Guttmacher el índice de embarazos de  adolescentes entre 15 y 19 años en Estados Unidos, es de 93 por 1000 (www.teenpregnancy.org/resources/data/prates.asp; datos de 25-III-2002); en Inglaterra y Gales la Oficina Nacional de Estadística indica que este índice es de 62,6 por 1000  y en Canadá de 42,7 por 1000 (Statistics Canada. Canada pregnancy rates for teens, 15-19. Ottawa: Statistics, Canada, 1997). En España también, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, en 2001, la tasa de embarazos en mujeres menores de 18 años fue de 10,49 por 1000.

Como consecuencia del incremento de embarazos en adolescentes también en ellas ha aumentado el número de abortos, contabilizándose entre 2 y 4,4 millones anualmente en el mundo (Int J Gynecol Obstet 75, 137, 2001). Otras fuentes incrementan esta cifra hasta 5 millones para las mujeres menores de 20 años (Int J Obstet Gynecol 75, 149, 2001). Sin embargo, datos más recientes (JAMA 291; 2806, 2004), concretan este número en 2,4 millones.

Para combatir este problema, en los distintos países, especialmente en los desarrollados, se han puesto en práctica diversas medidas que tratan de reducir, tanto el embarazo de adolescentes, como los abortos consecuencia de los mismos; pero según un reciente y amplio estudio (BMJ 324; 1426, 2002), que recoge una revisión de la literatura médica de 1970 a 2000, estas acciones no han conseguido retrasar el inicio de la actividad sexual entre las jóvenes, ni reducir el número de sus embarazos. Por ello, se han buscado otras estrategias, de las cuales, sin duda, una de las más utilizadas es la contracepción de emergencia.

No son muchas las investigaciones realizadas sobre el uso de la contracepción de emergencia en adolescentes, por lo que los datos con garantía científica son escasos (Obstet Gynecol 96; 1, 2000; J Adolesc Health 32; 122, 2003 y J Pediatr Adolesc Gynecol 17; 87, 2004). Así, en EE UU se calcula que la utilizan alrededor de 3 millones de mujeres. En el Reino Unido, en donde la píldora del día después ya comenzó a utilizarse con receta médica en 1984, en 1999 se prescribieron alrededor de 1 millón de recetas (Hum Reprod 19; 553, 2004). En Francia el 68% de las mujeres entre 20 y 404 años utilizan la contracepción de emergencia, de ellas, el 59% usan la píldora del día después (Hum Reprod 18; 994, 2003), lo que ha supuesto que más de un millón de mujeres la haya utilizado desde 1999 a 2005.  En España la píldora del día después comenzó a distribuirse en 2001. Según datos del propio Ministerio de Sanidad y Consumo, en 2003, había ya más de 300.000 usuarias (El País 28-XII-2004), habiéndose ese mismo año comercializado 317.670 unidades de píldoras, un 18% más que en 2002.

B. CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. DEFINICIÓN

La contracepción de emergencia puede definirse como la utilización de drogas o mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual esporádica o cuando se considera que pueda existir riesgo de un embarazo por no haber usado el preservativo o por fallo mecánico del mismo; por utilizar solamente el “coitus interruptus”; por fallo en la ingesta de las píldoras anticonceptivas; porque se haya desprendido el DIU, en caso de que la joven lo llevara inserto; porque exista riesgo de malformaciones del feto ante un posible embarazo, por estar tomando  en el momento de la relación sexual algún fármaco que pueda tener efectos teratógenos; o por violación (Ann Inter Med 137; 180, 2002).

Existen diversos métodos para practicarla. En primer lugar se utilizaron estrógenos a altas dosis; después se empezaron a usar conjuntamente estrógenos y progesterona (Fertil Steril 28; 932, 1977) y más recientemente se están utilizando progestágenos solos (Hum Reprod 8; 389, 1993. Lancet 352; 428, 1998) o danazol (una antigonadotropina) (BMJ 305; 927, 1992). También la mifepristona (la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha sido empleada en la contracepción de emergencia (N Engl J Med 327; 1041, 1992), aunque su uso prácticamente se ha restringido a Estados Unidos (Ann Intern Med 137; 180, 2002). Sin embargo, no hace mucho tiempo se publicó un amplio estudio (Lancet 360; 1803, 2002) en el que se valoraba el efecto de la mifepristona comparándolo con el levonorgestrel para la contracepción de emergencia. En él se concluía que el efecto contraceptivo de ambos fármacos es parecido, ya que el índice de embarazos fue de 1.5%, tanto con la mifepristona (21/1359), como con el levonorgestrel (20/1356). Con esta misma finalidad también se ha usado el dispositivo intrauterino (DIU), aunque actualmente apenas se utiliza para este fin (Ann Intern Med 137; 180, 2002).

Realmente son solamente dos los métodos que actualmente se usan: el método de Yuzpe (Fértil Steril 28; 932, 1977), en el cual se administran conjuntamente etinilestradiol (100 mg) y levonorgestrel (500 mg), en dos tomas separadas por 12 horas, o levonorgestrel sólo, en dos tomas de 750 mg, la primera lo antes posible después de la relación sexual y la segunda a las 12 horas, y siempre antes de transcurridas 72 horas después del coito. Este último método, considerado, por la OMS como el método idóneo para practicar la contracepción de emergencia (Lancet 352; 428, 1998), ha sido el aprobado por la administración sanitaria para ser utilizado en España, y se distribuye bajo los nombres comerciales de Norlevo, Postfemin y Postinor.

Para tratar de facilitar la contracepción de emergencia, la OMS ha promovido un estudio, ya anteriormente citado, (Lancet 360; 1803, 2002) que utiliza estrategias más sencillas, como puede ser la ingesta de una sola dosis de levonorgestrel de 1.500 mg. En él se compara la efectividad del régimen habitual, en el que se administran dos dosis de 750 mg de levonorgestrel, separadas 12 horas, con la dosis única de 1.500 mg. Un tercer grupo de mujeres tomaban una dosis baja de mifepristona (10 mg). Por contraposición al levonorgestrel, que únicamente se toma hasta 72 horas después de la relación sexual, la mifepristona se podía ingerir hasta 120 horas después del coito. En este estudio han participado 4.136 mujeres de 10 países distintos. Sus resultados muestran que no existen diferencias de efectividad entre los tres regímenes de administración evaluados. El estudio concluye que: a) el levonorgestrel se puede administrar de una sola vez (1.500 mg) sin perder efectividad, b) si se usa la dosis única se puede administrar después de transcurridas 72 horas de la relación sexual y c) en la misma visita en la que se instaura la contracepción de emergencia se puede iniciar la contracepción habitual a largo plazo (BMJ 326; 775, 2003). La eficacia de una sola dosis de 1.500 mg de levonorgestrel también ha sido comprobada en un estudio adicional al del Lancet anteriormente comentado (Contraception 66; 269, 2002).

Hasta el momento, más de 80 países han legalizado la contracepción de emergencia con fármacos que únicamente contienen levonorgestrel (BMJ 326; 775, 2003), entre ellos España.

C. CIRCUNSTANCIAS QUE CONDICIONAN LA VALORACIÓN ÉTICA DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA

Desde un punto de vista ético los aspectos de mayor interés a valorar en relación con la contracepción de emergencia son: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos secundarios, y d) y las consecuencias sociales de su uso, especialmente, si con su utilización disminuyen los embarazos y consecuentemente los abortos, en las adolescentes.

Pero, sin duda de todo ello, lo más importante es conocer el mecanismo de acción de los fármacos utilizados, pues el juicio ético sobre su uso depende fundamentalmente, como anteriormente se ha comentado, de cómo éstos actúen.

D.  EFICACIA CONTRACEPTIVA

Como se sabe, la fecundación solamente se puede producir en los días próximos a la ovulación. Los espermatozoides pueden mantener su capacidad fecundamente, dentro del aparato  genital femenino, alrededor de cinco días después de la eyaculación (N Engl J Med 333; 1517, 1995), y el óvulo mantiene la posibilidad de ser fecundado alrededor de dos días después de la ovulación, por lo que el periodo para que pueda realizarse la fecundación se extiende a 6 o 7 días en cada ciclo sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las posibilidades de embarazo después de una relación sexual son limitadas. La posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352;428,1998). Si se tienen una vez por semana, el riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (N Engl J Med 333; 1517, 1995); cuando las relaciones sexuales se tienen día si día no, la probabilidad de embarazo en un ciclo menstrual es de alrededor del 33%. Una pareja fértil que tenga relaciones normales, sin utilizar ningún método contraceptivo, tiene aproximadamente un 25% de posibilidades de embarazo en cada ciclo sexual (N Eng J Med 349; 1830, 2003). Esta probabilidad aumenta en las mujeres más jóvenes, entre 19 y 26 años, ya que éstas tienen un 50% de posibilidades de quedarse embarazadas cuando la relación sexual se tiene uno o dos días antes o después de la ovulación (Human Reprod 17; 1399, 2002).

Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar la contracepción de emergencia, la probabilidad de embarazo disminuye a límites comprendidos entre el 1% y el 2.6% (Fértil Steril 37;508,1982; Br Med J 305;927,1992; N Engl J Med 327;1041,1992), por lo que, a este método, se le puede atribuir una eficacia contraceptiva de alrededor del 75%.

En un estudio más reciente, en el que se evalúan conjuntamente los resultados de diferentes trabajos, se comprueba que su eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7% (Contraception 57;363,1998), y en otra publicación de los mismos autores, realizada también analizando datos de diversos trabajos previos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3%, aunque se puede afirmar que, en general, el régimen de Yuzpe evitaría los embarazos en un 75% de las veces aproximadamente, con unos límites  del 62,9 al 79,2% (Contraception 59;147,1999). Sin embargo, otros estudios elevan la eficacia hasta un 95% (Br Med Bull 56; 729, 2000).

Cuando se utiliza sólo levonorgestrel, que, como se ha referido, es actualmente la píldora del día después más frecuentemente utilizada, si se administra a dosis de dos comprimidos de 750 μg cada 12 horas y siempre antes de transcurridas 72 horas desde la última relación sexual, en el más amplio estudio hasta el momento realizado, promovido por la OMS, que incluía 1.001 mujeres de 21 hospitales de 14 países, en el que se compara su eficacia contraceptiva con la del método de Yuzpe, se comprueba que ésta fue aproximadamente del 85% (Lancet 352; 428, 1998). En un estudio más reciente se comprueba que la probabilidad  de embarazos desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8 posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales, lo que le da una eficacia del 80% aproximadamente (Curr Opin Obstet Gynecol 12;175,2000). Otro estudio (Br Med Bull 56; 729, 2000), demuestra que cuando se utiliza levonorgestrel solo, al menos es tan efectivo como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado. Por ello, los autores creen que el levonogestrel utilizado solo será en el futuro inmediato, como ya lo está siendo, el método de elección para la contracepción de emergencia.

De todas formas en una reciente revisión sobre el tema (Contraception 69; 361, 2004), se afirma que “es posible que la eficacia de la contracepción de emergencia sea menor de lo que se cree, ya que la valoración de su eficacia no se ha podido comprobar en estudios aleatorizados, por lo que algunos de los datos manejados han sido cuestionados, tanto en el pasado (Lancet 338; 39, 1991), como más recientemente (Contraception 67; 259, 2003).

Como resumen de todo lo anterior se puede concluir que la eficacia de la píldora del día siguiente oscila entre un 75% a 85%, aunque hay que tener en cuenta el momento en que se utilice, pues, como anteriormente se ha comentado, cuanto menos tiempo trascurra desde la relación sexual hasta la ingestión del fármaco, mayor será su eficacia. Así, según la OMS, la prevención fue del 77% si el régimen de Yuzpe se utilizó en el primer día después de la relación sexual y del 31% si lo fue en el tercer día (Lancet 352; 428, 1998). Estos mismos efectos se detectaron cuando solamente se usó el levonorgestrel (Lancet 353; 721, 1999). Sin embargo, otros estudios muestran que la contracepción de emergencia puede ser efectiva, aunque la píldora se utilice cuando hayan transcurrido más de 72 horas desde la relación sexual (Obstet Gynecol 88; 150, 1996; Am J Obstet Gynecol 171; 1529, 1994; Semin Reprod Med 19; 323, 2001; Am J Obstet Gynecol 184; 531, 2001). De todas formas, la opinión generalizada es que la eficacia de la contracepción de emergencia es mayor cuanto antes se ingiera el fármaco después de la relación sexual (Ann Inter Med 137; 180, 2002).

Cuando se utiliza danazol, las probabilidades de embarazo oscilan entre el 0,8% y el 4,7%, según la dosis del fármaco usada (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 37;253,1990; Br Med J 305; 927, 1992).

E.  MECANISMO DE ACCIÓN

Como anteriormente se ha comentado, para llevar a cabo una evaluación ética de la contracepción de emergencia, y más concretamente de la píldora del día siguiente, es fundamental conocer su mecanismo de acción, pues dependiendo de si ésta actúa impidiendo la ovulación o la implantación, su uso merecerá una muy distinta catalogación moral.

Con respecto a este punto, su mecanismo de acción, es generalmente admitido que los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar por diversos mecanismos (Contraception 63; 111, 2001), tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por  tanto la fecundación,  como antiimplantatorio, es decir dificultando que el embrión anide en el útero. Pero también pueden hacerlo por otros mecanismos como puede ser: retrasando la ovulación; modificando la motilidad de la trompa, lo que dificulta el transporte del ovocito, del óvulo fecundado o del embrión, por la misma; alterando el moco cervical, con lo que puede obstaculizar la penetración de los espermatozoides en útero y trompas, e incluso actuando como espermicidas (Ann Inter Med 137, 180, 2002).

Con respecto al método de Yuzpe, su mecanismo de acción ha sido sujeto de considerable interés durante las últimas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fertil Steril 32; 297,1979; Contraception 33;539,1986). Otros estudios mostraban que también podía producir alteraciones del endometrio, lo que podría dificultar la implantación del óvulo fecundado en el mismo (J Reprod Med 13;53,1974; Fertil Steril 32; 297, 1979; Fertil Steril 39; 292,1983; Fertil Steril 45;512, 1986; Obstet Gynecol 84; 266, 1994). Incluso, en alguno de ellos, se cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fertil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos. Por ello, en opinión de los autores del último trabajo citado, se podría concluir que, en muchas ocasiones, el mecanismo de acción del método de Yuzpe es dependiente de una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación del embrión.

En otra revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93;872,1999), se indica que la prevención de los embarazos por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo distinto a evitar la ovulación  en el 13 a 38% de las veces, es decir, que en este porcentaje de ocasiones podría actuar como antiimplantatorio, y, por tanto, abortivo.

En general se podría decir que, en un porcentaje de veces superior al 50%, la píldora del día siguiente compuesta por estrógenos (etinilestradiol) y progesterona (levonorgestrel), actúa por un mecanismo antiimplantatorio, ya que incluso se ha comprobado que con la utilización del método de Yuzpe disminuía notablemente el grosor del endometrio, circunstancia que hace más difícil la implantación (Human Reprod 15; 2351, 2000).

Dos importantes revisiones vienen a aportar nuevos datos sobre esta materia. En la primera (Contraception 63;111,2001), que revisa ampliamente el mecanismo de acción de los preparados hormonales utilizados en la contracepción de emergencia, al referirse al método de Yuzpe, que es el que ahora se está comentando, las conclusiones de los autores se basan fundamentalmente en dos artículos previos, que tienen muy en cuenta, al evaluar su efecto, si se toman los contraceptivos antes o después de la ovulación. En el primer trabajo se sugiere que, cuando se utilizan antes de la ovulación, el método de Yuzpe inhibe o retrasa la ovulación y dificulta la secreción de progesterona, aunque estos resultados necesitan ser confirmados por ultrasonografía, cosa que no se ha realizado. En el segundo estudio, se indica que 3 de 11 mujeres en las que se realizó la evaluación, tenían un perfil hormonal compatible con anovulación y una con retraso de la ovulación. En 4 mujeres que, a pesar de la medicación, habían ovulado, la maduración del endometrio estaba alterada. En las restantes 3 mujeres también estaba alterada la regulación hormonal del ciclo sexual, pero no era posible afirmar si dicha alteración era suficiente para prevenir la implantación. Es decir, incluso cuando el método de Yuzpe se utiliza antes de la ovulación, solamente en un 27% de las mujeres se podría sugerir que existe un efecto anovulatorio y en un 36% modificaciones del endometrio uterino, que dificultarían la implantación del embrión.

Cuando el método de Yuzpe se utilizaba después de la ovulación, los autores comprueban que los endometrios de las mujeres mostraban grados variables de alteración, que podrían dificultar la implantación, aunque según ellos, estas alteraciones no prueban ni excluyen que las alteraciones endometriales observadas fueran suficientes para prevenir totalmente la anidación del interior implantación. Ante esta conclusión, se puede razonablemente afirmar que, si las alteraciones no eran suficientes para prevenir la implantación se produciría el embarazo, pero que si éste se impidiera siempre sería por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo.

En la segunda revisión (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), los autores realizan una evaluación de todo lo publicado en lengua inglesa en revistas de carácter internacional, entre 1966 y noviembre de 2001, por tanto, utilizando la gran mayoría de los datos hasta aquí comentados, pero añadiendo algunas consideraciones que nos parecen de interés. En efecto, dividen los fármacos que se utilizan en la contracepción de emergencia en dos grupos, los que tienen principalmente acción anovulatoria y aquellos otros en los que prevalece el efecto post-fertilización. Este concepto incluye cualquier tipo de acción que dificulte la supervivencia del cigoto/embrión después de la fertilización. De acuerdo con ello, concluyen que “el método de Yuzpe, aunque algunas veces inhibe la ovulación, también actúa reduciendo la probabilidad de implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio, por lo que afirman que la evidencia sobre un efecto de post-fertilización es razonablemente fuerte, con independencia de que el método contraceptivo sea utilizado antes de la ovulación, durante la ovulación o después de la ovulación”.

Hasta aquí nos hemos referido al método de Yuzpe, pero antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe, los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno (etinilestradiol), y solamente se utiliza un prosgestágeno (levonorgestrel), se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilicen fármacos que únicamente contengan levonorgestrel, lo que en principio puede sugerir que estos fármacos aumentan, en gran parte de los casos, su acción antiimplantoria y por tanto abortiva.

Pero, centrándonos en el mecanismo de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, conviene señalar, en primer lugar, que éstos son más escasos, ya que son muy pocos los estudios que se han diseñado para investigar específicamente el mecanismo de acción de este fármaco como método de contracepción de emergencia, por lo que éste es peor conocido (Contraception 63;111,2001).

Los primeros datos, que se publicaron, en relación con el mecanismo de acción del levonorgestrel, en general no comparables con los actuales métodos de contracepción de emergencia,  indicaban que su efecto  era debido a cambios en el endometrio que impedían la implantación del embrión (J Reprod Med 13; 53, 1974). Otros sugerían que cuando este fármaco se administraba alrededor de la ovulación producía una serie de efectos que variaban, desde anovulación en unas mujeres, hasta anormal función ovulatoria en otras. Posteriormente, otros artículos mostraban que podía actuar, tanto impidiendo la ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Endocrinol 101; 307, 1982; Contraception 31; 261, 1985). Sin embargo, en un trabajo ya más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52; 277, 1995), en el que se valoraba el efecto del levonorgestrel cuando se implantaba subdérmicamente después del coito de estos animales, se comprobaba que, si la implantación se llevaba a cabo en las primeras 24 horas después del coito, el fármaco tenía un claro efecto antiimplantatorio del embrión e incluso que, cuando se administraba en el segundo día tras el coito, aunque el embrión ya se hubiera implantado, se desprendía, destruyéndose. Por ello, los autores concluían “que los implantes subdérmicos de levonorgestrel, insertados después del coito, previenen la implantación de los embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo. Esto se confirma en otro trabajo (Wang et al, Internacional Conference on Reproductive Health. Mumbai, India, 1998; A 83) en el que se comparaba el efecto de dos dosis 750 mg de levonorgestrel cada una, administradas, con una separación de 12 horas,  dos días antes de la ovulación o dos días después de la misma. Con respecto a su mecanismo de acción los aspectos que se evaluaron fueron, la incidencia de ovulación y la situación del endometrio en el momento de la implantación, es decir 7 días después de la ovulación. Los autores comprueban que la administración del levornorgestrel dos días antes de la ovulación no tiene ningún efecto sobre la ovulación, mientras sí produce alteraciones del endometrio, que varían en intensidad dependiendo del tiempo en que se ingirió el fármaco. Algunos factores biológicos que son críticos para que la implantación se produzca correctamente, tales como las integrinas, receptores esteroideos u otros factores inhibidores, estaban alterados, de tal forma que, sin duda, podían modificar la receptividad del endometrio a la implantación del embrión. En un estudio posterior del mismo grupo (New Age International Publ New Delhi 142-148, 2001), comprobaron, ya de una forma más específica, que el levonorgestrel disminuía la expresión de las subunidades alfa 1 y alfa 4 de las integrinas endometriales, lo que podría contribuir a dificultar la implantación del embrión.

Confirmando los datos anteriores, en dos trabajos más recientes, se comprueba que cuando la píldora del día después se administra 2 o 3 días antes de la ovulación es incapaz de bloquearla (Contraception 63: 123, 2001 y Contraception 64; 227, 2002). Por ello, según se afirma en JAMA (291; 2806, 2004) esta píldora puede actuar tanto previniendo la ovulación como la implantación del ovocito. Sin embargo, ya se ve que aquí se introduce una clara manipulación semántica pues el ovocito nunca se implanta. Se implanta el ovocito ya fecundado, es decir el embrión humano.

Como nos referíamos al hablar del método de Yuzpe, según datos de la revisión anteriormente citada (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), también con el levonogestrel la evidencia de un efecto post-fertilización es razonablemente fuerte.

De todo lo anterior se puede concluir que, con el levonorgestrel, se pueden producir ambos efectos anovulatorio y antiimplantatorio, pero parece que el efecto antiimplantatorio es predominante, con independencia del momento en que se tome el fármaco con respecto a la ovulación.

En otro estudio (Contraception, 66; 433; 2002), en el que se evaluaba el efecto del levonorgestrel en tres mujeres que accidentalmente tomaron una elevada dosis del fármaco, se pudieron comprobar marcadas alteraciones en el endometrio, que indudablemente podrían afectar a la implantación del embrión. Por ello, se sugiere que, dada la efectividad de la contracepción de emergencia, ésta debe actuar por algún otro mecanismo además de prevenir o retrasar la ovulación (Am J Obstet Gynecol 190; 53, 2004).

El que la píldora del día siguiente actúe fundamentalmente por un mecanismo antiimplantatorio no es compartido por todos los autores, pues algunos de ellos no detectan que el fármaco actúe sobre el endometrio (Fertil Steril 61; 850, 1994; Acta Obstet Gynecol Scand 75; 738, 1996; Hum Reprod 15; 2351, 2000; Contraception 64; 227, 2001; Obstet Gynecol 100; 65, 2002). Con respecto al trabajo de Contraception (64; 227, 2001), uno de los más citados en relación con la tesis de que la píldora del día después no tiene acción antiimplantatoria, en una pormenorizada valoración del mismo (Calva P. The human embryo before implantation. Pontifica Academia pro Vita. Roma. Febrero 2006) se concluye que: se trata de un estudio observacional cuyas conclusiones, aunque válidas para este trabajo en concreto, no son generalizables. Además, la validez interna de los resultados del estudio en humanos está limitado por: a) una pérdida del 46% de la muestra entre la aleatorización y las biopsias endometriales que pretenden descartar un efecto anti-implantatorio; b) diferencias importantes en el porcentaje de pérdidas entre los grupos (el grupo A perdió el 100% y el C perdió el 27% de sus pacientes) y c) la ausencia de análisis morfométrico en las tres pacientes que ovularon a pesar de haber recibido levonorgestrel en la fase preovulatoria. Es decir, el trabajo presenta fallos metodológicos que lo invalidan para obtener conclusiones científicas definitivas.

En este mismo sentido, son especialmente significativos los trabajos de Croxatto y colaboradores, que decididamente apuestan porque el levonorgestrel no manifiesta acción antiimplantatoria. Cuando estos autores valoran su efecto en monas Cebus apella y en ratas (Human Reprod 19; 1352, 2004), aunque los datos referidos en el trabajo parecen correctos, estos, a nuestro juicio, no son extrapolables a los humanos, ya que el apareamiento en las monas es muy próximo a la ovulación, por lo que el fármaco no puede actuar como abortivo y sí únicamente como anticonceptivo. Esta limitación es incluso admitida por los autores, quienes en un trabajo posterior (Contraception 70; 442, 2004), manifiestan que “la extrapolación de estos resultados en humanos tiene considerables limitaciones”. En este último trabajo del mismo grupo (Contraception 70; 442, 2004), igualmente, se pretende demostrar que la píldora del día después tiene únicamente un efecto anovulatorio. Sin embargo, al analizar los resultados de dicho trabajo con detenimiento, se constata que cuando se utilizaban dos tomas de 750 μg de levonorgestrel, el porcentaje de mujeres en las que no se producía la ovulación era del 50% y cuando las mujeres recibían un placebo era del 36%, no siendo, como los mismos autores reconocen, dichas diferencias estadísticamente significativas. Por otro lado, este efecto era mínimo (12%) cuando el folículo tenía ya más de 18 mm, es decir, cuando la ovulación estaba próxima, siendo este efecto anovulatorio del 13% en el grupo de mujeres que recibían placebo. Por tanto, parece que el efecto anovulatorio era muy reducido, especialmente si el fármaco se ingería en un momento próximo a la ovulación.

En resumen, y con respecto al mecanismo de acción de la píldora del día después, sin duda, y sin temor a exagerar, se puede concluir que, aunque en algunos casos puede actuar por un mecanismo anticonceptivo, en una determinada proporción de ellos, puede hacerlo por un mecanismo antiimplantatorio y, por tanto, abortivo.

CONSIDERACIONES ETICAS

Por ello, si se termina con una vida humana, si se termina con un embrión que ya ha iniciado su andadura vital, si se impide que se implante en el útero de su madre, se está cometiendo algo que se puede o no denominar aborto, no importa, pero lo indudable es que se está eliminando un ser humano inocente, terminando con su vida, y éste es el único dato de interés para juzgar éticamente el hecho.

Para obviar esta dificultad ética algunos sustentan que la vida humana empieza  con el embarazo y éste con la implantación del embrión en el útero (Williams Obstetrics, 19 ed. McGraw-Hill, Nueva York, 664, 1993. N Engl J Med 351; 2208, 2004), y que por tanto cualquier manipulación de ese ser biológico antes de que se inicie el embarazo, es decir, antes de la implantación, es éticamente admisible, pues no se estaría actuando sobre un ser humano en desarrollo, sino sobre lo que ellos denominan preembrión. Los que ésto defienden, apoyan su tesis en que la vida humana empieza tras la consolidación de la implantación del embrión en el útero, pues únicamente entonces tendría capacidad de alimentarse, circunstancia necesaria para poder ser viable. A nuestro juicio, es un error elemental confundir viabilidad con ser vivo. Sin duda, la viabilidad exige la existencia previa de un ser vivo, y después una serie de circunstancias, entre ellas la alimentación, para que su supervivencia sea posible, pero si se interrumpe el desarrollo vital de un ser humano vivo, aunque posteriormente éste no sea viable, porque no se le proporcionan los medios necesarios para que así lo sea, se está terminando con su vida, en este caso la de un ser humano, con las implicaciones éticas que ello tiene. Pero además, a los que así opinan habría que recordarles que el embrión ya se alimenta del material suministrado por su madre antes de la implantación. En efecto, desde la impregnación del óvulo por el espermatozoide, hasta la implantación, es decir, durante los días que dura el trayecto del cigoto/embrión por la trompa de Falopio, hasta su definitiva acomodación en el útero materno, el nuevo ser se alimenta del material contenido en el citoplasma del propio óvulo, que naturalmente ha sido suministrado por su madre.

La idea de que la vida embrionaria empieza con el embarazo, es decir a partir del día 14 posterior a la fecundación, fue propuesta en 1979 por el “Ethics Advisory Board”de los Estados Unidos, fundamentando su posición en que precisamente en el día 14 finaliza la implantación del embrión, que se habría iniciado entre los días 5º y 6º de la vida embrionaria. Esta teoría fue refrendada en 1984 por la Comisión australiana Waller y sobre todo por la Comisión Warnock, que fue la que dio el espaladarazo a la afirmación –biológicamente indemostrable- de que la vida humana empieza con el embarazo.

En relación con la valoración ética del uso de la píldora del día después son varias las Conferencias episcopales, entre ellas las de Méjico (23-I-2004), Chile (1-V-2004), y más recientemente las de Perú y Honduras, que han publicado documentos poniendo de manifiesto que ésta actúa fundamentalmente por un mecanismo antiimplantatorio y, por tanto, abortivo. También la Conferencia Episcopal Española (mayo de 2001), se refería al carácter abortivo de la píldora del día siguiente al afirmar que “se trata de un fármaco que no sirve para curar ninguna enfermedad, sino para acabar con la vida incipiente de un ser humano”.

Dentro de la valoración ética de la contracepción de emergencia, un asunto de gran interés es en qué medida puede obligarse a los farmacéuticos a que dispensen el fármaco, o si éstos pueden negarse a hacerlo amparándose en su derecho a la objeción de conciencia. Sin entrar en la valoración pormenorizada de este derecho de los farmacéuticos, tema que sobrepasa en mucho la finalidad de este artículo, nos vamos a referir únicamente a cómo está la situación de este problema en diversos países.

En Estados Unidos, tres estados Arkansas, Mississipi y Dakota del Sur, explícitamente reconocen el derecho de los farmacéuticos a la objeción de conciencia (State policies in brief: refusing to provide health services. New York: Alan Euttmadier Institute, 1 de Septiembre, 2004). Sin embargo, según se recoge en una amplia revisión sobre el tema (N Engl J Med 351; 2008, 2004), la lista de estados que se están planteando apoyar la objeción de conciencia está creciendo rápidamente, así como el número de farmacéuticos que individualmente rehúsan recetar este fármaco por razones de conciencia (BMJ 330; 983, 2005. BMJ 331; 11, 2005).

En España, el pasado 23 de abril de 2006, el Tribunal Supremo dictó una sentencia, admitiendo por primera vez la posibilidad de que los farmacéuticos puedan objetar en conciencia a dispensar cualquier fármaco cuya acción vaya en contra de sus principios, porque ello lesionaría los artículos 15 (derecho a la vida) y 16.1 (objeción de conciencia) de nuestra Constitución. Por otra parte, el Código Deontológico y el Decálogo Etico del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid reconoce y ampara la objeción de conciencia de los farmacéuticos.

F.  EFECTOS SECUNDARIOS

Al hablar de los efectos secundarios adversos de la contracepción de emergencia, un primer aspecto que hay que tener en cuenta es qué método de contracepción se utiliza, pues dichos efectos son distintos según que se use el dispositivo intrauterino, la píldora del día después compuesta por estrógenos (etinilestradiol) más progesterona (levonorgestrel), o la píldora del día después que únicamente contiene levonorgestrel.

En primer lugar, parece de interés señalar que los efectos secundarios de la píldora del día después hasta ahora reseñados en la bibliografía médica son pequeños pero objetivos (N Eng J Med 349; 1830, 2003), por lo que realizar una valoración de los mismos parece justificada. Asimismo, la mayoría de los trabajos se decantan por considerar que el riesgo/beneficio del uso de la píldora del día después es positivo, si se considera como especialmente negativa la posibilidad de un embarazo después de una relación sexual esporádica.

Sin duda, los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y vómitos, y así, ya en 1990 (Obstet Gynecol 76; 552, 1990), en una evaluación que incluía 12 estudios y más 4.500 mujeres, se detectaron náuseas en el 42% de ellas y vómitos en el 16%. En otro trabajo en el que se evaluaban detenidamente los efectos secundarios, del método de Yuzpe y del levonorgestrel (Human Reprod 8; 389, 1993), se detectó que con el método de Yuzpe, un 46,5%, de las pacientes tenían náuseas, 22,4% vómitos, 23,1% vértigo, 36,8 fatiga, 20,8% molestias en el pecho y un 18,4% trastornos menstruales. Estos porcentajes con el levonorgestrel fueron del 16,1%, 2,7%, 18,5%, 23,9%, 15,9% y 3,4%, respectivamente. En otros trabajos se refieren parecidos resultados. Así, en uno de 1998 (Lancet 352; 428, 1998), se detectaron náuseas (23%), dolor gástrico (17%), fatiga (17%), dolor de cabeza (16%), mareos (11%), aumento de la sensibilidad mamaria (11%), vómitos (7%) y otras alteraciones (13%). En otro más reciente (Lancet 360; 1803, 2002), se refieren: náuseas (15%), vómitos (15%), diarreas (3%), fatiga (13%), vértigos o mareos (20%), dolor de cabeza (10%), aumento de la sensibilidad mamaria (8%), dolor abdominal (15%), sangrado vaginal (31%) y retraso de la menstruación (5%). Por ello, de forma general, se podría decir que la mitad de las usuarias de la píldora del día después presentan algún efecto secundario negativo (BMJ 325; 1395,  2002).

Cuando estos efectos se evalúan solamente en adolescentes se obtienen parecidos resultados, ya que en la primera semana tras la ingestión de la píldora un 38,5% tienen náuseas, un 11,5% vómitos, un 26,9% mareos, un 40,4% fatiga, un 50% dolor de cabeza, un 13,5% molestias en el pecho, un 25% dolor abdominal y un 15,4% diarrea (Am J Obstet Gynecol 191; 1158, 2004).

Recientemente, en un informe publicado por la Secretaría del Comité de Actividades Provida de los Obispos norteamericanos, referente al plan B, (este plan se refiere a la propuesta enviada a la FDA, Foods and Drug Administration, norteamerica, por la firma comercial “Women’s Capital Corporation/Barr Laboratories”, para promover la administración sin receta médica de levonorgestrel, 750mg, en dos tomas separadas 12 horas), se comentan algunos de los efectos adversos que el uso de esta píldora puede tener, añadiéndose a los efectos secundarios anteriormente descritos, el incremento de riesgo de embarazo ectópico, citando el hecho de que en el Reino Unido, se detectaron 2 embarazos ectópicos entre 201 embarazos inesperados después de utilizar la píldora del día siguiente (Chief Medical Officer’s Update nº 35, January 2003). Algo similar se detectó en Nueva Zelanda, por lo que el Centro de Control de Efectos Adversos de ese país, hizo llegar a los facultativos que recetan éstos fármacos la sugerencia de que “recuerden a las mujeres la posibilidad de un embarazo ectópico, si después de tomar la píldora del día siguiente se produce un embarazo inesperado (Contraception 50; 544, 1994). Este riesgo de embarazo ectópico ha sido confirmado más recientemente (Contraception 67; 267, 2003).

Adicionalmente a lo anteriormente comentado nuevos datos confirman los efectos adversos de la píldora del día después. Así, un informe del “Population Research Institute”  (5/12 de marzo de 2004), confirma los efectos adversos que esta píldora podría tener en las adolescentes norteamericanas en el caso de que el Plan B, antes citado, fuera aprobado.

Además de todo lo anteriormente comentado otro posible efecto secundario podría ser que incrementara el riesgo de accidentes tromboembólicos. En efecto, es conocido que los anticonceptivos orales pueden incrementar en las usuarias el riesgo de fenómenos tromboembólicos. Sin embargo, en relación con la píldora del día de después, este efecto adverso parece menor, al administrarse solamente dos dosis del progestágeno. De todas formas, en un trabajo (Contraception 59; 79, 1999) en el que se incluyeron de 73.302 mujeres, que recibieron 100.615 prescripciones de píldora del día después, entre 1989 y 1996, 19 desarrollaron una trombosis venosa profunda o un embolismo pulmonar.

Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (producción de malformaciones en el feto) de las hormonas administradas durante el embarazo son bien conocidos, y también es sabido que la píldora del día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo que en este mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y, por tanto, el fármaco podría actuar sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está evaluada, pero que habría que considerar en futuros estudios.

Al evaluar los efectos adversos que la píldora del día de después puede tener, hay que considerar otro aspecto que parece de indudable interés. Como se ha referido, este tipo de píldoras contienen una dosis de progestágeno (750 mg) 20 veces mayor que la píldora anticonceptiva habitual. Si a esta mayor dosis de progestágeno se une el que la píldora está empezando a ser utilizada por muchas mujeres, especialmente adolescentes, como un método contraceptivo más, es decir, que no utilizan ningún método contraceptivo de los usados habitualmente, y si tienen una relación  sexual, de las que se denominan “desprotegidas”, recurren a la contracepción de emergencia, se puede deducir que muchas de ellas utilizan la píldora del día después más de una vez al año, incluso algunas llegan a tres, cuatro o más veces, por lo que estas mujeres están sometiendo su organismo a choques hormonales muy fuertes. En este sentido, no es conocido en qué medida esto puede afectarlas, especialmente a las adolescentes. Es algo que habrá que evaluar en estudios realizados a más largo plazo. Pero, en relación con ello, David A Grimes, uno de los promotores del plan B, comenta que en caso de que se usara repetidamente la píldora del día después, podría alterarse seriamente el ciclo sexual femenino, lo que podría dificultar en la usuaria la distinción entre un retraso de la menstruación por irregularidades del ciclo o por un embarazo (Contraception 61; 303, 2000).

Otro aspecto a considerar es que el uso de la píldora del día siguiente, como se verá más adelante, puede aumentar el número de relaciones sexuales, al trivializar éstas, lo que podría favorecer el incremento del número de embarazos, abortos y contagio de enfermedades infecciosas de transmisión sexual.

Muchas dudas sobre los efectos secundarios de la contracepción de emergencia, que habría que contestar antes de promover su utilización masiva.

G. CONSECUENCIAS SOCIALES DEL USO DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. EFECTO SOBRE LOS EMBARAZOS DE ADOLESCENTES

En relación con la última pregunta que nos habíamos planteado, si  realmente con la utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de adolescentes, y subsiguientemente el de abortos, no es fácil dar una respuesta definitiva, pero se puede realizar alguna aproximación al tema.

Desde un punto de vista exclusivamente teórico, los embarazos se deberían reducir un 70 a 80% aproximadamente, pues, como anteriormente se ha comentado, es éste el porcentaje de eficacia de la contracepción de emergencia. Sin embargo, el tema no es tan simple, pues con la introducción de los métodos contraceptivos para tratar de prevenir los embarazos de adolescentes, se está propiciando una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se tienen.

En relación con los embarazos de adolescentes, en un interesante trabajo (BMJ 321; 486, 2000), se comprueba que las que habitualmente utilizaban una consulta de planificación familiar, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3,32 veces mayor que las que no lo habían hecho. Las que habían utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que habitualmente utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes que habitualmente recurrían a métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el número de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que claramente apoya la tesis, anteriormente comentada, de que a más anticonceptivos más relaciones sexuales y a la postre más embarazos. Específicamente, con respecto a la píldora del día después, las adolescentes que ya la habían utilizado previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse nuevamente embarazadas 1,35 veces mayor que las que no la utilizaban.

En este mismo sentido es de interés señalar que, en Estados Unidos, el número de embarazos en mujeres de edades comprendidas entre 15 y 44 no disminuyó entre 1997 y 1999, periodo de tiempo en el que se promovieron intensas campañas a favor de la contracepción de emergencia, siendo el índice de embarazos en los tres años anteriormente referidos de alrededor de 105 por 1.000 mujeres de este grupo de edad, aunque si disminuyeron ligeramente los embarazos entre las adolescentes de 15 a 17 años, pasando de 62 embarazos por 1.000 adolescentes en 1997 a 58 por 1.000 en 1999 (N Eng J Med 350; 2327, 2004).

Es decir, no parece que el uso de contracepción de emergencia sea eficaz en la reducción del número de embarazos, de adolescentes.

Otro aspecto de interés a valorar es si como consecuencia de su uso se reduce el número de abortos.

En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo de marzo de 2003, en el año 2001, en que se legalizó el uso de la píldora del día después, se practicaron 69.857 abortos, un 9,6% más que en el año anterior. Este incremento se ha mantenido, pues en 2003  se realizaron 79.788 abortos, un 3,45% más que en el año 2002. Pero no sólo el número total de abortos no disminuyó, sino que tampoco lo hizo el porcentaje de embarazos que terminaron en aborto, que en 2003 fue del 15,3%, cuando el año anterior fue del 15,6%. En el caso de las mujeres menores de 20 años se mantuvo la misma tónica, pues la tasa de abortos ascendió de 7,49 por 1.000 mujeres en el año 2000 a 8,29 en 2001.

Fuera de nuestras fronteras se comprueban parecidas tendencias. Así, en el Reino Unido las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente a su embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara en aborto, que las que no lo habían hecho. Para las que la habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo, el riesgo de aborto fue 3.01 veces mayor (BMJ 321; 486, 2000).

Igualmente, en un amplio estudio realizado en Escocia, que incluye a más de 17.000 mujeres que utilizaron contracepción de emergencia (Contraception 69; 361, 2004), no se pudo detectar que su uso disminuyera el número de abortos entre mujeres de 16 a 29 años. En efecto, en 1998, el número total de abortos en ese país, en el grupo de mujeres de esa edad, fue de 8882, de 8542 en 1999, de 8368 en 2000 y de 8453 en 2001, con unos índices de abortos por 1.000 mujeres de 18,9, 18,5 y 18,7, en los cuatro años evaluados. Por ello, los autores concluyen que “es posible que la contracepción de emergencia pueda ser menos efectiva de lo que se creía”.

En otro trabajo más reciente (Soc Sci Med 60; 1767, 2005), tampoco se detecta disminución del número de abortos como consecuencia del uso de la contracepción de emergencia.

También en Estados Unidos, entre las mujeres de 15 a 44 años, el índice de abortos apenas varió entre 1995 (24 por 1.000 mujeres) y 1999 (23 por 1.000), aunque sí desminuyó ligeramente entre las adolescentes de 15 a 17 años (20 por 1.000 en 1995 y 15 por 1.000 en 1999) (N Engl J Med 350: 2327, 2004).

Otro tema sociológico de interés en relación con la píldora del día siguiente es conocer si al facilitar su adquisición se podría mejorar la prevención de embarazos y abortos en las adolescentes (BMJ 326; 775, 2003; BMJ DOI: 10.1136/bmj.38519.440266.8F). En relación con ello, conviene señalar que desde enero de 2001 la píldora del día siguiente se puede adquirir en Inglaterra sin receta médica a partir de los 16 años. En el año 2003 se podía adquirir sin receta en 33 países (JAMA 291; 2806, 2004), en Europa: Albania, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Israel, Lituania, Noruega, Portugal, Reino Unido, Suecia, Suiza; en América Latina: Argentina y Jaima; en Africa: Benin, Camerún, Costa de Marfil, Gabó, Guinea, Kenia, Madagascar, Mali, Marruecos, Islas Mauricio, Nambia, Republica del Congo, Senegal, Sudáfrica, Togo, Túnez; en Asia: China, Malasia, Sirilanka, Tailandia, Vietnam y en Oceanía: Australia y Nueva Zelanda. En España ya se suministra gratuitamente en algunas comunidades autónomas (Andalucía, Cataluña y Madrid)  y ahora se está estudiando por parte del Gobierno la extensión de esta posibilidad a todo el país.

Para valorar si la liberalización de la adquisición de la píldora del día después pudiera contribuir a disminuir el número de embarazos entre las adolescentes, en un reciente trabajo (Human Reprod 19; 553, 2004), se valora esta posibilidad. Con esta finalidad, los autores distribuyeron unos cuestionarios a mujeres que compraban la píldora del día después en farmacias de Inglaterra, Gales y Escocia. Un total de 419 mujeres devolvieron los cuestionarios cumplimentados, comprobándose que un 64% de mujeres tomaron la píldora dentro de las 24 primeras horas después de la relación sexual, contra un 46% que lo hicieron más tarde. Sin embargo, y esto es lo más importante, la eficacia de la medida liberalizadora, en cuanto a reducir el número de embarazos no deseados se refiere, fue mínima, pues solamente se consiguieron evitar 5 embarazos por cada 10.000 usuarias. De acuerdo con estos resultados, en otro estudio más reciente (JAMA 293; 98, 2005), no se confirma que la distribución sin receta de la píldora del día después disminuya el índice de embarazos entre adolescentes de 15 a 24 años.

En relación con la prevención de abortos en otro trabajo, igualmente realizado en Escocia (Contraception 69; 361, 2004), se comprueba que la  liberalización en la adquisición de la píldora del día después tampoco disminuye el número de abortos entre las adolescentes, por lo que sus autores estiman que una amplia distribución de esta píldora no parece un camino efectivo para reducir los embarazos no deseados en estas mujeres.

Un tercer aspecto a evaluar en relación con la liberalización de la adquisición de la píldora del día después es conocer si la misma ha favorecido su uso. En relación con ello, en un reciente trabajo (BMJ DOI; 10.1136/bmj.38519.440266.8F), realizado con mujeres de edades comprendidas entre 16 y 49 años, entre 2000 y 2002, no se encontraron diferencias en la utilización de esta píldora cuando se comparaba el uso de la misma antes y después de que se pudiera adquirir sin receta (8,4% de las mujeres la utilizaron en 2000, 7,9% en 2001 y 7,2% en 2002), concluyendo por ello los autores que “la dispensación de la contracepción hormonal de emergencia sin recta médica no parece que haya ocasionado un incremento de su uso”.

Todo lo anteriormente comentado ha hecho que, en Estados Unidos, se haya suscitado una viva polémica con motivo del ya comentado Plan B (BMJ 331; 596, 2005), que propone distribuir la píldora en ese país sin receta médica. Este plan fue rechazado por la FDA en mayo de 2004, y en agosto de 2005 su presidente Lester Crawford (BMJ 331; 532, 2005), confirmó la negativa a que la píldora del día después pudiera ser expendida en ese país sin receta médica (BMJ 330; 1466, 2005), lo que causó una gran controversia social (JAMA 291; 2806, 2004; N Engl J Med 350; 1561, 2004 y N Engl J Med DOI: 101056/NEJMp 058222), haciendo que incluso algunos directivos de la FDA, como Susan F Wood, que era directora de la Oficina de la Salud de la Mujer, de la propia FDA, dimitieran de sus cargos (BMJ 331; 596, 2005; BMJ 331; 532, 2005). La discusión se centró esencialmente en que algunos sostenían que su aprobación podría dar lugar  a que disminuyera la utilización de otros métodos de contracepción (BMJ 312; 463, 1996. N Engl J Med 348; 82, 2003) o a que aumentara la promiscuidad sexual y que consecuentemente aumentaran los embarazos entre las jóvenes (American Life League, lo que, al parecer, ha ocurrido. Sin embargo, otros autores opinan que su distribución sin receta si que podría disminuir los embarazos de adolescentes (BMJ 322, 186, 2001), al detectarse que las adolescentes que tenían acceso al Plan B tendían a utilizar más frecuentemente el preservativo que las adolescentes que tenían que adquirir la píldora con receta (J Pediatr Adolesc Gynecol 17; 87, 2004).

Resumiendo lo anteriormente expuesto, no parece demostrado que la contracepción, y como una parte de ella la de emergencia, reduzca el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada promoción de métodos contraceptivos. Para tratar de evaluar esto se están experimentando diversos programas encaminados a educar a los adolescentes en la abstinencia sexual, comprobándose (BMJ, 321; 1520, 2000) una objetiva reducción en el número de embarazos entre los participantes en programas que incluyen estos aspectos educativos de la sexualidad, ya que los instruidos con programas que no incluyen este aspecto, tenían una probabilidad 15 veces mayor de iniciar relaciones sexuales tempranas, con el riesgo de embarazos indeseados que ello supone. (Este trabajo ampliado y modificado ha sido enviado a publicar a Cuadernos de Bioética).

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6. A propósito de la disposición gubernamental que va a permitir distribuir sin receta médica la píldora del día después en las farmacias.

El pasado 12 de mayo fue anunciado por el Gobierno que se va a distribuir en las farmacias sin receta médica la píldora del día después a mujeres de cualquier edad. Tal anuncio merece unos breves comentarios.

Presumiblemente el objetivo de esta disposición sea tratar de disminuir el número de embarazos y abortos, especialmente de las adolescentes. En efecto es éste un grave problema social, pues el número de embarazos de adolescentes menores de 15 años fue en el año 2005 de 576 y de 496 el de abortos, ello significa que el incremento del número de embarazos con respecto al año 2001 ha sido del 76% y el de abortos del 97%. Ciertamente estos datos avalan la necesidad de luchar contra esta plaga social, pero vale la pena preguntarse ¿pasará con la píldora del día después (PDD) lo que ha ocurrido con el preservativo?, pues no hay que olvidar que el incremento de embarazos y abortos que hemos comentado se ha dado durante un periodo de tiempo en que las campañas para incrementar el uso del preservativo han sido constantes por parte de nuestro Gobierno.

Además, existen datos en la literatura médica que demuestran que con la utilización de la PDD no se ha conseguido reducir el número de abortos de las adolescentes. En este sentido, es especialmente demostrativa una amplia revisión publicada en la prestigiosa revista Obstetrics and Gynecology (109,181, 2007), la más completa llevada a cabo hasta la fecha sobre este tema, en la que se constata que con la píldora del día después no se reduce el número de embarazos y abortos en las adolescentes, pues ningún estudio realizado sobre este asunto ha demostrado que el incremento del uso de la contracepción de emergencia reduzca el numero de embarazos no intencionados o abortos. Creo de interés resaltar que en este estudio se han evaluado 717 artículos científicos.

Así mismo, nos parece que puede aportar luz a este problema el que la Academia Americana de Pediatría, en la guía que ha editado para ayudar a los pediatras norteamericanos en su trabajo con las adolescentes, orientada a tratar de evitar en ellas los embarazos no deseados, y que incluye nueve recomendaciones concretas, en la primera especifica: “los pediatras deberían animar a la abstinencia sexual como una parte de la educación de la sexualidad y ofrecer estos servicios a sus pacientes adolescentes (Pediatrics 120; 1135,2007).

El segundo problema que se plantea es si un fármaco que se va a distribuir sin control medico ni farmacéutico puede llegar a tener efectos negativos entre las usuarias. En este sentido conviene recordar que un elevado numero de mujeres que la utilizan, aproximadamente el 20%, tienen nauseas, vómitos, trastornos digestivos, fatiga, molestias en el pecho, vértigos, mareos o dolor de cabeza tras la ingestión de la PDD, por lo que en una revista tan prestigiosa como el British Medical Journal (325; 1395, 2002) se afirma que la mitad de las usuarias de esta píldora sufren algún efecto secundario negativo. Por ello, cabe preguntarse si es de recibo que un fármaco con estas características pueda ser expedido sin receta médica en las farmacias.

Pero más grave aun que esto nos parece es que la PDD se pueda convertir en un método habitual de anticoncepción, lo que sin duda probablemente será lo que va a ocurrir dada la comodidad que para una adolescente significa el prescindir de la molesta rutina de la anticoncepción hormonal. Si la PDD comienza a utilizarse en este sentido habrá que tener en cuenta lo que esto puedo significar para el organismo de una mujer joven que está en plena evolución hormonal, pues no hay que olvidar que con la PDD se reciben 1500 microgramos de levonorgestrel, es decir, 20 veces más que con la píldora anticonceptiva. Creo que es una irresponsabilidad sanitaria que raya en lo judicialmente perseguible, que se expida sin receta una píldora que no ha sido evaluada previamente en relación a los efectos secundarios negativos que a la larga puede tener sobre la mujer que la utiliza.

En tercer lugar, el que pueda ser distribuida a mujeres de cualquier edad me parece una imprudencia médico-social inaudita. ¿Existirá en el momento actual otro medicamento con las características farmacológicas de la PDD que se pueda distribuir con tamaña irresponsabilidad?

Creo además que esto es, entre otras cosas, un ataque directo a la familia, algo, por otra parte, acorde con la política del actual Gobierno, pues el que la PDD se pueda distribuir a jóvenes adolescentes sin el conocimiento de sus padres hace que se les prive a éstas de la ayuda familiar que en tan criticas circunstancias, como es un embarazo no deseado, puedan necesitar.

Finalmente, una ultima consideración a tener en cuenta es la valoración ética que el uso de la PDD merece, pues no hay que olvidar, y esto está médicamente comprobado, que al menos en la mitad de los casos, dependiendo ello del día del ciclo sexual femenino en el que la píldora se ingiera, el mecanismo por el cual se va a impedir ese embarazo no deseado es por un mecanismo antiimplantatorio y consiguientemente abortivo.

Justo Aznar.

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7.  Desde  que se  dispensa  sin receta  la píldora  del  día  después se ha incrementado su venta casi un 300 por ciento.

Por su interés recogemos algunos  párrafos de un artículo publicado en “La Razón” el pasado 22 de enero, del periodista Sergio Alonso, en el  que se constata el significativo aumento de las ventas de la píldora del día después tras que el Gobierno aprobara su venta sin necesidad de receta.

Dice La Razón: “La píldora del día después es un producto seguro para la cuenta de resultados de los laboratorios que la comercializan. El cambio de estatus aprobado por el Gobierno con el objetivo de que el fármaco pasara a dispensarse libremente en las farmacias, sin necesidad de receta médica, ha provocado un auténtico «boom» de ventas en España, hasta el punto de que puede hablarse ya de que el mes de septiembre de 2009 marcará un antes y un después en la historia comercial del medicamento.

Los datos sobre su comercialización en poder de Cofares -la principal distribuidora farmacéutica española, con alrededor de un 23 por ciento de cuota de mercado- son elocuentes al respecto. Como se recordará, el fármaco comenzó a dispensarse sin necesidad de receta médica el 28 de septiembre de 2009. Desde octubre hasta el 31′ de diciembre del pasado año, Cofares distribuyó a las farmacias españolas un total de 45.315 envases de Postinor y Norlevo, las marcas comerciales de la píldora, fabricadas por los laboratorios farmacéuticos Bayer y Chiesi España, respectivamente. 9.121 de Postinor y 36.194 de Norlevo.

En el mismo periodo analizado -entre octubre y diciembre- pero de 2008, cuando la píldora del día después sólo se expedía en España bajo prescripción de los facultativos, apenas se vendieron en nuestro país 16.997 envases. De ellos, 3.075 de Postinor y 13.922 de Norlevo.

La conclusión, pues, es clara; en apenas un año, y a pesar de que el Gobierno aseguró que no iba a aumentar la demanda con la nueva normativa, las ventas del fármaco se han multiplicado casi por tres —un 266 por ciento- al pasar de 16.997 unidades vendidas a 45.317 en el último  trimestre de 2009.

Cofares representa una cuarta parte del mercado farmacéutico español, por lo que cabe sin mucho margen de error, llegar también a la conclusión de que en sólo tres meses podrían haberse vendido más de 150.000 pastillas en nuestro país, si se multiplican las 45.317 cajas comercializadas por la distribuidora por cuatro.

En total, Cofares comercializó durante el pasado año 104.476 envases de la píldora del día después. 20.133 fueron de Postinor y 84.343 de Norlevo. En todo 2008, vendió 71.523 fármacos. El incremento fue, simplemente, espectacular: de 32.953 cajas.

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13.1.2 Tipos de métodos.

1. Las dos pildoras abortiva y del día siguiente.

Con gran decepción hemos conocido hace unos días la decisión del Gobierno de proponer la distribución en farmacias de la denominada “pildora del dia siguiente” y la subvención a cargo de las arcas públicas de la pildora abortiva “RU-486”. Sin duda otro paso más para facilitar la eliminación de seres humanos en sus etapas más iniciales de la vida. Creo que en este momento no es necesario recordar que la pildora RU-486 tiene como única finalidad terminar con una vida humana que se inicia y que la pildora del dia siguiente consigue, en muchas ocasiones, evitar que un pequeño ser humano de solamente algunos días de existencia, pueda implantarse en el ulero de su madre, y si ya lo ha hecho que se le impida continuar unido a ella. Es decir llana y simplemente terminar con una vida humana. Se mire por donde se mire esta es la única realidad sobre la acción de ambas píldoras. Se podrá argüir, por parte del Gobierno y especialmente por parte de su ministra de Sanidad Sra. Villalobos, que el aborto ya está despenalizado en distintas circunstancias que la ley actual estipula, y que esta propuesta de ley no viene sino a aliviar económicamente a las mujeres que quieran utilizar la RU-486 para abortar, al igual que ahora se hace con la mayoría de los abortos quirúrgicos, al abonar a las clínicas privadas que los realizan los gastos económicos que éstos conllevan. Sabemos que esto es así pero no puede por menos que decepcionamos a muchos ciudadanos que el Gobierno proponga una disposición legal encaminada a facilitar la eliminación de nuevos e indefensos seres humanos no nacidos.

Con la pildora del día siguiente pasa otro tanto, y no nos digan que de lo que se trata es de intentar conseguir que no aumente el número de embarazos no deseados de adolescentes. ¿No creen ustedes que sería bueno que su Gobierno, reflexionara sobre por qué siguen aumentando los embarazos de adolescentes en nuestro país, a pesar de las intensas campañas realizadas para promocionar la utilización de preservativos?  ¿No creen que algo falla cuando, después de una década de recomendar su uso, e incluso de suministrar gratuitamente el preservativo a nuestro jóvenes, los embarazos de adolescentes siguen creciendo? ¿No  les parece que habría que pensar en otras medidas? ¿No opinan que el amor juvenil es algo más que sexo, y que entre las campañas que ustedes promueven habría que tener la valentía ética, el coraje moral, de transmitir a nuestra juventud otros valores que no sean 1os de la más dura genitalidad? Creemos que sería muy positivo que ustedes reflexionasen sobre ello.

Somos muchos, muchísimos. los españoles que vimos con gran esperanza su llegada al Gobierno de la nación esperando que contribuyeran a mejorar nuestro bienestar económico, pero también somos muchos, los que creímos que con su llegada entraría un chorro de aire fresco al entramado ético y moral de nuestra sociedad pero con decepción estamos comprobando que aunque en lo primero están ustedes consiguiendo logros objetivos, en lo segundo están lamentablemente fallando, especialmente en lo que hace referencia a la defensa de la vida humana y la defensa de la familia basada en el matrimonio.

Señores del Gobierno, y especialmente Sra. Ministra de Sanidad, los gobiernos pasan y los gobernantes también, pero las responsabilidad morales derivadas de las acciones realizadas durante sus mandatos políticos permanecen, y no les quepa duda que de ellas no solo les juzgará la historia.

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2.  La píldora del día siguiente.

Con motivo de la autorización para dispensar con receta médica en farmacias la denominada pildora del día siguiente se plantea la necesidad de conocerla adecuadamente, conocimiento indispensable para establecer un adecuado juicio de valor sobre la misma.  Seguramente en relación con este fármaco son tres los aspectos más debatidos: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción y c) si realmente con su utilización se prevé que puedan disminuir los embarazos de adolescentes.

Especialmente importante es conocer su mecanismo de acción, pues el juicio ético que puede merecer su utilización depende fundamentalmente de como actúe.

Cuando el nuevo fármaco (Norlevo) se administra según la pauta prescrita: dos pastillas antes de transcurridas 72 horas desde la relación sexual, su eficacia es de aproximadamente el 80 %. Normalmente la posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual es del 8 %. Con este fármaco esa probabilidad desciende al l,l  %.  Es decir se pueden evitar 7 de cada 8 posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales (The Lancet 352; 478,1998).

Con respecto al segundo punto, su mecanismo de acción, el debate suele ser más impreciso. Con frecuencia se indica que puede actuar tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por lo tanto la fecundación, como antimplantatorio dificultando que el embrión se implante en el útero, por tanto abortivo. Pero raramente se dan datos objetivos al respecto. Repasando la literatura he encontrado cinco trabajos sobre este tema. Dos de ellos de carácter experimental y tres realizados en mujeres. Estos tres últimos son los que más interesan. Para llevarlos a cabo, después de administrar el fármaco, se realizo un seguimiento hormonal que permitió evaluar con seguridad científica si se produjo o no ovulación. Hay que hacer una salvedad. Estos trabajos se realizaron utilizando como contracepción de emergencia el método de Yuzpe (100 ug de etinilestradiol y 500 ug de levonorgestrel) y no con el Norlevo que se ha comercializado en España, que contiene 750 ug de levonogestrel, pero esto para nada invalida los resultados obtenidos, más bien como más adelante comentaremos los refuerzan.

Pues bien, en los tres trabajos realizados en mujeres se comprueba que la pildora del día siguiente actúa como anticonceptivo en el 27 % de los casos (Fértility and Sterility 32; 297,1979), el 33% (Experimental Clinical Endocronology) y 21 % (Contraception 33; 539,1986). Es decir, en conjunto se puede afirmar que en más del 75 % de las veces la pildora del día siguiente evita el embarazo por un mecanismo antimplantatorio y por tanto abortivo. Pero aun hay más. Como muy bien se sabe la ovulación se produce hacia la mitad del ciclo sexual femenino, por lo que la evitación de un embarazo por electo anovulatorio solo se puede producir cuando la relación sexual se haya tenido antes de la ovulación, es decir en la primera parte del ciclo, lo que estadísticamente se tiene que dar en menos de la mitad de los casos, pues en los ciclos menores de 28 días, el acortamiento del ciclo sexual siempre se realiza a costa de la primera parte del ciclo, por lo que se reduce el tiempo para tener relaciones sexuales antes de la ovulación. Si además a ello se añade, que en esta primera parte se tiene la regla, y no parece este precisamente un momento muy adecuado para mantener relaciones sexuales, es obvio que el tiempo para tener relaciones sexuales en la primera mitad del ciclo siempre será menor que en la segunda parte del mismo. Todo ello apunta a concluir que ese 25 % aproximadamente de casos en que la pildora actuaría por un mecanismo anovulatorio habría que reducirlo aproximadamente a la mitad. Más aún, dado que los estudios aquí comentados se realizaron utilizando como contracepcion de emergencia del método de Yuzpe y en nuestro país se va a utilizar el Norlevo, que como se ha referido, solo contiene progesterona, el efecto anovulatorio aun será menor, por lo que razonablemente se puede decir que en no menos de un 85 % de las veces (incluso este porcentaje puede ser mayor) la pildora del día siguiente actúa por un mecanismo antimplantatorio es decir, abortivo

Con respecto a la tercera pregunta: Si realmente con la utilización de la pildora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de adolescentes, el dar una respuesta objetiva parece más difícil, pero se puede realizar alguna aproximación al tema. Desde un punto exclusivamente teórico, los embarazos se reducirían en el 80% aproximadamente, pues este es el índice de eficacia del fármaco. Sin embargo, el tema no es tan simple, pues con la introducción de estos métodos anticonceptivos, así como con la introducción del uso del preservativo, se introduce también una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual puede incrementar el numero de embarazos.

Es decir, no parece claramente demostrado que la contracepción de emergencia tenga inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada promoción de los métodos contraceptivos. En este sentido, distintos tipos de experiencias, la mayor parte de ellas realizada en EEUU, que muestran la eficacia de una educación sexual orientada a valorar la relación sexual como una parte importante del amor humano, a promover la continencia hasta edades más adultas, especialmente hasta que la vida en pareja se consolide, como el mejor medio para prevenir los embarazos de adolescentes.

Es indudable que muchas personas, con independencia de sus creencias religiosas, consideran contrario a sus convicciones la eliminación de cualquier vida humana desde el momento de la fecundación hasta la muerte natural. Puesto que la píldora del dia después actúa, en ocasiones, eliminando embriones humanos no implantados, parece imprescindible determinar si existe un fundamento para que aquellos profesionales de la sanidad que encuentren reparos éticos en la dispensación de este fármaco, puedan acogerse a la objeción de conciencia.

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13.1.3 Mecanismo de acción.

1. Mecanismo de acción de la píldora del día siguiente.

Para poder enjuiciar éticamente la píldora del día siguiente es imprescindible conocer bien su mecanismo de acción, pués dependiendo de que éste sea anovulatorio o antiimplantatorio, varía ampliamente el juicio ético que su uso merece.

Con frecuencia se indica que los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar, tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por  tanto la fecundación,  como antiimplantatorio, es decir dificultando que el embrión se implante en el útero, actuando en consecuencia por un mecanismo abortivo. Pero igualmente se ha sugerido que pueden retrasar la ovulación; modificar la motilidad de la trompa, dificultando por tanto el transporte del ovocito o del óvulo fecundado por la misma; alterar el moco cervical, con lo que dificultan la penetración de los espermatozoides en útero y trompas, e incluso actuar como espermicidas.

Con respecto a su mecanismo de acción hay que analizar separadamente cada uno de los distintos fármacos utilizados, ya que éste varía según cual sea el método utilizado. Con respecto a la contracepción a base de estrógenos y progesterona (método de Yuzpe), su mecanismo de acción ha sido sujeto de considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fertil Steril 32; 297,1979; Contraception 33; 539,1986). Otros estudios mostraron que podía producir alteraciones del endometrio, por lo que podría dificultar la recepción del óvulo fecundado en el mismo y por tanto actuar como antiimplantatorio (J Reprod Med 13; 53,1974; Fertil Steril 39; 292,1983; Fertil Steril 45; 512,1986 ;). Incluso, en alguno de ellos, se cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fertil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos. Por ello, en opinión de los autores del último trabajo citado, se puede concluir que el principal mecanismo de acción de estas drogas, es decir cuando se dan estrógenos y progesterona conjuntamente, consiste en una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación. Se podría decir, según ellos, que en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente compuesta por estrógenos y progesterona, actúa por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo.

Sin embargo, otros estudios no encuentran acción sobre el endometrio (Acta Obstet Gynecol Scand 75; 738,1996).

ambién se ha referido que puede actuar por otros mecanismos, como acción sobre el moco cervical, alteraciones del transporte del óvulo o del embrión por la trompa, pero existen pocos datos clínicos que demuestren éstas acciones (N Eng J Med 337; 1058,1997).

Como se puede comprobar las opiniones son dispares, aunque la gran mayoría de artículos atribuyen el efecto contraceptivo del método de Yuzpe a distintos mecanismos de acción.

En otra revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93; 872,1999), se indica que la prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo distinto a prevenir la ovulación en el 13 a 38% de las veces, es decir que en este porcentaje de ocasiones podría actuar como antiimplantatorio, y por tanto como abortivo.

También en una reciente revisión publicada en nuestro país (Investig Clin 5; 85,2002), se analizan ampliamente los distintos sistemas de contracepción de emergencia actualmente en uso, evaluando el mecanismo de acción de los distintos procedimientos utilizados, su eficacia, indicaciones, efectos secundarios, dosificación y contraindicaciones. Con respecto al método de Yuzpe, los autores comentan: “Así, el mecanismo de acción no es pues la interrupción o disrupción de un embarazo establecido, sino la inhibición o el retraso de la ovulación para prevenir la fertilización, aunque también modifica el endometrio e impide la normal implantación, incluso puede alterar el trasporte del ovocito o del espermatozoide”. Hasta aquí lo que afirman unos autores favorables a la utilización de la contracepción de emergencia. Sin embargo, con respecto a este artículo, dos aspectos merecen ser comentados: a) deducen los autores que no hay interrupción del embarazo (aborto) si no se ha implantado el embrión. Este concepto, actualmente muy utilizado, se basa en una argumentación carente de toda lógica biológica, al identificar la valoración ética del aborto con la interrupción del embarazo y no con la terminación de una vida humana. Es evidente que algunos ginecólogos defienden que el embarazo, y con él la vida humana, empieza con la implantación, para así evitar la responsabilidad moral de terminar con la vida de un embrión humano antes de que se haya implantado. Sin embargo, según otros, “el proceso de la gestación comprende el crecimiento y desarrollo dentro de la mujer de un nuevo individuo humano, desde la concepción, a través del desarrollo embrionario y fetal, hasta el parto (Mosby´s Medical, nursinf allied health dictionary 6th ed. Philadelphia: Mosby 2002). De todas formas, sea de una u otra forma, la calificación ética de la píldora del día después no depende de que interrumpa o no el embarazo, sino de que como consecuencia de su acción antiimplantatoria termina con una vida humana que ya ha iniciado su andadura.

Al margen de los anteriores comentarios, recientemente, otras dos revisiones vienen a aportar nuevos datos sobre este tema. En la primera (Contreception 63; 111,2001) se revisa ampliamente el mecanismo de acción de los preparados hormonales utilizados en la contracepción de emergencia. Con respecto al método de Yuzpe, que es el que ahora se está comentando, los autores se refieren fundamentalmente a dos artículos, evaluando su efecto si se toman los contraceptivos antes de la ovulación (antes de que suba la hormona luteinizante) o después de la ovulación. Cuando se utiliza antes de la ovulación, en el primer trabajo, sugieren que el método de Yuzpe inhibe o retrasa la ovulación y dificulta la secreción de progesterona, aunque estos resultados necesitan ser confirmados por ultrasonografia, cosa que no se ha realizado. En el segundo estudio, indican que 3 de 11 mujeres en las que se realizó la evaluación, tenían un perfil hormonal compatible con anovulación y una con retraso de la ovulación. En 4 mujeres que, a pesar de la medicación, habían ovulado, la maduración del endometrio estaba alterada. En las restantes 3 mujeres también estaba alterada la regulación hormonal del ciclo sexual, pero no era posible afirmar si dicha alteración era suficiente para prevenir la implantación. Es decir, cuando la contracepción de emergencia (método de Yuzpe) se utilizaba antes de la ovulación, solamente en un 27% de las mujeres se podía sugerir un efecto anovulatorio y en un 36% se confirmaban modificaciones de la matriz.

Cuando el método de Yuzpe se aplicaba después de la ovulación, los autores confirman que los endometrios de las mujeres mostraban grados variables de alteraciones que podían dificultar la implantación, aunque según ellos, estas alteraciones no prueban ni excluyen que las alteraciones endometriales observadas pudieran ser suficientes para prevenir la implantación, pero ante esta conclusión se puede razonablemente sugerir que si las alteraciones no eran suficientes para prevenir la implantación se produciría el embarazo, por lo que si éste se impidiera, siempre sería por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo.

En la segunda revisión (The Annals of Pharmacotherapy 36; 465,2002), los autores realizan una evaluación de todo lo publicado en revistas de carácter internacional de lengua inglesa, entre 1966 y noviembre de 2001. Por tanto valoran la mayoría de los datos hasta ahora publicados.  Dividen la acción de estos fármacos en efecto anovulatorio y efecto post-fertilización. Este último incluye cualquier tipo de acción que reduzca la sobrevivencia del cigoto/embrión después de la fertilización, generalmente antes de que se pueda determinar la existencia de embarazo. De acuerdo con ello, concluyen que el método de Yuzpe, aunque algunas veces inhibe la ovulación, también actúa reduciendo la probabilidad de implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio, por lo que afirman que la evidencia sobre un efecto de post-fertilización es moderadamente fuerte, con independencia de que el método contraceptivo sea utilizado antes de la ovulación, durante la ovulación o después de la ovulación.

Hasta aquí nos hemos referido al método de Yuzpe, pero antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y también la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno, como ocurre con el Norlevo, y solamente se utiliza un progestágeno, se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen progestágenos, como es el caso del Norlevo, lo que en principio puede apoyar que éste fármaco debe actuar fundamentalmente por un mecanismo antiimplantorio y por tanto abortivo. Pero, ya centrándonos en datos experimentales objetivos, con respecto al mecanismo concreto de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, como el Norlevo, los datos son más escasos, ya que son muy pocos los estudios que se han diseñado para investigar el mecanismo de acción del levonorgestrel como método de contracepción de emergencia, por lo que su exacto mecanismo de acción no es bien conocido (Contraception 63; 111,2001).

Los primeros datos, que se publicaron, en general no comparables con los actuales métodos de contracepción de emergencia, indicaban que su efecto era debido a cambios en el endometrio que impedían la implantación (J Reprod Med 13; 58,1974).  Otros sugerían que cuando el levonorgestrel se administraba alrededor de la ovulación producía una serie de efectos que variaban desde anovulación en unas mujeres, hasta anormal función ovulatoria en otras. Posteriormente otros artículos, mostraban que podía actuar, tanto impidiendo la ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Edncorinol 101; 307,1982; Contraception 31; 261,1985). Sin embargo, en un trabajo más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52;277,1995), en el que se valora el efecto del levonorgestrel cuando se implanta subdérmicamente después del coito de los animales, se comprueba que, si la implantación se lleva a cabo en las primeras 24 horas después del coito, el fármaco tiene un claro efecto antiimplantatorio del embrión; e incluso, cuando se administran en el segundo día tras el coito, aunque el embrión haya conseguido implantarse en la matriz, se destruye. Por ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de levonorgestrel insertados después del coito previenen la implantación de los embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo. Esto se confirma en un trabajo más reciente (Wang et al Internacional Conference on Reproductive Health. Mumbai, India, 1998; A 83), en el que se compara el efecto de 750 microgramos de levonorgestrel, administrado dos veces, con una separación de 12 horas,  dos días antes de la ovulación o dos días después de ésta. Los aspectos que se evaluaron fueron la incidencia de ovulación y la situación del endometrio en el momento de la implantación, es decir siete días después de la ovulación. Los autores comprueban que la administración del levornorgestrel dos días antes de la ovulación no tiene ningún efecto sobre la ovulación, mientras si que produce alteraciones del endometrio, que varían en intensidad despendiendo del tiempo en que se ingirió el fármaco. Algunos factores biológicos que son críticos para que la implantación se produzca correctamente, tales como las integrinas, receptores esteroideos u otros factores inhibidores, estaban alterados, de tal forma que sin duda podían modificar la receptividad del endometrio a la implantación del embrión.

Como nos referíamos al hablar del método de Yuzpe, según los atos de la más amplia y reciente revisión sobre el tema (The Annals of Pharmacotherapy 36; 465,2002) también con el levonogestrel la evidencia de un efecto post-fertilización es moderadamente fuerte.

De todo lo anterior se puede concluir que con el levonorgestrel, Norlevo, se producen ambos efectos anovulatorios y antiimplantatorio, pero según esta última revisión bibliográfica, parece que el efecto antiimplantatorio es predominante, con independencia del momento en que se tome el fármaco con respecto a la ovulación.

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13.1.4 Efectos secundarios.

1. Efectos adversos de la contracepción de emergencia.

Al hablar de los efectos adversos de la contracepción de emergencia, un primer aspecto que hay que evaluar es que método de contracepción se utiliza, pues estos efectos son distintos según se use el dispositivo intrauterino, la píldora del día de después compuesta por estrógenos más progesterona, o la píldora del día de después que únicamente contiene progestágenos. Esta última es la más utilizada, siendo la que se expende en nuestro país (con tres presentaciones comerciales: Norlevo, Postinor y Postfemin), por lo que en este informe vamos a referirnos exclusivamente a ella. Esta píldora contiene como principio activo un progestágeno, el levonorgestrel, del cual se administran dos dosis de 750 ug, separados 12 horas, lo antes posible después de la relación sexual.

En primer lugar, creo que conviene señalar que los efectos secundarios de la píldora del día de después, hasta ahora puestos de manifiesto, son pequeños (N Eng J Med 349; 1832, 2003),  pero objetivos, por lo que realizar una valoración de los mismos parece justificada. Así mismo, la mayoría de los trabajos se decantan por considerar que el riesgo/beneficio del uso de la píldora del día de después es positivo, si se considera como especialmente negativa la posibilidad de un embarazo después de una relación sexual esporádica. Por esta razón, ya en 1998, se expidieron en el mundo más de un 1 millón de envases de este tipo de píldoras (Lancet 325; 428, 1998) y en la actualidad su uso esta legalizado en más de 80 países (BMJ 326; 75, 2003).

De forma global se puede decir que la mitad de las usuarias de la píldora del día de después presentan algún efecto secundario negativo  (BMJ 325; 1395, 2002), cifra que otros trabajos concretan en un 12 % de las mujeres que la usan  (Contraception 64; 17, 2001). Sin duda, los efectos adversos más frecuentes son las nauseas y vómitos, y así, ya en 1990 (Obst Gynecol 76; 552, 1990), en una evaluación que incluía 12 estudios y más 4500 mujeres, se detectaron nauseas  en  el 42 %  de ellas y vómitos en el 16 %. En otros trabajos se especifican más estos efectos. En uno de 1998 (Lancet 352; 428, 1998) se detectan nauseas (23 %), dolor gástrico (17 %), fatiga (17 %), dolor de cabeza (16 %), mareos (11%), aumento de la sensibilidad mamaria (11 %), vómitos (7 %) y otras alteraciones (13 %). En otro más reciente, se refieren:  nauseas  (15 %),  vómitos (15 %),  diarreas (3 %), fatiga (13 %), vértigos o mareos (20 %), dolor de cabeza (10 %), aumento de la sensibilidad mamaria (8 %), dolor abdominal (15 %), sangrado vaginal (31 %) y retraso de la menstruación (5 %) (Lancet 370; 1803, 2002). Es decir, no son efectos adversos graves pero si objetivos.

Por otro lado, es conocido que los anticonceptivos orales compuestos por estrógenos más progesterona pueden incrementar en las usuarias el riesgo de fenómenos tromboembólicos. Sin embargo, en relación con la píldora del día de después, este efecto adverso está menos definido, pués  al administrar solamente dos dosis del progestágeno, los mismos parecen escasos. De todas formas, en un trabajo reciente (Contraception 59; 79, 1999), de 73.302 mujeres que recibieron 100.615 prescripciones de píldora del día de después, entre 1989 y 1996, 19 desarrollaron una trombosis venosa profunda o un embolismo pulmonar.

Recientemente han sido publicados dos informes del “Population Research Institute”, de 5 y 12 de marzo de 2004 (pri@pop.org), en los que se valoran los posibles efectos adversos que la píldora del día de después podría tener en las adolescentes norteamericanas en caso de que la propuesta enviada a la FDA (Foods and Drug Administration) de aquel país,  por la firma comercial “Women´s Capital Corporation/Barr Laboratories”, para legalizar su distribución, fuera aprobada. Además de los efectos adversos anteriormente referidos, como ha reconocido David A. Grimes, uno de los ocho promotores del plan presentado por aquella firma comercial a la FDA, “el uso repetido de la píldora del día de después puede alterar seriamente el ciclo sexual femenino”, lo que podría dificultar en la usuaria la distinción entre un retraso de la menstruación por irregularidades del ciclo o un embarazo. También sugieren, que como ha ocurrido en otros países, el uso de la píldora del día siguiente puede incrementar el número de relaciones sexuales, al trivializar éstas, lo que podría favorecer el aumento de enfermedades infecciosas de transmisión sexual.

Así mismo, en  un  reciente  informe  publicado  por  la  Secretaria del Comité de Actividades Provida de los Obispos norteamericanos (www.usccb.org/ogc/ec-fda.htm), referente al plan anteriormente comentado para introducir el uso de la píldora del día de después en Estados Unidos, se comentan algunos de los efectos adversos que el uso de esta píldora puede tener, refiriéndose, además de a los efectos secundarios ya comentados, al incremento del riesgo de embarazo ectópico, citando que en el Reino Unido se detectaron 2 embarazos ectópicos entre 201 embarazos inesperados después de utilizar la píldora del día siguiente (Chief Medical Officer´s Update nº 35, January 2003). Algo similar se detectó en Nueva Zelanda, por lo que el Centro de Control de Efectos Adversos de ese país, hizo llegar a los que recetan éstos fármacos la sugerencia de que “recuerden a las mujeres  la posibilidad de un embarazo ectópico, si después de tomar la píldora del día siguiente se produce un embarazo inesperado (Contraception 50;544,1994).

De todas formas al evaluar los efectos adversos que la píldora del día  de después puede tener, hay que considerar un aspecto que parece de indudable interés. Como se ha referido, este tipo de píldoras contienen una dosis de progestágeno (750 mg) 20 veces mayor que la píldora anticonceptiva habitual. Por otro lado, está empezando a ser utilizada por muchas mujeres, especialmente adolescentes, como un método anticonceptivo más; es decir, no utilizan habitualmente ningún método de anticoncepción de los usados, y si tienen una relación sexual, de las que se denominan “desprotegidas”, se recurre a la contracepción de emergencia. Por ello, no es infrecuente que muchas mujeres, utilicen la píldora del día de después más de una vez al año, incluso algunas llegan a tres o cuatro. Como consecuencia de ésta práctica estas mujeres están sometiendo a su organismo a choques hormonales muy fuertes. En este sentido no es conocido en que medida  esto puede afectarlas, especialmente a las adolescentes. Es algo que habrá que evaluar en estudios realizados a más largo plazo.

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2. Riesgo de que la píldora del día después pueda causar trombosis en las mujeres que la usan.

Es conocido, y está ampliamente admitido, que la píldora anticonceptiva puede, como efecto secundario, causar trombosis, especialmente trombosis venosa profunda (Ver Provida Press nº 327). Ciertamente la incidencia de este problema es pequeña, pues está cifrada en alrededor de 1/5000 mujeres. El problema es que, aunque proporcionalmente esta cifra sea baja, dado el elevado número de usuarias, globalmente  puede ser significativa.

En este sentido, recuerdo que durante mi estancia en el hospital “La Fe” de Valencia, en donde en mi calidad de Jefe de Departamento de Biopatología Clínica, teníamos bajo nuestro control los problemas tromboembólicos secundarios a la anticoncepción oral, pues bien, que era raro el mes que en la sesión clínica habitual no viéramos a alguna mujer, generalmente joven, con un problema tromboembólico, lo más a menudo trombosis venosa profunda en los miembros inferiores. Ciertamente la incidencia de 1/5000 no parece elevada, sin embargo, cuando veíamos a estas mujeres, la percepción del riesgo que el uso de la píldora anticonceptiva supone, no dejaba de impresionarnos, especialmente si se tiene en cuenta que en algunas ocasiones la píldora anticonceptiva no había sido recetada con finalidad anticonceptiva, sino por razones menores, como podían ser pequeñas alteración de la regla o razones estéticas. No se si en el mercado farmacéutico seguiría vigente el uso de un fármaco si tuviera los efectos secundarios que la píldora tiene.

Por otro lado, este riesgo se incrementa hasta 20 a 40 veces si la mujer es portadora de algún factor genético de riesgo trombótico, como puede ser el denominado factor V Leiden, cosa que se da en nuestro medio entre el 3 % al 5 % de las mujeres.

Por ello, parece que antes de iniciar el uso de estas píldoras no sería desaconsejable el conocer si la usuaria era portadora de uno de estos factores de riesgo, para en ese caso recomendarle la utilización de otro medio contraceptivo.

Pues bien, todo esto viene a cuento de que la píldora del día después tiene como principio activo el levonorgestrel, una de las hormonas que en la  mujer pueden provocar los temidos accidentes tromboembólicos. Además, la dosis de levonorgestrel que la píldora del día después tiene es una quince veces superior a la de una píldora anticonceptiva y no muy lejana de la de todo un ciclo de 21 días.

Se puede argüir que la píldora del día después se toma solo una vez y que la píldora anticonceptiva se suele tomar durante largos periodos de tiempo. Sin embargo, también es sabido que muchas veces los accidentes tromboembólicos que aparecen en las mujeres que toman la píldora anticonceptiva se dan tras la ingestión de las primeras dosis y que además si la píldora del día después se expende, como ahora ocurre, sin receta, no es improbable que las mujeres, especialmente las jóvenes, la tomen varias veces, sino muchas, durante un año, al usarse no como medicación contraceptiva de urgencia, sino como medio anticonceptivo habitual.

Por todo ello, nos parece que el riesgo trombótico que puede acompañar al uso de la píldora del día después, aunque en lo que a mi conocimiento alcanza no se hayan descrito todavía casos de trombosis secundarios a su uso sea real.

Todo lo anterior viene a cuento de la polémica suscitada en los medios de comunicación en torno a la irresponsabilidad médica que puede suponer  expedir sin receta médica la píldora del día después y el riesgo que esto puede suponer de cara a padecer problemas tromboembólicos por parte de las mujeres que la usan. Un riesgo que yo diría que es pequeño pero real.

En este sentido, entiendo que muchos farmacéuticos se muestren contrarios a dispensar un fármaco que tiene los problemas secundarios que comentamos sin poder controlar, por medio de la receta médica, que no se está abusando de su uso, aunque de ninguna forma se puede excluir, que una sola dosis de levonorgestrel de 1500 ug pueda ser la causa desencadenante de un problema tromboembólico, especialmente una trombosis profunda de miembros inferiores, en la mujer que la usa, algo que parece preceptivo que se haga constar de forma clara en los prospectos que acompañan al fármaco y que se destaque  en las campañas que desde Ministerio de Sanidad de nuestro país o desde cualquier otro organismo público o privado se lleve a cabo para promocionar su uso.

Por todo lo anterior, no nos parece raro que los farmacéuticos arguyan la objeción de ciencia, además de la de conciencia, en contra de la dispensación de la píldora del día después sin receta.

Justo Aznar

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13.1.5 Situación legal en distintas regiones y países. Asociaciones o instituciones que apoyan su uso o que lo combaten. Regulación jurídica.

1. A propósito de la disposición gubernamental que va a permitir distribuir sin receta médica la píldora del día después en las farmacias.

El pasado 12 de mayo fue anunciado por el Gobierno que se va a distribuir en las farmacias sin receta médica la píldora del día después a mujeres de cualquier edad. Tal anuncio merece unos breves comentarios.

Presumiblemente el objetivo de esta disposición sea tratar de disminuir el número de embarazos y abortos, especialmente de las adolescentes. En efecto es éste un grave problema social, pues el número de embarazos de adolescentes menores de 15 años fue en el año 2005 de 576 y de 496 el de abortos, ello significa que el incremento del número de embarazos con respecto al año 2001 ha sido del 76% y el de abortos del 97%. Ciertamente estos datos avalan la necesidad de luchar contra esta plaga social, pero vale la pena preguntarse ¿pasará con la píldora del día después (PDD) lo que ha ocurrido con el preservativo?, pues no hay que olvidar que el incremento de embarazos y abortos que hemos comentado se ha dado durante un periodo de tiempo en que las campañas para incrementar el uso del preservativo han sido constantes por parte de nuestro Gobierno.

Además, existen datos en la literatura médica que demuestran que con la utilización de la PDD no se ha conseguido reducir el número de abortos de las adolescentes. En este sentido, es especialmente demostrativa una amplia revisión publicada en la prestigiosa revista Obstetrics and Gynecology (109,181, 2007), la más completa llevada a cabo hasta la fecha sobre este tema, en la que se constata que con la píldora del día después no se reduce el número de embarazos y abortos en las adolescentes, pues ningún estudio realizado sobre este asunto ha demostrado que el incremento del uso de la contracepción de emergencia reduzca el numero de embarazos no intencionados o abortos. Creo de interés resaltar que en este estudio se han evaluado 717 artículos científicos.

Así mismo, nos parece que puede aportar luz a este problema el que la Academia Americana de Pediatría, en la guía que ha editado para ayudar a los pediatras norteamericanos en su trabajo con las adolescentes, orientada a tratar de evitar en ellas los embarazos no deseados, y que incluye nueve recomendaciones concretas, en la primera especifica: “los pediatras deberían animar a la abstinencia sexual como una parte de la educación de la sexualidad y ofrecer estos servicios a sus pacientes adolescentes (Pediatrics 120; 1135,2007).

El segundo problema que se plantea es si un fármaco que se va a distribuir sin control medico ni farmacéutico puede llegar a tener efectos negativos entre las usuarias. En este sentido conviene recordar que un elevado numero de mujeres que la utilizan, aproximadamente el 20%, tienen nauseas, vómitos, trastornos digestivos, fatiga, molestias en el pecho, vértigos, mareos o dolor de cabeza tras la ingestión de la PDD, por lo que en una revista tan prestigiosa como el British Medical Journal (325; 1395, 2002) se afirma que la mitad de las usuarias de esta píldora sufren algún efecto secundario negativo. Por ello, cabe preguntarse si es de recibo que un fármaco con estas características pueda ser expedido sin receta médica en las farmacias.

Pero más grave aun que esto nos parece es que la PDD se pueda convertir en un método habitual de anticoncepción, lo que sin duda probablemente será lo que va a ocurrir dada la comodidad que para una adolescente significa el prescindir de la molesta rutina de la anticoncepción hormonal. Si la PDD comienza a utilizarse en este sentido habrá que tener en cuenta lo que esto puedo significar para el organismo de una mujer joven que está en plena evolución hormonal, pues no hay que olvidar que con la PDD se reciben 1500 microgramos de levonorgestrel, es decir, 20 veces más que con la píldora anticonceptiva. Creo que es una irresponsabilidad sanitaria que raya en lo judicialmente perseguible, que se expida sin receta una píldora que no ha sido evaluada previamente en relación a los efectos secundarios negativos que a la larga puede tener sobre la mujer que la utiliza.

En tercer lugar, el que pueda ser distribuida a mujeres de cualquier edad me parece una imprudencia médico-social inaudita. ¿Existirá en el momento actual otro medicamento con las características farmacológicas de la PDD que se pueda distribuir con tamaña irresponsabilidad?

Creo además que esto es, entre otras cosas, un ataque directo a la familia, algo, por otra parte, acorde con la política del actual Gobierno, pues el que la PDD se pueda distribuir a jóvenes adolescentes sin el conocimiento de sus padres hace que se les prive a éstas de la ayuda familiar que en tan criticas circunstancias, como es un embarazo no deseado, puedan necesitar.

Finalmente, una ultima consideración a tener en cuenta es la valoración ética que el uso de la PDD merece, pues no hay que olvidar, y esto está médicamente comprobado, que al menos en la mitad de los casos, dependiendo ello del día del ciclo sexual femenino en el que la píldora se ingiera, el mecanismo por el cual se va a impedir ese embarazo no deseado es por un mecanismo antiimplantatorio y consiguientemente abortivo.

Justo Aznar.

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2. ¿Es conveniente la dispensación  de la  píldora del día  después en las farmacias, sin control médico?

Por su interés transcribimos la pregunta que la diputada de Convergencia y Unió, Rosa Nuria Aleixandre Cerarols hizo a la ministra de Sanidad, Trinidad Jiménez en el Senado, el pasado mes de mayo, respecto a la conveniencia o no de dispensar la píldora del día después sin receta médica.

Señora ministra, sea bienvenida a esta Cámara, se lo deseo en nombre propio y en el de mi grupo parlamentario.

La interpelación de hoy está motivada por las sorprendentes declaraciones que hicieron usted y la ministra Bibiana Aído –creo que el pasado día 11- a los medios de comunicación, en las que afirmaban que, dentro de tres meses, se dispensaría en las farmacias la píldora del día después o postcoital, 1.5 miligramos de levonorgestrel en una única dosis, como anticonceptivo de emergencia, sin receta médica decía usted, o sea sin ningún control, y sin límite de edad, declaraciones que han dejado sorprendidos no solo a los profesionales sanitarios de nuestro país sin excepción, médicos, enfermeras y farmacéuticos, sino también a la mayoría de los padres. Sirva de precedente, señora Jiménez, que me considero aún una profesional sanitaria que cree firmemente que la sanidad no debería tener ni color ni legislatura, y en esta tribuna me lo ha oído decir durante 5 años, que defiendo la libertad individual hasta sus últimas consecuencias, con solo dos cortapisas, la responsabilidad de los actos propios y la libertad de mis congéneres, y, por todo ello, hago lo que hago y estoy donde estoy, pero por encima de todo he defendido, defiendo y defenderé a nuestros niños y adolescentes y menores de edad, con los que tenemos la obligación no solo de educarles para que sean hombres y mujeres libres y responsables, sino de protegerles para que lleguen a la madurez en las mejores condiciones posibles. De ello he dado fe tanto en este Pleno como en las comisiones y ponencias en las que he participado.

Dicho eso, y con total independencia del tema moral, del que podríamos hablar pero he de decirle que hoy no lo haré y espero que usted tampoco, señora ministra, ustedes han provocado un conflicto, creo que gratuitamente, debido no solo a su fondo sino también a su forma, que tiene una perspectiva de salud, de salud pública y de legalidad vigente, de la que sí debería hablar hoy.

En primer lugar, empezaré por el tema legal. A nuestras ministras se les ocurre un buen día que en la farmacia, sin prescripción médica, se dispensará el fármaco, con una ficha terapéutica aprobada por la Agencia Española del Medicamento, que se describe como Grupo terapéutico G03AC progestágenos, caducidad inferior a 14 años, receta médica y excluido del Sistema Nacional de Salud; dispensación que queda prohibida por la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios en su artículo 19. Las condiciones de prescripción y dispensación de medicamentos, figuran en su artículo 77, la receta médica. Y en su artículo 101, Infracciones, apartado 2.b), Infracciones graves, párrafo 16, dice que será falta muy grave dispensar medicamentos o productos sanitarios sin receta, cuando esta resulte obligada. Lo es puesto que tanto en la ficha como en el prospecto lo pone. Nuestras ministras seguro que no tenían conciencia de los problemas que podía ocasionar que los profesionales farmacéuticos les hicieran caso en estos momentos, porque si no cambian nada, les están pidiendo que incumplan la ley. Repito, en estos momentos si alguien lo hace, esta dispensación puede ser multada con una sanción de entre 30.000 y 90.000 €, según el artículo 2 de la mencionada ley, además de la responsabilidad penal en que pueden incurrir en el caso de que sean denunciados por lesiones, que, por desgracia, son previsibles, y más en el caso del fármaco en cuestión, que puede ser mal utilizado.

Entiendo que la señora Aído no sea consciente de ello, pero usted, señora Jiménez, es ministra de Sanidad y debe serlo. Por tanto, o se cambia la ley para todos los fármacos de este tipo o de este grupo, por ejemplo, ya que la medida en la cual no es aplicable. Pero existe otra posibilidad, que espero que no se les haya ocurrido, que es la manipulación de la Agencia Española del Medicamento, que, por cierto, es una de las más serias y prestigiosas del mundo, junto a la de Estados Unidos, y la de la República Federal Alemana, en la que solamente prevalecen los conocimientos y la evidencia científica. Hasta ahora nada más. Es difícil entender que se le exija receta médica a un adulto, me decían estos días en todas partes, por tanto responsable ante la ley de su cuerpo y de sus decisiones, para un anovulatorio, para un antibiótico, para un antimigrañoso o para la insulina, algo tan necesario para un diabético, lo que yo apruebo desde el punto de vista y protección de salud, y no a un menor para un fármaco de estas características. Decían; una decisión muy coherente, para unos sí y otros no, a los más jóvenes sin responsabilidad. Cierto.

En segundo lugar, y creo que es lo más importante, está el problema de salud que pueda ocasionar en nuestras adolescentes, y no solo en ellas, sino también en el resto, ya que puede convertirse en un problema de salud pública que puede afectar a muchos, como intentaré explicar. La dosis de levonogestrel utilizado en las pastillas, he dicho ya que era de 1,5 mg, es un concentración 15 veces superior a la utilizada en los anovulatorios convencionales, de los que todos conocemos los trastornos que pueden ocasionar, ya que existe una dilatada experiencia y numerosísimas publicaciones científicas sobre sus efectos secundarios, sistema vascular, hepático y el reproductivo, en las mujeres que lo toman, motivos por los cuales son dispensados bajo control profesional, médico, que es el responsable de la salud del paciente, y, por tanto, con receta obligatoria de dispensación. En el caso que nos ocupa, el fármaco tiene una alta dosis de estrógenos y por sí solo provoca problemas. Es por definición un anticonceptivo de emergencia, un PAE, que solo puede ser utilizado en estos casos y hasta ahora, bajo control médico, y nunca, nunca, nunca, y repito, nunca más de una vez al mes. Supongo que usted conoce los efectos secundarios y los ha valorado, ya que va dirigido a las adolescentes, pero ellas los ignoran y a este paso continuarán ignorándolos. Y leo textualmente porque, a pesar de que el fármaco en cuestión ha sido motivo de debate, y seguramente muchos ustedes han dado su opinión al respecto, igual no los conocen: alteraciones del ciclo, produciéndose un retraso, tras su administración más de una vez en el ciclo menstrual, recomendándose rapidísimamente la urgente visita al ginecólogo; en el caso de producirse embarazo tras el tratamiento, debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectópico; no está recomendado en pacientes con deficiencia hepática grave.

Tampoco conocerán las adolescentes que se disminuye su actividad en el 50% en síndromes de mal absorción como el Crohn, también en barbitúricos, incluyendo primidona, fenitoína, carbamazepina, plantas medicinales como la hierba se San Juan, antibióticos como la rifampicina o la griseofulvina, la riboglutamina o antiviricos con ritonavir y, sin embargo, puede aumentar el riesgo de toxicidad en la ciclosporina y puede provocar un ataque agudo en la porfiria. Otras muchas contraindicaciones están ligadas a su uso: la hipertensión severa, la diabetes mellutas y otras complicaciones asociadas a enfermedades, isquemia coronaria, cáncer de mama; puede provocar en el 23% de los casos náuseas, fatigas, mareos, vómitos, cefaleas. Es eficaz en el 85% de los casos y no es eficaz, o no tanto, como los anticonceptivos convencionales.

Dejando ahora el prospecto del fármaco, que no está recomendado a menores de 16 años por no disponer de datos porque faltan ensayos clínicos, condiciones que coinciden con las recomendaciones (tengo en mi escaño la separata) de la Organización Mundial de la Salud, organización que no es nada sospechosa de ser retrógrada, evidentemente- para la utilización del mismo como anticonceptivo de emergencia, tanto la declaración de la OMS como el prospecto advierten en mayúsculas que los anticonceptivos de emergencia no evitas las enfermedades de transmisión sexual. Usted es ministra de salud pública y esta es su responsabilidad. Hace cuatro años, cuando la consellera de la Generalitat de Cataluña, de su mismo partido, decidió dar el fármaco públicamente en los servicios de urgencia de Cataluña, como solución a los embarazos no deseados y, por tanto, evitar el aumento alarmante de interrupciones voluntarias de embarazos, en Cataluña se produjeron 18.442, cifra muy alta. Yo ya mantenía que era una medida cara en recursos económicos y un error de salud pública, debido, entre otros motivos, a la posibilidad de aumentar las enfermedades de transmisión sexual, de las que hablaré a continuación. Es curioso que en sus declaraciones iniciales se refiera a datos de distintos países y no a ninguno del nuestro propio.  Con una comunidad pionera como la nuestra, Cataluña, con 7,3 millones de habitantes, en la que desde el año 2006 está dándose gratuitamente esta píldora y, por lo tanto, puede ser controlada por los médicos y, seguramente deberíamos tener datos, y como en el País Vasco, donde se está dando desde mayo de 2008 en las mismas condiciones. ¿Tiene usted, señora ministra, datos sobre los resultados obtenidos en Cataluña? ¿Sabe si ha disminuido el número de embarazos no deseados? ¿Y las interrupciones de embarazos en menores? ¿Ha aumentado el número de enfermedades de transmisión sexual? Yo no dispongo de estos datos, ni desde el punto de vista económico de lo que ha costado una medida tan cara, piense que el fármaco cuesta 18,17 €, ni desde el punto de vista de salud pública. Ninguna estadística publicada ni de lo que ha costado ni de los resultados obtenidos. ¿Por qué será? ¿No hubiese sido mejor antes de dar este paso que se informasen de los resultados obtenidos, por ejemplo, en Cataluña hace más de dos años? Lo que sí puedo asegurarle, señora ministra, es que las enfermedades de transmisión sexual en adolescentes si han aumentado de forma vertiginosa en Cataluña.

Pregunte a cualquier servicio de microbiología de nuestra comunidad. Yo lo hice en el mío, bueno, continúa siendo el mío, aunque lleve de excedencia más de 4 años; de hecho les hago una visita semanal, y además de la catilinaria que me soltaron los ginecólogos al llegar al Servicio sobre la responsabilidad de los políticos, a algunos se lo repetía yo constantemente, puñetero caso; somos todos unos irresponsables, y a veces, parece mentira, pero tienen un poco de razón, preguntaban: ¿nos ha preguntado alguien qué opinamos nosotros, qué estamos viendo después de dos años? Lo que sí me preocupó de verdad fue que al llegar al área de microbiología cuando me dijeron: en 4 años, desde que tú no estás, se ha cuadriplicado el número de peticiones. ¿Y el tanto por ciento de positivos?, les pregunté yo. El mismo, me dijeron, lo cual quiere decir que se ha multiplicado por cuatro el tanto por ciento no solo de peticiones, sino de positivos. Lo que más me sorprendió fue que había niñas de 14 años con clamidias y tricomonas; y con 16, con gonococos. De esto sí debería saber usted porque los gonococos, la gonorrea, que más o menos le suena a la mayoría, es una enfermedad de declaración obligatoria; es cierto que no es de declaración personal, pero sí numérica. Entiendo que usted no pertenece al mundo sanitario, señora ministra, y que es posible que algunas de las palabras que he dicho le sean difíciles de entender, pero consulte a sus técnicos y a los profesionales, pues los tiene inmejorables en su ministerio. Las clamidias producen inflamación pélvica, infertilidad y, por lo que se refiere a la gonorrea, no hace falta que le explique qué es lo que está produciendo.

Señora ministra, no exagero y, de hecho, no he puesto como ejemplo  ninguna de las otras enfermedades sexuales que dan miedo, ni el sida, ni la hepatitis, entre otras cosas porque creo que no lleguen a estos circuitos, y espero que no lleguen nunca. Sin embargo, estamos habando de un grave problema de salud pública, debido a la canalización de las relaciones sexuales incontroladas y, por tanto, de riesgo, que a algunos progres les parece muy bien, pero que sabemos que están asociadas a un tanto por ciento muy elevado a las drogas, al menos esto es lo que nos dicen los expertos en la materia que comparecen en la ponencia correspondiente.

Hay otra opción más allá de la minimización del riesgo que tanto ocupa a algunos: la prevención, que es fundamental en salud pública. Aumentar la percepción del riesgo que supone tener relaciones sexuales sin protección, muy especialmente a determinadas edades, no solo para evitar un posible embarazo, sino las enfermedades de transmisión sexual, que pueden dejarles, especialmente a las mujeres, lesiones para toda su vida. Hay que evitar su canalización, educar en la responsabilidad de sus opciones. Responsabilidad es la palabra clave, pero algunos la han borrado de si diccionario hace tiempo y así nos va en la educación, en el civismo y en el consumo de drogas. Exigimos a los padres ¡Qué también están que no vea!, compromiso y responsabilidad, y ahora no puedo creerlo, tanto como los sanitarios. Están sorprendidos y no entienden por qué les exigimos  responsabilidad en unos momentos y les desautorizamos en otros. ¿Bajo qué criterio? ¿Cómo se atreve, me decía un padre, yo respondo de mis hijos! Les hacemos firmar una autorización cuando la escuela se los lleva de viaje o los lleva de excursión, incluso a los 16 años y, sin embargo, ahora van a poder comprar sin receta una píldora de las características de la que estamos hablando sin límite de edad, sin su conocimiento y sin ni siquiera la protección de un médico responsable que vele por su salud.

Hemos puesto en marcha leyes para evitar que los menores consuman bebidas alcohólicas, no les permitimos comprar tabaco porque es perjudicial para su salud y les incitamos a tener relaciones sexuales sin ningún tipo de protección. Es evidente que hay que evitar los embarazos en adolescentes ¡Evidentemente! Pero no de esta forma. Solo su concienciación sobre lo que significa tener relaciones sexuales de riesgo podrá evitarlo, ya que no hay nada más traumático para una mujer, y le aseguro que sé de qué hablo, que una interrupción de embarazo, un aborto. En cualquier caso, no es este el tema de hoy; podríamos hablar de ello más adelante.

Señora ministra, la sanidad es una cosa muy seria; la salud pertenece a todos y no se puede utilizar como propaganda electoral ni para conseguir titulares de periódicos, y menos aún cuando estamos hablando de la salud de adolescentes, porque están indefensos ante el bombardeo de los medios de comunicación, ante las modas, ante la misma sociedad. Señora ministra, la interpelo porque, además de ser una grave irresponsabilidad, yo diría que es un delito. ¿Qué razonamiento le llevó a hacer las declaraciones que hizo con la ministra de Igualdad? ¿Conocían los resultados de la experiencia que ustedes han llevado a cabo en Cataluña? Si los conocían, ¿los tuvieron en cuenta? ¿Tuvieron en cuenta la experiencia de nuestra comunidad? ¿Cómo conseguirá mantener la propuesta para que los farmacéuticos puedan dispensarla sin cumplir la ley? Si se quiere facilitar la adquisición, ¿no será  lógico que primero incluyan el catálogo de prestaciones de la Seguridad Social, ya que el precio es de 19 €, que a partir de ahora tendrán que pagar incluso en comunidades en las que era gratuita? ¿Ha tenido en cuenta el precio que puede suponer para la salud pública, para jóvenes y adolescentes, hombres y mujeres?.

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13.1.6 Consecuencias sociales de su uso. Efecto sobre embarazos y abortos.

1. ¿Está justificada medica y socialmente la utilización de la pildora del día siguiente?

El embarazo de adolescentes es un importante problema social, no sólo en los países en vías de desarrollo, sino también en todos los países desarrollados, y por supuesto en el nuestro. Muchos de estos embarazos terminan en aborto, y cuando el embarazo continúa, éste suele acompañarse con complicaciones físicas, psíquicas y sociales, para ambos, la madre y el hijo (The Social Exclusión Unit. Teenage Pregnancy. Report No Cmnd 4342. London: Stationey Office. 1999). Para paliar este elevado porcentaje de embarazos no deseados de adolescentes, nuestras autoridades sanitarias propugnan la utilización de la pildora del día siguiente, la denominada contracepción de emergencia. Sin embargo, no está demostrado que con la utilización de esta pildora vayan a disminuir los embarazos no deseados, ni tampoco el aborto, entre las adolescentes En relación con ello un interesante trabajo realizado en Inglaterra (BMJ 321; 488, 2000), confirma que la utilización de la pildora del día siguiente no reduce los embarazos de adolescentes, ni tampoco el numero de abortos incluso favorece el aumento de los mismos. En efecto, en dicho trabajo se relacionan la contracepción de emergencia los embarazos de adolescentes y el porcentaje de éstos que terminan en aborto.  Para llevarlo a cabo, se estudian 240 casos de embarazos de adolescentes y se comparan con 719 controles de similares característica.  El primer dato que destaca es que las adolescentes embarazadas habían utilizado previamente a su embarazo con mayor asiduidad los métodos anticonceptivos, tanto la pildora, como los preservativos, que las adolescentes no embarazadas. “Después de un análisis multivariante realizado en el año anterior al embarazo, la única asociación encontrada estaba relacionada con la consulta previa sobre contracepción” Cuantitativamente, las adolescentes que asiduamente habían utilizado la consulta contraceptiva previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3, 32 veces mayor que las que no lo habían hecho y las que previamente habían utilizado la pildora anticonceptiva, 2,96 veces mayor. Las que habían utilizado preservativos en sus relaciones sexuales 2, 70 veces mayor. También las que ya habían utilizado previamente la contracepción de emergencia manifestaban un riesgo de embarazo 1,35 superior a las que no la habían utilizado. Cuando se analizan los embarazos de adolescentes que terminan en aborto, se encuentra que los embarazos que habían recurrido al aborto habían significativamente utilizado en mayor medida la contracepción de emergencia o usado preservativos, en cualquier momento antes del embarazo, que los controles”.  En efecto, las que habían utilizado la píldora del día siguiente tenían un riesgo 3,21 veces mayor de que su embarazo terminara en aborto y éste riesgo era de 4,53 veces mayor para las que habitualmente utilizaban preservativos. Cuando se valoró el influjo de la utilización de la contracepción de emergencia o la utilización de preservativos sobre los porcentajes de aborto en las 240 adolescentes embarazadas estudiadas, se encontró que “los casos en los que el embarazo terminó en aborto, las adolescentes habían significativamente utilizado más la contracepción de emergencia o los preservativos, durante el año previo al embarazo”. En efecto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente al embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminase en aborto que las que no lo habían hecho. Para las que la habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo el riesgo de aborto fue 3,01 veces mayor. Como concluye el trabajo, “la utilización habitual de la contracepción de emergencia se asocia con un incremento en el número de abortos. Ya que, las adolescentes embarazadas que abortaron, habían utilizado previamente a su embarazo más habitualmente la contracepción de emergencia, que aquellas otras que después de quedarse embarazadas habían llevado hasta el final su embarazo”. Como también se comenta en el trabajo”un mayor conocimiento y la posibilidad de acceso a la contracepción de emergencia, se propugna como medio para reducir el número de abortos de adolescentes. Sin embargo, como se comprueba en este trabajo, las adolescentes que utilizaron la contracepción de emergencia tenían un mayor riesgo de un embarazo no planeado, posiblemente como consecuencia de asumir mayores riesgos en sus relaciones sexuales”.

También llama la atención l trabajo que se comenta “sobre la provisión de contracepción de emergencia por organismos que no están preparados para realizar después un seguimiento sobre estas prácticas”. Todos los anteriores datos aportan razonables dudas sobre la pretendida eficacia de la pildora del día siguiente para evitar embarazos no deseados de adolescentes y que éstos terminen después en aborto, lo que debería introducir un elemento de reflexión a las autoridades sanitarias de nuestro país que propugnan tales prácticas.

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13.1.7 Valoración ética de su uso. Objeción de conciencia.

1. El farmacéutico como titular del derecho de objeción de conciencia.

El problema de la objeción de conciencia sanitaria por parte de los profesionales farmacéuticos no ha sido estudiado en España desde una perspectiva estrictamente jurídica. Los estudios realizados sobre la objeción se limitan a reconocer este derecho a los profesionales del ámbito médico-quirúrgico, sin abordar de modo expreso al farmacéutico que presta sus servicios en un laboratorio o en una oficina de farmacia. Por otra parte, el tratamiento jurídico de la objeción de conciencia sanitaria se ha centrado exclusivamente en la práctica del aborto, algo que hasta la efectiva aparición y comercialización de la píldora del dia después y la consideración de sus posibles efectos abortivos, se presentaba como una realidad bastante ajena a la actividad del farmacéutico.

Tanto el “Código Deontológico Médico”, en su art 27, como el “Código Deontológico de la Enfermería” en su art 22. recogen el derecho a la objeción de conciencia de sus profesionales, con el consiguiente compromiso de las respectivas organizaciones colegiales de respaldar las objeciones de sus colegiados, respaldo que se ha concretado de manera visible en el apoyo recibido en los procesos judiciales que se han llevado a cabo por esta causa. El documento más reciente de estas características aprobado hasta el momento en España con una buena dosis de polémica, ha sido el “Código Deontológico del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona”. También en el se hace referencia a este derecho en su articulo 54 “El metge té el dret a negar-se a aconsellar alguns dels mètodes de regulació de la reproducció i asistencia a aquesta, a practicar l’esterilització o a interrompre un embarás, però mai podrà ni que sigui al.legant raons de conciencia defugir l’objetiva i completa informació sobre la posibilitad de fer-ho, respectan la llibertad de les persones de cercar el consell d’altres metges. Ha de tenir sempre en compte que el personal que amb ell col.labora té els mateixos deures y drets que ell”.

Frente a la vigencia e importancia de esos códigos deontológicos en el ámbito de la medicina y la enfermería, se echaba en falta un documento análogo en el ámbito farmacéutico. Finalmente, después de diversos proyectos y modificaciones, el 14 de diciembre de 2000, la Asamblea de Colegios aprobó el “Código de Ética y Deontología de la Profesión Farmacéutica”. En el art 28, se alude expresamente al derecho de objeción “La responsabilidad y libertad personal del farmacéutico le faculta para ejercer su derecho a la objeción de conciencia respetando la libertad y el derecho a la vida y a la salud del paciente”. Junto a esto, el art 33 del Código compromete a la Organización Colegial en el asesoramiento y la defensa de quienes hayan decidido declararse objetores: “El farmacéutico podrá comunicar al Colegio de Farmacéuticos su condición de objetor de conciencia a los efectos que considere procedentes. El Colegio le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria”.

No podemos extendernos aquí en analizar la redacción utilizada por este art 28, pero en todo caso, de el y de su conjunción con el art 33, se deducen con claridad dos cosas: a) la Corporación Farmacéutica reconoce al farmacéutico como titular del derecho de objeción de conciencia y le respalda en su libre decisión de ejercitarlo; b) su ejercicio debe ser compatible con la libertad, la vida y la salud del paciente. La existencia de este texto viene a consagrar institucionalmente algo que con anterioridad solo podía presumirse, que el ejercicio de la profesión farmacéutica está regido por los principios de libertad y responsabilidad. Ahora bien, no debemos olvidar que. al igual que en los ámbitos de la medicina y la enfermería, se trata de un simple código ético que no puede garantizar al farmacéutico la cobertura jurídica del efectivo ejercicio del derecho de objeción, algo que sólo podría garantizar una legislación especifica. Sería deseable que el futuro Estatuto de la Profesión Farmacéutica, pendiente de aprobación por el Ministerio de Sanidad, recogiera este importante aspecto. De momento, donde la existencia del Código Deontológico reviste una mayor virtualidad es en el compromiso de asesoramiento y ayuda al objetor en caso de que su actuación le involucrara en un proceso judicial. Precisamente por eso, debemos dilucidar a continuación si el recurso efectivo a la objeción de conciencia en el suministro de la píldora del dia después puede considerarse amparado por nuestro ordenamiento jurídico.

El farmacéutico -en especial si presta sus servicios en una oficina de farmacia-, se encuentra sometido a normas que le obligan taxativamente a dispensar estos productos. La Ley del Medicamento (Ley 25/1990, de 20 de diciembre), es la que se ocupa de recoger la obligación de suministro y dispensación de medicamentos, en virtud de que “la regulación jurídica de los medicamentos no puede entenderse sin la correlativa regulación de aquellas personas físicas o jurídicas que intervienen en una parte importante del proceso, en virtud del cual los medicamentos reducen su eficacia” (Exposición de Motivos). Como expresión de este presupuesto, el art. 3 1 prescribe lo siguiente: “los laboratorios, importadores, mayoristas, oficina de farmacia de hospitales, centros de salud y demás estructuras de atención a la salud están obligados a suministrar o a dispensar los medicamentos que se les soliciten en las condiciones legal o reglamentariamente establecidas”.

Esta obligación de suministro y dispensación cuenta lógicamente con un reflejo en el capitulo dedicado a infracciones y sanciones. El comportamiento del que se niega al suministro de un fármaco está tipificado entre las infracciones graves, previstas en el art 108.2 b15 de la ley, que entiende como tales “la negativa a dispensar medicamentos sin causa justificada”. El apartado bl7 del propio art 108.2, considera también grave “cualquier otro acto u omisión encaminado a coartar la libertad del usuario en la elección de la oficina de farmacia”. Por último, si la conducta del farmacéutico fuera reiterada, su acción podría llegar a considerarse falta muy grave, de acuerdo con la previsión del art 102 2. c5 “la reincidencia en la comisión de fallas graves en los últimos cinco años”.

Ante este panorama sancionador, cabe preguntarse: ¿el profesional farmacéutico puede legítimamente negarse a dispensar la píldora del dia después, alegando motivos de conciencia, a la vista de su efecto abortos en algunos casos? ¿Cabe considerarle como titular del derecho fundamental de objeción de conciencia al aborto, no siendo un facultativo, no prestando sus servicios en un centro sanitario sino en una oficina de farmacia y no siendo clínica su intervención?

En primer lugar, parece claro que el derecho de objeción de conciencia sanitaria abarca a toda persona que, dentro del ámbito sanitario, por sus funciones, deba realizar una intervención directa o indirecta, en el proceso abortivo que choque con sus imperativos de conciencia. Y ello, porque las posibles limitaciones al ejercicio del derecho no provienen de la condición de personal sanitario o colaborador, ni del tipo de vinculo laboral que ostente con las institucionales sanitarias, sino del tipo de actividad que se desempeña y del tipo de intervención que se requiere de él en el proceso abortivo. Así por ejemplo, no podría ampararse en el derecho a la objeción de conciencia el celador encargado de transportar a una paciente al quirófano en el que se le practicara el aborto. En cambio, si podría hacerlo la enfermera cuya intervención fuera requerida para auxiliar en un aborto.

La clave reside, pues en dilucidar el contenido esencial del derecho de objeción de conciencia sanitaria, es decir, que tipo de actividades comprende su esfera de protección los dos pronunciamientos jurisdiccionales más significativos habidos hasta el momento han expresado lo siguiente acerca de los objetores sanitarios:
“No pueden ser obligados a la realización de actos médicos, cualesquiera que sea su naturaleza, que directa o indirectamente estén encaminados a la producción del aborto, tanto cuando éste vaya a realizarse, como cuando se esté realizando la interrupción del embarazo, debiendo por el contrario prestar la asistencia para la que sean requeridos a las pacientes que se encuentren internadas con aquél objeto, en todas las otras incidencias o estados patológicos que se produzcan aunque tenga su origen en las prácticas abortivas realizadas” (Sentencia de la A.T. de Oviedo, de 29 de junio de 1988).
“El efecto específico que produce la objeción de conciencia reside en exonerar al sujeto de realizar un determinado acto o conducta que, de otra suerte, tendría la obligación de efectuar. La satisfacción del derecho fundamental, por lo tanto, comporta que no cabe exigir del profesional sanitario que por razones de conciencia objeta al aborto, que en el proceso de interrupción del embarazo tenga la intervención que le corresponde a su esfera de competencias propia; intervención que, por hipótesis,  se endereza casualmente a dirigir, sea con actos de eficacia directa, sea de colaboración finalista, según el cometido asignado a cada cual, el resultado que la consecuencia del objetor rechaza, cual es la expulsión del feto sin vida”  (Sentencia del TSJ de Baleares de 13 de febrero de 1998).

En definitiva, con relación al derecho de objeción de conciencia por parte de los farmacéuticos ante el suministro de la píldora del dia después, realizando una aplicación analógica de los criterios Jurisprudenciales arriba mencionados, podríamos establecer los siguientes postulados:

a. la dispensación de la píldora del dia después constituye una “acción medica” (debe ser expresamente decretada por un facultativo para ser legal), cuya peculiaridad comporta, en un significativo porcentaje de casos, que se está realizando una intervención directa en un proceso de interrupción del embarazo.

b. el profesional farmacéutico es indudablemente un “profesional sanitario”.

c. La ley del Medicamento le obliga, en principio, a dispensar  la píldora del dia después, como de cualquier otro medicamento, pues esto constituye para el profesional farmacéutico el “ejercicio de su cometido” y un acto que entra dentro de su “esfera de competencia propia”.

d. Cuando el legislador ha establecido la obligación de dispensar, lo ha hecho, sin duda, intentando evitar que un farmacéutico se niegue a suministrar un determinado medicamento de modo arbitrario, pero eso no significa que pueda obligar al farmacéutico a dispensar los preparados prescindiendo por completo de su criterio profesional. En efecto, al farmacéutico se le exige ser un profesional sanitario cualificado y la oficina de farmacia no es un simple comercio. De ahí que la ley del medicamento, considere infracción grave la negativa a dispensar medicamentos “sin causa justificada”.  Lo contrario, supondría la absurda posibilidad de privar al farmacéutico de desempeñar su profesión con responsabilidad e impediría su participación activa en el cuidado promoción de la salud de los ciudadanos, a lo que les obliga su condición de profesionales sanitarios. En todo caso, bajo la expresión “causa justificada” hay que incluir tanto consideraciones profesionales como los imperativos éticos.

e. El acto de dispensación de la píldora del dia después se “endereza causalmente”, como “colaboración finalística”, a evitar una gestación: bien impidiendo la concepción, si aun no se ha producido, bien impidiendo la implantación cuando ya ha habido fecundación Aunque su finalidad no es el aborto, éste se contempla como uno de los posibles efectos para eliminar las consecuencias no deseadas de una relación sexual en la que no hubo anticoncepción previa eficaz.

f. Parece claro que, en tales circunstancias, el profesional farmacéutico es titular de un derecho fundamental a la objeción de conciencia sanitaria que incluye plenamente la negativa a la dispensación de la píldora del dia después. El rango constitucional de este derecho debe prevalecer sobre la obligación legal de suministro o dispensación establecida por la ley del medicamento.

g. La eficacia directa de la Constitución en lo tocante a derechos fundamentales permite que esa objeción pueda alegarse sin necesidad de regulación específica y en el momento en que su intervención sea requerida, además de impedir que pueda ser perjudicado en ningún ámbito por el mero hecho de ejercitarla.

h. Análogo planteamiento cabe aplicar al empleado de la oficina de farmacia que debe dispensar el fármaco.

Otros mecanismos de resistencia a la dispensación de la píldora del dia después.

Junto a la objeción de conciencia, existen otras formas de justificar la resistencia al cumplimiento de esos deberes sin alegar motivos de conciencia. En concreto, se reconoce habitualmente tanto la objeción de ciencia como la objeción de legalidad. Veamos que aplicación tendría cada una de ellas en el caso que estamos analizando la negación de un farmacéutico a dispensar la píldora del dia después.

La objeción de ciencia consiste en la posibilidad que asiste al farmacéutico, como miembro de pleno derecho del sistema publico de sanidad, para cuestionar la conveniencia de determinados tratamientos, basándose en su competencia y cualificación técnica y en su autonomía científica para la prescripción de ciertos fármacos, cuando considera que pueden ser perjudiciales para la salud de un sujeto. Este tipo de objeción, sin embargo, parece difícil que pudiera ser invocada por el farmacéutico a la hora de dispensar la píldora del dia después ya que dicho acto esta condicionado a la presentación de una receta médica. En ese caso, debe presuponerse que el médico ya ha ponderado los posibles daños derivados de la ingestión de la píldora del dia después y su proporcionalidad para lograr el fin que se persigue. Ante una eventual divergencia de criterios científicos entre el médico y el farmacéutico, parece claro que debe prevalecer la opinión del primero que es el facultativo especialista.

La resistencia al cumplimiento de un deber jurídico puede proceder también de la convicción razonada por parte del sujeto de que la obligación que se le impone es contraria a la legalidad vigente. En el caso de la dispensación de la píldora del dia después hay motivos suficientes para dudar de que su posible efecto abortivo este dentro de la legalidad vigente. En principio, fuera de las tres indicaciones despenalizadoras del aborto recogidas en el Código Penal (arl 417 bis CP-73), la vida humana embrionaria es objeto de la protección constitucional. Por ello, resultaría legítimo que el profesional farmacéutico mantuviera una prudente reserva hacia el suministro de la píldora del dia después, en tanto en cuanto no quedara perfectamente aquilatada su constitucionalidad ya que en principio hay que estar de parte de la punibilidad del aborto en la generalidad de los casos, y colaborar con la exigencia de protección de la vida del nasciturus constitucionalmente establecida.

Consideraciones finales.

Es indudable que la medida del Gobierno de autorizar la comercialización de la píldora del día después tiene como principal objetivo atajar el gravísimo problema de los embarazos de adolescentes que, en la mayor parte de los casos, acaban en trágicos abortos o en problemáticas maternidades que no auguran nada bueno ni para la madre ni para el hijo. La importancia del problema y la presunta eficacia del fármaco para evitar gestaciones no deseadas, ha motivado una valoración positiva generalizada por parte de casi todos los grupos parlamentarios Por nuestra parte, y en relación al problema que venimos tratando estimamos imprescindible subrayar dos aspectos: a) la píldora del día después provoca en ocasiones la eliminación de un embrión humano antes de su implantación en el útero; b) la protección constitucional de la vida humana, en una fase de la gestación, queda de este modo cercenada sin la debida justificación legal. Lo primero legitima la objeción de conciencia de los farmacéuticos a la dispensación de la píldora del día después, lo segundo, justifica su recurso a la objeción de legalidad.

Las posiciones contrarias al reconocimiento de esta objeción de conciencia se apoyan principalmente en dos ideas que los farmacéuticos no provocan un aborto al dispensar la píldora del día después y, por ello no pueden invocar esa razón para resistirse a su dispensación, y que los farmacéuticos están para proporcionar un servicio publico y no pueden dejar de hacerlo por motivos de conciencia ya que nadie les obliga a ejercer de tales.  La primera negaría la existencia de una razón para acogerse a la objeción de conciencia, la segunda negaría la posibilidad de invocar la objeción de conciencia a quien libremente ha elegido una profesión. Los argumentos, sin embargo, no resultan determinantes.

Por un lado, pensar que el farmacéutico ejerce un mero papel de distribuidor de medicamentos semejante al del conductor que transporta la píldora del dia después hasta las farmacias, supone desvirtuar por completo el acto profesional de la dispensación farmacéutica. En efecto, cuando un farmacéutico pone en manos de un cliente un fármaco asume la responsabilidad de proporcionarle un medio que contribuya a su salud. Si, como sucede con la píldora del dia después, lo que el farmacéutico pone en sus manos es una sustancia que, en algunos casos, actúa como abortos, él asume la responsabilidad de ese resultado Y, por ello, es razonable que quienes son contrarios a la eliminación de vidas humanas invoquen razones de conciencia para resistirse a la dispensación de ese fármaco.

Por otro lado, es cierto que la profesión farmacéutica es libre y quien la elige debe cumplir con las exigencias que de ella se derivan. Pero lo propio de esa profesión es la dispensación de sustancias dirigidas a la curación, lo que de ninguna manera puede afirmarse de una sustancia que, eventualmente, produce la eliminación de embriones humanos todavía no implantados.

Por ultimo, y más allá de la confrontación entre posiciones difícilmente reconciliables, creemos que lo conveniente es buscar un espacio común que permita el entendimiento reciproco y la consecución de acuerdos. En este caso, consideramos que el espacio común se encuentra en la Constitución, en particular, en los presupuestos sobre los que se sustenta el Estado social de Derecho, por un lado, y en el reconocimiento del derecho de objeción de conciencia, por otro. De acuerdo con aquellos presupuestos, el Estado ha decidido poner la  píldora del dia después a disposición de quienes puedan necesitarla en un caso de emergencia y para ello quiere garantizar que, efectivamente, nadie que la desee se vea impedido de conseguirla. Pero al mismo tiempo, ese Estado debe reconocer el derecho de objeción de conciencia por parte de quienes se oponen a dispensar sustancias que incluyen efectos antiimplantatorios en su mecanismo de actuación. En principio, no tienen por que producirse situaciones en las que o bien un farmacéutico que no quiere, se vea obligado a dispensar la píldora del dia después, o bien que la mujer que la solicita se quede sin ella y se vea obligada a sufrir las consecuencias de no haber podido acceder a ella dentro de las 72 horas siguientes a la relación sexual. Para asegurar que esas situaciones no se produzcan en los días festivos, que podrían ser quizá los más problemáticos, sería muy deseable la cooperación entre la Administración y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, de modo que estos últimos facilitaran la objeción de conciencia efectiva a los colegiados que la invocaran, asegurando por otro lado que la píldora del dia después pudiera ser distribuida en un número suficientemente amplio de farmacias. (Pedro A Talavera y Vicente Bellver. Facultad de Derecho. Valencia).

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2. La píldora del día de después.

Primero el Ayuntamiento de Madrid, y casi inmediatamente después el Gobierno central, han hecho publica su intención de distribuir gratuitamente la píldora del día de después, cosa que ya está haciendo la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma andaluza. Esto significa, sin suavizarlo, que tanto el Gobierno central, como el municipal madrileño, van a poner a disposición de las mujeres, especialmente de las más jóvenes, un fármaco para prevenir embarazos no deseados, que en gran parte de los casos actúa por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo. Llana y simplemente van a promover el aborto. Me abstengo de realizar ningún comentario adicional a tal decisión, que creo se califica por sí misma; pero si estimo conveniente  tratar de fundamentar el por qué del rechazo al uso indiscriminado y gratuito de esta píldora, que muchos propugnamos.

Al realizar esta valoración hay ineludiblemente que considerar tres aspectos: si su mecanismo de acción es abortivo, aspecto fundamental para poder llevar a cabo una valoración moral sobre su uso; si con su utilización se conseguirá disminuir el número de embarazos de adolescentes; y si se reducirán los abortos, en este mismo colectivo de mujeres. Adicionalmente, también habría que tener en cuenta si esta decisión gubernamental conculca o no los derechos de los padres sobre la educación, en este caso la sexual, de sus hijos, y si puede favorecer la difusión de enfermedades de transmisión sexual.

Con respecto al primer punto, sobre su mecanismo de acción, no cabe ninguna duda que en un número no bien determinado de veces, pero sin duda importante, la píldora del día siguiente impide el embarazo por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo. La bibliografía al respecto es abundante. Como botón de muestra, solo voy a comentar dos de los últimos trabajos sobre esta materia. En una amplia revisión (Annals of Pharmacolotherapy 36; 465, 2002), en la que se recogen la gran mayoría de los trabajos realizados sobre contracepción de emergencia entre 1966 y 2001, en relación con el mecanismo de acción de estos fármacos, se afirma que, “aunque algunas veces detienen la ovulación, también actúan reduciendo la probabilidad de implantación, debido a su efecto adverso sobre el endometrio. La evidencia de un efecto postfertilización (cuando ya el óvulo ha sido fecundado), es moderadamente fuerte, tanto si la contracepción de emergencia se ha usado en el periodo preovulatorio, ovulatorio o postovulatorio”. Es decir, según se constata en  esta revisión, la píldora del día de después actúa, en gran parte de los casos, después de que el óvulo ha sido fecundado, impidiendo que ese embrión de pocos días pueda implantarse en el útero de su madre, con independencia del momento del ciclo sexual de la mujer que la usa. Así mismo, en una reciente revisión, publicada en la revista Americana de Obstetricia y Ginecología (Am J Obstet Gynecol, 190; 530, 2004), publicación que precisamente no se caracteriza por oponerse al uso de la contracepción de emergencia, se refiere que “la evidencia estadística de la efectividad de la contracepción de emergencia sugiere que tiene que haber otro mecanismo de acción distinto de la  prevención o retraso de la ovulación”. Es decir, parece científicamente comprobado que en una parte importante de los casos, la píldora del día de después actúa por un mecanismo abortivo.

El segundo aspecto a considerar es si con el uso de esta píldora se ha conseguido o no reducir el número de embarazos de adolescentes. Sin duda, los datos contrarios a esta tesis son abundantes. En una exhaustiva revisión encaminada a valorar en que medida la contracepción de emergencia contribuye a disminuir el número de embarazos no deseados (Br Med J 321; 488, 2000), se concluye que el uso de cualquier medida de contracepción de emergencia incruenta, no solo no disminuye el índice de abortos, sino que incluso lo aumenta más de 3 veces. En otra magnifica revisión realizada para evaluar las distintas medidas aplicables para evitar el embarazo de adolescentes (Br Med J, 324; 1426, 2002), que incluye 26 de los más importantes estudios sobre esta materia, se constata que los métodos anticonceptivos, entre ellos la contracepción de urgencia, no consiguen reducir el índice de embarazos entre adolescentes. Finalmente, en un reciente trabajo publicado en Human Reproduction (19; 553, 2004),  una de las más prestigiosas revistas en esta área de la medicina, se concluye que desde enero de 2001, fecha a partir de la cual la píldora del día de después se ha podido adquirir en Inglaterra sin receta médica, incluso por adolescentes de 16 años, su eficacia en cuanto a reducir el número de embarazos no deseados ha sido mínima, pues solamente se han conseguido evitar 5 embarazos por casa 10.000 usuarias y año. Es decir no existen datos médicos objetivos que, avalen que con el uso de la contracepción de emergencia se haya reducido el número de embarazos entre sus usuarias, especialmente entre las más jóvenes.

Tampoco parece cierto, como pretenden sus mentores, entre ellos los responsables de sanidad del Ayuntamiento de Madrid y del Gobierno central, que con la utilización de la píldora del día siguiente se haya conseguido disminuir el número de abortos, ya que según datos estadísticos publicados en marzo de 2003 por el Ministerio de Sanidad, correspondientes al año 2001, año en que se empezó a distribuir en nuestro país la píldora del día de después, en España se practicaron en 2001, 69.587 abortos, y en 2002, año en el que según la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad Española de Contracepción se superaron las 350.000 recetas de la píldora del día de después expedidas, el número de abortos fue de 77.125, un 10 % más aproximadamente que en 2001. Otro dato, entre las mujeres jóvenes, principales usuarias de la píldora del día de después, la tasa de abortos por mil mujeres fue de 7,49 en el año 2000 y de 8,29 en el 2001, así mismo, un 10 % más. Es decir, no parece que el objetivo de reducir el número de abortos se haya logrado, sino todo lo contrario, éstos han aumentado, o por lo menos prácticamente no han disminuido, durante el periodo de tiempo en el que el uso de la píldora del día de después ha sido mayor. Ello, sin  duda, porque, al promover el uso de está píldora, se esta favoreciendo la promiscuidad sexual, al transmitir a los jóvenes un mensaje de “sexo seguro”, que en realidad no existe. Por ello,  aunque las posibilidades de embarazo por contacto sexual se reduzcan si se utiliza esta píldora, al incrementarse de forma importante dichos contactos, globalmente se  incrementa el número de embarazos no deseados y consecuentemente el número de abortos.

Con respecto a las enfermedades de transmisión sexual ocurre algo similar. Tanto en España, como en los países de nuestro entorno, en los últimos años, en los que se ha promovido e iniciado el uso de la píldora del día de después, así como el uso de preservativo, este último específicamente dirigido a evitar este tipo de contagios, la prevalencia de enfermedades de transmisión sexual, no solo no ha disminuido, sino que ha aumentado significativamente.  Los datos en la literatura sobre esto son muy abundantes, por lo que no es posible recogerlos aquí. Solo una muestra. En un trabajo reciente (Br Med J 322; 1135, 2001) se constata que en Inglaterra, en los últimos cinco años la infección por clamidia ha aumentado un 70 %; un 55 % la gonorrea y un 54 % la sífilis. En otro, que recoge datos del mismo país (Br Med J 322; 1160, 2001), se refiere que entre 1996 y 1999, se incrementó un 61 % la infección por clamidia, y entre 1993 y 1999, el papiloma vírico humano  aumentó un 28 %. En general, entre 1990 y 1999, el conjunto de enfermedades de transmisión sexual (que incluyen herpes genital, gonorrea y clamidia) aumento un  49 %.  En un trabajo más reciente, también referente a Inglaterra (Br Med J, 327; 62, 2003), se concluye que, en los últimos seis años, periodo de tiempo de máximo uso de la píldora del día de después, y también de las campañas para promover el uso del preservativo, la gonorrea ha aumentado un 86 %, las infecciones por clamidia un 108 % y la sífilis un 500 %. Es decir tampoco parece que el uso de la contracepción de emergencia haya contribuido a disminuir el contagio  de enfermedades de transmisión sexual.

Finalmente, un aspecto menos comentado,  pero por ello no menos importante, es que si se llega a dispensar gratuitamente la píldora del día de después, se conculcará gravemente el derecho de los padres a tutelar la educación sexual de sus hijos, algo sobre lo que no puedo entrar ahora, pero que sin duda es un grave problema social.

Por todo lo anterior, si con el uso de la píldora del día de después no parece que hayan disminuido los embarazos de adolescentes, ni el número de abortos, a la vez que han aumentado las enfermedades de transmisión sexual, cabrá preguntarse sobre la eficacia de las campañas que promueven su uso. Habría que preguntar, tanto al Ayuntamiento de Madrid, como al Gobierno central, si son conocedores de estos datos y de otros muchos similares a éstos, y consecuentemente si creen razonable promover una medida que ya de antemano no ha demostrado su eficacia para conseguir reducir los embarazos de adolescentes y los abortos. Pero sobre todo habría que preguntar a ambos organismos de la administración publica, si son conscientes que con la medida que propugnan están promoviendo directamente el aborto (ABC, Alfa y Omega, 20-V-2004).

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3. Eres el amor de mi vida

De nuevo el Gobierno, y también quien no es el gobierno, lanzan una campaña, que atenta directamente contra los principios más elementales de la ética de la sexualidad humana. En esta ocasión  propiciando la distribución gratuita de la píldora del día de después.

No voy a hablar de ella, no es el momento, únicamente quiero recordar, dejar bien sentado, que su mecanismo de acción es, en la mayoría de los casos, antiimplantatorio, y por tanto abortivo. Se diga lo que se diga, quien lo diga, como lo diga  y en el medio en que lo diga, si se termina con una vida humana, si se termina con un embrión que ya ha iniciado su andadura vital, si se impide que se implante en el útero de su madre, se está cometiendo algo que se puede o no denominar aborto, no  importa, pero lo indudable es que se esta eliminando un ser humano inocente, terminando con su vida, y esto es lo que importa para juzgar éticamente el hecho. Y esto es lo que en la gran mayoría de las veces ocurre cuando se administra la píldora del día de después, y esto es lo que el Gobierno, y quienes no son el gobierno, deberían hacer saber a los jóvenes a los que quieren suministrar gratuitamente dicha píldora.

Pero no es recordar esto el motivo de este artículo. Su objetivo es reflexionar sobre los programas de educación sexual que el Gobierno, y quien no es el gobierno, están realizando o van a realizar con motivo de su campaña para promocionar el uso gratuito de la píldora del día siguiente. Según se puede comprobar a través de los medios de comunicación social, estas campañas van dirigidas únicamente a instruir sobre la anatomía y fisiología de los órganos sexuales, a detallar que medios existen para impedir un embarazo y  como usarlos,  a promocionar el placer del adolescente, como un objetivo fundamental de su vida. Pero de educación en el amor, que yo sepa, nada, nada de nada.

Sin duda, comentar algunas de las anteriores cosas puede ser conveniente, pero siempre cuando vayan orientadas a ayudar a nuestros jóvenes a conocer y valorar, sobre todo valorar, la sexualidad como una parte fundamental del amor humano. No como algo que se usa y se tira.

Para ello, sin duda, habría que empezar por  hablar a los jóvenes usuarios de la píldora del día de después, muchos de los cuales aún no han empezado su vida en pareja, del valor que tiene la fidelidad, incluso la fidelidad a esa persona aún desconocida  que va a ser su compañera/o a lo largo de su vida. Puedo  serte fiel antes de conocerte, y eso me ayudará a serte fiel cuando te conozca. Para educar en la fidelidad, valor que nadie creo que se atreva a poner en duda, hay que empezar por educar a ser fieles ya antes del matrimonio. Habría que transmitir a los jóvenes la grandeza de poder afirmar, puedo decirte que soy tuyo/a, porque no he sido de nadie más. Me he conservado todo/a para ti. Te amo tanto, que mi mayor gozo es darte un cuerpo que no he compartido con nadie. Habría que decirles lo que significa esperar hasta el matrimonio para unir de forma definitiva sus cuerpos y sus almas. La grandeza de esa espera, y las inigualables sensaciones que una pareja que así actúa tiene cuando  pronuncia su si ante el altar. ¡Que pena que los jóvenes usuarios de la píldora del día después no disfruten de la temblorosa entrega por la que dos personas enamoradas unen sus cuerpos para no separarse más!.

Hay que mostrar a nuestros jóvenes el valor del amor adolescente, pero también habría que enseñarles el valor del amor adulto. Habría que decirles que se puede marchitar el cuerpo, pero que no se marchita el alma. Habría que hacerles ver, que, las lentillas no son capaces de disminuir la luz de una mirada enamorada. Habría que contarles ahora, que para disfrutar durante toda su vida de un amor que no se agoste, hay que prepararse desde la adolescencia y la juventud, y eso no tiene nada que ver con las relaciones sexuales que se están proponiendo, ni con el uso de una píldora que lo único que persigue es una genitalidad sin sobresaltos.

Ciertamente muchas veces se reduce el  amor a las sensaciones que de él se tiene en la juventud. Pero yo he de decir,  que después de haberlas vivido, no se que es más hermosa si la primavera o el otoño. Sin duda, las dos estaciones de la vida tienen algo inimaginablemente bello si se sabe admirar. Pero para poder hacerlo hay que prepararse y esto empieza con la educación del amor desde la adolescencia, desde la juventud.

Me gustaría decirles a los jóvenes lo que significa poder decir a tu pareja, tras una prolongada convivencia, muchas veces construida sobre un amor no exento de dificultades, eres el amor de mi vida, lo has sido siempre, lo eras antes de conocerte y espero que lo seguirás siendo hasta que la muerte nos separe, y ni aún después, pues creo que nuestro amor nació eterno y durará eternamente (Las Provincias, 19-X-2004).

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